СПОСОБ ПРЕМЕДИКАЦИИ Российский патент 1999 года по МПК A61B5/04 A61K38/08 A61K31/485 A61K31/41 A61K31/13 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в анестезиологии.

Актуальность. Проблема премедикации (П), несмотря на более чем столетнюю историю, остается наименее разработанной (Бунятян А.А. и соавт. Анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина, 1984). Многочисленные распространенные схемы и комбинации препаратов не приносят желаемых результатов. Эффективные в одних случаях, в других они оказываются бесполезными (Назаров И.П. и соавт. Применение антистрессорной полипремедикации у хирургических больных. - Метод. рекомендации. - Красноярск, 1988).

Выбор схемы П и технологии ее выполнения в зависимости от исходного функционального состояния больного не изучен. В настоящее время для определения функционального состояния организма в физиологии и медицине получил распространение метод регистрации сверхмедленных физиологических процессов и, в частности, омега-потенциала (Илюхина В.А. и соавт. Сверхмедленные физиологические процессы и межсистемные взаимодействия в организме: Теоретические и прикладные аспекты. - Л., 1986; Заболотских И.Б. Физиологические основы различий функциональных состояний у здоровых и больных лиц с разной толерантностью к гиперкапнии и гипоксии. - Автореф. докт. дисс. - СПб. - 1993. - 42 с. ), который является исключительно адекватным для изучения эмоциональных реакций и различных состояний мозга (Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. - Л., 1988). Анализ показателя устойчивости спонтанной и вызванной динамики омега-потенциала позволил разработать и реализовать способ определения адекватности П (Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Способ определения адекватности премедикации. - А.с. N 1731160, заявка N 4632973, приоритет изобр. 06.01.89, зарегис. в ГРИ СССР 08.01.92, 07.05.92. Бюл. N 17), который можно использовать для изучения различных схем и технологий ее выполнения.

Аналоги. Существуют следующие основные способы выбора П:
- в зависимости от целей П: предотвращение предоперационного эмоционального стресса; достижение нейровегетативной стабилизации; снижение реакции на внешние раздражители; уменьшение секреции желез; профилактика аллергических реакций и др. (Руководство по анестезиологии /Под ред. А.А.Бунятяна. - М.: Медицина, 1994. - 656 с.). Акцент при этом делается на защиту больного от предоперационного эмоционального стресса и коррекцию сопутствующих заболеваний и синдромов.

- в зависимости от состояния больного и длительности и травматичности операции. (Справочник по анестезиологии /Под ред. Л.П.Чепкого - Киев: Здоров'я, 1987). Спокойным и уравновешенным больным, которым предстоит непродолжительная и нетравматичная операция, рекомендуется фенобарбитал или этаминал натрия, ноксирон, хлозепид и супрастин внутрь на ночь, а за 40 минут до операции внутримышечно или за 5-10 минут внутривенно наркотический аналгетик и холинолитик. Больным с повышенной возбудимостью нервной системы и повышенным уровнем обменных процессов перед длительными и травматичными операциями на ночь и утром внутрь назначают снотворные, антигистаминные и бензодиазепиновые препараты, а за 40 минут до операции - холинолитик, наркотический аналгетик или нейролептик или бензодиазепиновый препарат.

Недостатки аналогов.

Для обеспечения вышеуказанных компонентов П в анестезиологии применяют различные группы фармакологических препаратов (снотворные, бензодиазепины, антигистаминные и др. средства). Однако методы и критерии, позволяющие выбрать препараты, способные обеспечить конкретному больному эффективную преднаркозную подготовку в "Руководстве по анестезиологии" и "Справочнике по анестезиологии" не указаны.

Прототип. В качестве прототипа выбран метод определения типа психических реакций в предоперационной ситуации, определяемых тестом MMPI (Виноградов М. В. Типы психических реакций в предопераонной (стрессовой) ситуации и индивидуальная направленная премедикация //Автореф.дисс. канд. мед. наук. М., 1972; Цибуляк В.Н. Медикаментозная подготовка психоэмоциональной сферы пациентов перед анестезией и операцией. - В кн.: Атаралгезия. - 1983). Был использован вариант, состоящий из 384 утверждений, которые оценивались больным как верные или неверные для него в момент обследования. Затем по определенной методике отбирались так называемые "рабочие" карточки, которые в соответствии с индексом переносили на сетку и расшифровывали с помощью специальных планшетов. М.В. Виноградовым с помощью теста MMPI (Минесотский многофакторный личностный тест) было выявлено 5 синдромов:
1) синдром ипохондрической депрессии;
2) синдром тревожной депрессии;
3) синдром апатической депрессии;
4) паранойяльная реакция личности;
5) анозогнозия.

В предоперационном периоде выявляется один из пяти возможных синдромов и в зависимости от этого назначается курс коррегирующей психотропной подготовки. При синдромах ипохондрической, тревожной и апатической депрессии в течение 4-5 дней рекомендуется назначать: антидепресант (амитриптилин 5-20 мг/сутки), бензодиазепиновый препарат (седуксен 20 мг/сутки или тазепам 40 мг/сутки) и нейролептик (тизерцин 25 мг/сутки). При паранойяльной реакции на предстоящий стресс в течение 3-4 дней назначают нейролептики (трифтазин 7,5-10 мг/сутки и тизерцин до 25 мг/сутки) и антидепресанты (амитриптилин до 15 мг/сутки). При синдроме анозогнозии наиболее рациональной оказалась курсовая (4-5 дней) терапия седуксеном в суточной дозе 20 мг. В большинстве наблюдений клинически отмечалось улучшение психического состояния больных, что подтверждалось повторным обследованием по тесту MMPI, которое проводили утром в день операции.

Несмотря на многолетнее существование тест MMPI так и не привился в анестезиологии и реаниматологии, по-видимому, из-за сложности его проведения и больших затрат труда и времени на обработку результатов тестирования. К тому же, его практическое использование с целью определения типа личности требует участия психиатра, а также, как отмечают авторы, длительного (3-5 дней) курсового лечения выявленных синдромов, что выходит за рамки профилактической П и далеко не всегда приемлимо в отделениях хирургического профиля. Проведение повторного тестирования утром в день операции может существенно отсрочить начало ее выполнения.

Цель. Создание технологии непосредственной преднаркозной подготовки (премедикации) в зависимости от исходного функционального состояния больного, определяемого методом омегаметрии.

Задачи.

1. Проанализировать показатели времени стабилизации и устойчивости исходных фоновых величин омега-потенциала (ОП) при различных схемах П.

2. Определить группы больных с разной степенью тревожности и гипнабельности.

3. Разработать технологию П в зависимости от времени стабилизации и устойчивости ОП.

Обследовано 245 больных, которым выполнены плановые брюшнополостные операции. В зависимости от времени стабилизации и устойчивости исходных фоновых величин ОП больных разделили на группы:
- стабильные величины ОП ±1 мВ (ареактивность механизмов нейрогуморальной регуляции функций);
- снижение исходных величин ОП до выхода на плато в течение до 5 мин в пределах 10 мВ (устойчивое состояние психоэмоциональной сферы);
- снижение исходных величин ОП до выхода на плато в течение до 5 мин более 10 мВ (высокая гипнабельность);
- постоянное плавное снижении ОП в течение 8-10 мин более, чем на 1 мВ (истощение ЦНС);
- снижение исходных величин ОП в пределах 10 мВ с выходом на плато на 5-8 минутах (усиление тревожности);
- хаотичные сдвиги ОП в пределах 30 мВ (дестабилизация функционального состояния).

Затем произведено сопоставление различных схем П для каждой группы. Седативный эффект П определяли способом омегаметрии (Малышев Ю.П., Заболотских И. Б. Способ определения адекватности премедикации. - А.с. N 1731160, заявка N 4632973, приоритет изобр. 06.01.89, зарегис. в ГРИ СССР 08.01.92, 07.05.92. Бюл. N 17) и по шкале очков Добкина в модификации В.А. Гологорского (Клиническая оценка седативного эффекта премедикации. - В кн.: Мат. Всесоюзной учр. конф. анест. и реаниматол. - М. - 1966).

Методом точного вычисления значимости различий долей (процентов) по критерию углового преобразования Фишера (Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Л.: Медицина, 1990) была достоверно установлена наиболее надежная схема П для каждой конкретной группы (табл. 1). При этом в табл. 1 и формуле изобретения для упрощения диагностики больные с устойчивым состоянием психоэмоциональной сферы и высокой гипнабельностью объеденены в одну группу.

Сущность изобретения - в предварительной оценке функционального состояния больного путем регистрации времени стабилизации и устойчивости омега-потенциала и дополнительно к бензодиазепиновому препарату, назначаемому на ночь и утром внутрь и за 40-60 мин до анестезии внутримышечно, при условии стабильных величин омега-потенциала ±1 мВ, или снижении его исходных величин до выхода на плато в течение до 5 мин, или постепенном снижении в течение 8-10 мин дополнительно назначают клофелин на ночь и перед анестезией, при условии снижения исходных величин показателя в пределах 10 мВ с выходом на плато в течение 5-8 мин дополнительно на ночь и перед анестезией назначают клофелин и на ночь и за 40-60 мин до анестезии - даларгин, а при хаотичных сдвигах показателя в пределах 30 мВ дополнительно за 40-60 мин до операции назначают нейролептик и наркотический аналгетик, например, морфин или промедол.

Обоснование новизны. Проведенное патентное исследование показало, что до настоящего времени предлагаемая технология индивидуализации П не описана и не использовалась. Публикаций и патентов в отечественных и зарубежных источниках не найдено.

Изобретательский уровень подтверждается неочевидностью.

Воспроизводимость способа не вызывает сомнений, т.к. использованы известные оборудование и доступные для медицинского персонала процессы.

Осуществление способа. Способ осуществляется следующим образом. За 1-3 дня до операции производят омегаметрию высокоомным усилителем постоянного тока (В7-22А; Рефлекс-СМП; ВР-11) с цифровой индикацией абсолютных значений ОП в милливольтовом (мВ) диапазоне. В качестве датчиков применяют неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные электроды типа ЭВЛ-1 МЗ, один из которых располагают в области центральной точки срединной линии лба, а другой - на тенаре кисти. Регистрацию ОП осуществляют непрерывно или дискретно с интервалом 10 с в течение 8-10 мин. Затем анализируют время стабилизации и устойчивость фоновых величин ОП.

При условии стабильных величин ОП ±1 мВ (ареактивность механизмов нейрогуморальной регуляции функций), при снижении исходных величин ОП до выхода на плато в течение до 5 мин в пределах или более 10 мВ (соответственно устойчивое состояние психоэмоциональной сферы или высокая гипнабельность), или постоянном плавном снижении ОП в течение 8-10 мин (истощение ЦНС) достаточен двухкратный прием (на ночь и утром внутрь) одного из препаратов бензодиазепинового ряда (например, диазепам 0,01 г, или феназепам 0,001 г, или нозепам 0,01 г) в сочетании с клофелином (0,000075-0,00015 г внутрь или под язык) и внутримышечное его введение (например, диазепам 0,01 г) за 40-60 мин до начала анестезии.

При снижении исходных величин ОП в пределах 10 мВ с выходом на плато на 5-8 минутах (усиление тревожности) в схему премедикации должны входить: трехкратное назначение бензодиазепина (например, диазепам 0,01 г 2 раза внутрь, 1 - внутримышечно) в сочетании с клофелином (0,000075-0,00015 г внутрь или под язык на ночь и утром) и даларгином (0,001 г внутримышечно на ночь и за 40-60 мин до анестезии).

В условиях хаотичных сдвигов ОП в пределах 30 мВ (дестабилизация функционального состояния) необходимо назначать на ночь и утром внутрь один из бензодиазепинов (например, диазепам 0,01 г, или феназепам 0,001 г, или нозепам 0,01 г), а за 40-60 мин до анестезии внутримышечно бензодиазепин (например, диазепам 0,01 г), нейролептик (например, дроперидол 0,005 г) и наркотический аналгетик (например, морфин 0,01 г или промедол 0,02 г).

Выбор П в зависимости от исходного функционального состояния больного представлен в табл. 1.

Пример 1. История болезни N 516. Больной У., 26 лет, масса тела 68 кг, рост 168 см, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

В предоперационном периоде проведена омегаметрия. Зарегистрированы стабильные значения ОП в пределах (-22) - (-23) мВ, что соответствует ареактивности механизмов нейрогуморальной регуляции функций на фоне оптимального уровня бодрствования. Больному назначена П: седуксен 0,01 г, клофелин 0,000075 г внутрь на ночь и утром и за 40 мин. до транспортировки в операционную внутримышечно реланиум 0,01 г и атропин 0,6 мг. Перед транспортировкой в операционную произведена оценка седативного эффекта П, которая признана адекватной (метод омегаметрии), по шкале 6 очков (удовлетворительно). Больной доставлен в операционную, дремлет, тревоги и страха не отмечает. В условиях эндотрахеальной анестезии (НЛА) ему выполнена дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Течение анестезии гладкое.

Пример 2. История болезни N 6837. Больной М., 49 лет, масса тела 98 кг, рост 167 см, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

В предоперационном периоде проведена омегаметрия. Зарегистрированы значения ОП в виде снижения его исходной величины в пределах 10 мВ до выхода на плато в течение до 5 мин, что соответствует устойчивому состоянию в психоэмоциональной сфере. Больному назначена П: сибазон 0,01 г, клофелин 0,00015 г внутрь на ночь и утром и за 40 мин до транспортировки в операционную внутримышечно реланиум 0,02 г и атропин 1 мг. Перед транспортировкой в операционную произведена оценка седативного эффекта П методом омегаметрии и по шкале очков Добкина в модификации В.А. Гологорского. П признана адекватной (метод омегаметрии), по шкале 7 очков (хорошо). Больной доставлен в операционную, дремлет. Ночью спал хорошо. Страха не испытывает. В условиях тотальной внутривенной анестезии (реланиум, дроперидол, фентанил, калипсол) ему выполнена дуоденопластика. Течение анестезии гладкое.

Пример 3. История болезни N 24. Больной П., 39 лет, масса тела 71 кг, рост 172 см, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

В предоперационном периоде проведена омегаметрия. Зарегистрированы значения ОП в виде снижения исходной величины более 10 мВ в течение до 5 мин, что соответствует высокой гипнабельности. Больному назначена П: реланиум 0,01 г, клофелин 0,000075 г внутрь на ночь и утром и за 40 мин до транспортировки в операционную внутримышечно реланиум 0,01 г. Перед транспортировкой произведена оценка седативного эффекта П методом омегаметрии и по шкале очков Добкина в модификации В.А. Гологорского. П признана адекватной (метод омегаметрии), по шкале 8 очков (хорошо). Больной доставлен в операционную, спит, легко реагирует. Отмечаемый в предоперационном периоде умеренный страх исчез. В условиях тотальной внутривенной анестезии (реланиум, дроперидол, морфин, кетамин) ему выполнена дуоденопластика. Течение анестезии гладкое.

Пример 4. История болезни N 80. Больной В., 39 лет, масса тела 66 кг, рост 175 см, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, миокардиосклероз.

В предоперационном периоде проведена омегаметрия. Зарегистрированы значения ОП в виде постепенного снижения исходной величины в течение 8-10 мин, что соответствует истощению функций ЦНС. Больному назначена П: сибазон 0,01 г, клофелин 0,000075 г внутрь на ночь и утром, за 40 мин до транспортировки в операционную внутримышечно реланиум 0,01 г и атропин 0,6 мг. Перед транспортировкой произведена оценка седативного эффекта П методом омегаметрии и по шкале очков Добкина в модификации В.А. Гологорского. П признана адекватной (метод омегаметрии), по шкале 8 очков (хорошо). Больной доставлен в операционную, дремлет. Отмечаемый в предоперационном периоде умеренный страх исчез. В условиях тотальной внутривенной анестезии (реланиум, дроперидол, фентанил, калипсол) ему выполнена дуоденопластика. Течение анестезии гладкое.

Пример 5. История болезни N 522. Больной К., 33 лет, масса тела 80 кг, рост 188 см, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

В предоперационном периоде проведена омегаметрия. Зарегистрированы значения ОП в виде снижения исходной величины в пределах 10 мВ в течение 5-8 мин, что соответствует усилению тревожности. Больному назначена П: нозепам 0,03 г, клофелин 0,00015 г внутрь и даларгин 0,001 г внутримышечно на ночь и утром и за 40 мин до транспортировки в операционную внутримышечно реланиум 0,01 г, даларгин 0,001 г и атропин 0,6 мг. Перед транспортировкой в операционную произведена оценка седативного эффекта П методом омегаметрии. П признана адекватной (метод омегаметрии), по шкале 7 очков (хорошо). Больной доставлен в операционную, к окружающему безразличен, периодически дремлет. Отмечаемый в предоперационном периоде умеренный страх исчез. В условиях общей анестезии (реланиум, дроперидол, фентанил, закись азота и кислород) ему выполнена дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Течение анестезии гладкое.

Пример 6. История болезни N 4181. Больной К., 59 лет, масса тела 72 кг, рост 170 см, поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный стеноз привратника, пенетрация в поджелудочную железу.

В предоперационном периоде проведена омегаметрия. Зарегистрированы значения ОП в виде хаотичных сдвигов в пределах 20 мВ, что соответствует дестабилизации функционального состояния. Больному назначена П: элениум 0,01 г внутрь на ночь и утром и за 40 мин до транспортировки в операционную внутримышечно реланиум 0,01 г, дроперидол 0,005 г, промедол 0,02 г и атропин 0,7 мг. Перед транспортировкой произведена оценка седативного эффекта П методом омегаметрии и по шкале очков Добкина в модификации В.А. Гологорского. П признана адекватной (метод омегаметрии), по шкале 8 очков (хорошо). Больной доставлен в операционную, спокоен, безразличен к окружающему. Отмечаемый в предоперационном периоде страх исчез. В условиях нейролептанестезии ему выполнена дуоденопластика. Течение анестезии гладкое.

В табл. 2 представлено сопоставление предлагаемого способа выбора П с прототипом.

Медико-социальный эффект - в выборе правильного решения по индивидуальному назначению необходимой схемы П и технологии ее выполнения, что позволяет устранить одно из анестезиологических осложнений - неадекватную П. Суммарные дозы препаратов более низкие по сравнению с прототипом. Способ легко реализуем практическим анестезиологом, т.к. не требует участия врачей других специальностей и большой затраты времени.

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в анестезиологии и касается проведения премедикации. Проводят предварительную оценку функционального состояния больного путем регистрации времени стабилизации и устойчивости омега-потенциала. К бензодиазепиновому препарату, назначаемому на ночь и утром внутрь и за 40-60 мин до анестезии внутримышечно при условии стабильных величин омега-потенциала ±1 мВ, или снижении его исходных величин до выхода на плато в течение до 5 мин, или постепенном снижении в течение 8-10 мин, дополнительно назначают клофелин на ночь и перед анестезией. При снижении исходных величин показателя в пределах 10 мВ с выходом на плато в течение 5-8 мин дополнительно на ночь и перед анестезией назначают клофелин и на ночь и за 40-60 мин до анестезии - даларгин. При хаотичных сдвигах показателя в пределах 30 мВ дополнительно за 40-60 мин до операции назначают нейролептик и наркотический аналгетик, например морфин или промедол. Способ позволяет выбрать индивидуальную схему премедикации и тем самым понизить частоту анестезиологических осложнений, при этом снизив суммарные дозы лекарственных препаратов. 2 табл.

Способ премедикации, включающий использование препаратов бензодиазепинового ряда, назначаемых на ночь и утром внутрь и за 40-60 мин до анестезии внутримышечно, отличающийся тем, что предварительно оценивают функциональное состояние больного путем регистрации времени стабилизации и устойчивости омега-потенциала и при условии стабильных величин омега-потенциала ±1 мВ, или снижении его исходных величин до выхода на плато в течение до 5 мин или постепенном cнижении в течение 8-10 мин дополнительно назначают клофелин на ночь и перед анестезией, при условии снижения исходных величин показателя в пределах 10 мВ с выходом на плато в течение 5-8 мин дополнительно на ночь и перед анестезией назначают клофелин и на ночь и за 40-60 мин до анестезии даларгин, а при хаотичных сдвигах показателя в пределах 30 мВ дополнительно за 40-60 мин до анестезии назначают нейролептик и наркотический анальгетик, например, морфин или промедол.