УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФИКСАЦИИ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА ПРИ ЛАЗЕРНОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/122 A61B17/36 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии желчных протоков.

Особое место в группе воспалительных сужений/стриктур, стенозов/ внепеченочных желчных протоков занимают стенозы большого дуоденального сосочка /БДС/, причины возникновения которых многообразны. Кроме воспалительных, большую роль в этом играют дегенеративные изменения сосочка, соединительно-тканные, аденоматозные разрастания в нем, доброкачественные стриктуры, новообразования.

Диагноз стеноза БДС в дооперационном периоде установить сложно даже при ультразвуковом исследовании /УЗИ/. Решающее значение в этом вопросе имеют исследования, проводимые во время операции, холангиография - введение контраста в желчные протоки с последующей рентгенографией. Зондирование БДС как металлическими, так и эластическими калиброванными зондами. Для дифференциальной диагностики со спазмом БДС используют фармакологические пробы. Все выявленные стенозы БДС подлежат хирургическому лечению. Непроходимость зонда диаметром 3 мм. принято считать стенозом БДС-декомпенсированным, подлежащим оперативному лечению.

Большое практическое значение имеет угол впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку, который варьируется от острого до тупого. Чем больше этот угол, тем тяжелее провести зонд через стенозированный БДС, тем более в сочетании с ущемленным камнем в нем.

По мнению большинства хирургов /8, 9, 12/ рассечение стенозированного БДС является наиболее адекватным методом хирургического лечения. В то же время анализ результатов папиллосфинктеротомии /ПСТ/ показывает взаимосвязь частого развития послеоперационных осложнений и увеличение летальности после этой операции. Наиболее грозным осложнением является послеоперационный панкреатит, который встречается в 8,7 - 45,3% случаев /6, 7, 11/. Он может привести к панкреонекрозу в 4 - 10% наблюдений /2/. Несколько реже встречается повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием дуоденальных свищей. Летальность после ПСТ колеблется от 1% до 22% /3/ и в основном связана с этими осложнениями. Практическое значение имеет выявление факторов, ведущих к развитию осложнений после ПСТ и реальные пути их устранения.

Известны различные устройства и инструменты, с помощью которых завершают рассечение БДС наложением швов на слизистые оболочки папиллы и двенадцатиперстной кишки или без них. При этом обеспечивается надежный гемостаз, адекватно и безопасно устраняется стеноз БДС, создаются условия для первичного заживления раны. Однако при этом существует опасность прошивания вирсунгова протока /поджелудочной железы/, что может привести к острому панкреатиту, панкреонекрозу, и гибели больного. Кроме того, использование для папиллопластики шовного материала капиллярного типа /шелк, капрон, лавсан/ приводит к образованию лигатурных камней на них в отдаленные сроки у 26,5% больных /4/. Сами же нити являются как бы "фитилями", по которым агрессивная желчь, сок поджелудочной железы подводятся к окружающим их тканям, способствуют хроническому воспалению, что в последующем может привести к рестенозу - повторному сужению БДС.

Известен специальный инструмент для рассечения стенозированного БДС, вводимый через отверстие в супрадуоденальной части холедоха. Рассечение происходит вслепую, визуально контролировать зону вмешательства невозможно, кроме этого ограничено протяженностью стеноза на более 8 - 10 мм. /1/.

Отрицательные моменты вышеизложенных методик можно нивелировать методом лазерной папиллосфинктеротомии CO₂-лазером /установка "Скальпель-1"/, при котором происходит бескровное и асептичное рассечение стенозированного БДС с одновременным свариванием слизистых папиллы и двенадцатиперстной кишки, происходит их пластика /5, 10/.

Методика лазерной папиллосфинктеротомии описана в литературе, но судя по количеству статей, опубликованных в хирургических журналах можно сделать вывод о том, что она применяется довольно небольшим количеством клиник. В основу этой методики положен принцип трансдуоденальной /через разрез в 12-ти перстной кишке/ папиллосфинктеротомии. Сущностью лазерной ПСТ является рассечение стенозированного БДС лучом CO₂-лазера при помощи специального инструмента из комбинированного холедоходуоденального доступа.

Известно устройство для фиксации БДС при лазерной папиллосфинктеротомии, которое является прототипом заявляемого изобретения, включающее коническую оливу на проводнике с ограничителем, установленным с возможностью движения относительно оливы, и зажим /13/.

Зажим состоит из верхней бранши, снабженной направляющей с прорезями для прохождения лазерного луча и упругим элементом для прижатия папиллы к оливе и нижней бранши, имеющей на торце сквозное отверстие круглого сечения вдоль продольной оси, в котором перемещается проводник с ограничителями.

Устройство используют следующим образом. После установления стеноза БДС выполняют супрадуоденальную холедохотомию, через которую заводят проводник вперед ограничителем. Пройдя через сосочек, он упрется в стенку двенадцатиперстной кишки. Здесь же выполняют ее рассечение. Проводник протягивается до тех пор, пока его другой ограничитель не упрется в задний торец оливы. При дальнейшем протягивании за проводник олива входит в сосочек. При этом ее цилиндрический конец, который оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки, вставляют в сквозное отверстие нижней бранши и устройство фиксируется на оливе. При смыкании бранш сосочек оказывается зажатым между оливой и упругим элементом. Затем указку лазерного световода вставляют в одну из прорезей направляющей, включают лазер, рассекают БДС.

Недостатком известного устройства является его довольно высокая травматичность, которая особенно усугубляется, а иногда приводит к невозможности применения известного устройства при наличии камней в дистальном отделе холедоха, мешковидному расширению, большой кривизне и увеличению угла впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку.

Проводя жесткий проводник в холедох, БДС необходимо чтобы весь проводник последовательно повторял конфигурацию холедоха, копируя его ход. Эта манипуляция невозможна без определенной деформации, сдавления и возможного повреждения окружающих тканей - элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, холедоха, папиллы.

Заявляемое устройство решает задачу уменьшения деформации общего желчного протока при выполнении папиллосфинктеротомии. Техническим результатом заявляемого изобретения является уменьшение травматичности желчного протока и, как следствие, уменьшение послеоперационных осложнений, более высокая мобильность конической оливы облегчает в целом проведение операции.

Для достижения такого технического результата в устройстве для фиксации большого дуоденального сосочка при лазерной папиллосфинктеротомии, включающем коническую оливу, установленную на проводнике и зажим, коническая олива неподвижно установлена на проводнике, выполненном из гибкого инертного материала, причем в передней части проводник снабжен жестким наконечником, а задняя часть проводника расположена со стороны торцевой части оливы. Для еще меньшей травматичности жесткий наконечник может быть изогнут. При этом кривизна изгиба для создания оптимальных условий во время операции и уменьшения травматичности соответствует кривизне холедоха. Для возможности унифицирования инструмента, удобства выполнения операции жесткий наконечник может быть разъемно соединен с проводником.

На чертеже изображен общий вид устройства.

Предлагаемое устройство содержит верхнюю 1 и нижнюю 2 бранши. Верхняя бранша 1 снабжена направляющей 3 с прорезью 4 для прохождения лазерного луча и упругим элементом 5 для прижатия папиллы 6, нижняя поверхность которого конгруэнтна конической поверхности оливы 7. Нижняя бранша 2 выполнена со сквозным отверстием 8. Коническая олива 7 имеет удлиненную переднюю часть 9, жестко соединенную с проводником 10, выполненным из гибкого инертного материала. Передняя часть проводника соединена с жестким наконечником 11, который может быть выполнен изогнутым. Задняя часть проводника 12 соединена с задней торцевой частью оливы 7 и также выполнена из гибкого инертного материала. Поверхности направляющей 3, упругого элемента 5 и конической оливы 7 "черненые". Кривизна изгиба наконечника может соответствовать кривизне холедоха. Соединение проводника и наконечника выполнено разъемным.

Работа с устройством осуществляется следующим образом. Выполняют холедохотомию и в это отверстие 16 вводят жесткий наконечник проводником через общий желчный проток 13 и большой дуоденальный сосочек до соприкосновения со стенкой двенадцатиперстной кишки 15, где производится ее рассечение.

При этом наконечники могут быть выполнены сменными с заранее заданной кривизной /унифицированный инструмент, изготовленный по определенным типоразмерам/, или наконечнику может быть придана определенная кривизна прямо во время проведения операции перед введением его в холедох. В последнем случае наконечник должен быть изготовлен из достаточно жесткого, но пластичного материала, как правило металла.

При дальнейшем вытягивании переднего проводника коническая олива 7 входит в общий желчный проток 13, двигаясь по пути, форма которого копирует форму общего желчного протока 13, затем в большой дуоденальный сосочек и фиксируется в нем. Пропускают наконечник 11 и гибкую нить 10 через сквозное отверстие 8 нижней бранши 2 до вхождения удлиненной передней части 9 конической оливы 7 в отверстие 8, затем смыкают бранши 1 и 2. При этом папилла оказывается зажатой между поверхностью конического зонда 7 и упругим элементом 5, нижняя поверхность которого конгруэнтна поверхности конического зонда 7. Затем указку лазерного световода /не показана/ ориентируют по направляющей 3, включают лазер и производят рассечение папиллы 6 лучом, проходящим через прорезь 4.

Использование жесткого наконечника в сочетании с гибким проводником позволяет вводить оливу в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек и общий желчный проток, не деформируя последний. Если коническая олива не проходит через рассеченный большой дуоденальный сосочек в прямом направлении, то ее выводят через отверстие в общем желчном протоке при помощи задней части гибкого проводника, предварительно разомкнув бранши и отсоединив концевую жесткую изогнутую часть переднего проводника. Такая мобильность позволяет не менять конические оливы при проведении операции на большом дуоденальном сосочке с различной степенью стеноза.

Предлагаемое устройство удобно и надежно в работе и просто в обращении.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания и формулы изобретения
1. Гусарев В.Ф. и др. Хирургия. - 1980, N 6, с. 91 и 92.

2. Данилов М.В. и др. Хирургия. - 1978, N 1, с. 79 - 82.

3. Караванов А. Г. и др. Хирургия желчных путей. - М., 1977, с. 107 - 109.

4. Кочнев О.С. и др. Хирургия. - 1988, N 12, с. 87 - 91.

5. Кубанов И.А. и др. Хирургия. - 1990, N 10, с. 18 - 21.

6. Лупальцев В.И. Клин. Хирургия. - 1980, N 8, с. 63 - 65.

7. Макарова Ю.Я. Хирургия. - 1976, N 10, с. 112 - 115.

8. Матяшин И.М. и др. Вестник хирургии. - 1976, N 9, с. 29 - 33.

9. Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных путей. - М., 1980.

10. Петровский Б.В. и др. Хирургия. - 1986, N 10, с. 6 - 11.

11. Помелов В.С. и др. Проблемы хирургии желчных путей. - М.: 1982, с. 95 и 96.

12. Савельев В.С. Хирургия желчных путей. - М., 1977, с. 132 - 135.

13. Скобелкин О.К. Лазеры в хирургии. - М., Медицина, 1989, с. 40 и 41.

Устройство относится к медицине и может быть использовано в хирургии желчных протоков. Устройство содержит коническую оливу, установленную на проводнике, и зажим. Зажим имеет браншу с направляющей, выполненной с прорезью для прохождения лазерного луча и с упругим элементом для прижатия папиллы к оливе, и браншу с торцевым сквозным отверстием круглого сечения. В отверстии перемещают проводник с ограничителями. Коническая олива неподвижно установлена на проводнике из гибкого инертного материала. В передней части проводник снабжен жестким наконечником, соединенным с проводником, а задняя часть проводника расположена со стороны заднего торца оливы. В результате уменьшается травматичность желчного протока и, как следствие, достигается уменьшение послеоперационных осложнений. Более высокая мобильность конической оливы облегчает в целом проведение операции. 3 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Устройство для фиксации большого дуоденального сосочка при лазерной папиллосфинктеротомии, включающее коническую оливу, установленную на проводнике, и зажим, имеющий браншу с направляющей, выполненной с прорезью для прохождения лазерного луча и с упругим элементом для прижатия папиллы к оливе и браншу с торцевым сквозным отверстием круглого сечения, в котором перемещается проводник с ограничителями, отличающееся тем, что коническая олива неподвижно установлена на проводнике, выполненном из гибкого инертного материала, причем в передней части проводник снабжен жестким наконечником, соединенным с проводником, а задняя часть проводника расположена со стороны заднего торца оливы. 2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что жесткий наконечник выполнен изогнутым. 3. Устройство по пп.1 и 2, отличающееся тем, что жесткий наконечник выполнен изогнутым в соответствии с кривизной холедоха. 4. Устройство по п.1, отличающееся тем, что наконечник соединен с проводником разъемно.