Способ проведения трансдуоденальной папиллосфинктеропластики Советский патент 1986 года по МПК A61B17/00 A61M23/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при операциях на большом дуоденальном соске (БДС).

Цель изобретения - снижение послеоперационных осложнений путем уменьшения травмы 12-перстной кишки в процессе операции и предупреждения инфицирования брюшной полости путем применения фиксатора БДС без мобилизации кишки.

На фиг. 1 показан многооливчатый зонд для определения степени сужения размера рассечения и пластики БДС; на фиг. 2 --- фиксатор БДС.

Способ осушествляют следующим образом.

Брюшную полость вскрывают одним из известных разрезов, по с удлинением разреза до средней аксилярной линии. При этом открывается достаточный доступ к 12-перстной кишке. После этого мобилизуют холедох, вскрывают его, вводят многооливчатый зонд, который представляет стержень 1 с рукояткой 2, на который насажены оливы 3. Причем 1-я олива, расположенная на конце зонда, имеет начальный диаметр 1 мм, который выбирается исходя из того, что инструмент применяется при сужении соска и только при таком диа.метре конца возможно пройти суженный участок соска, определяя тем самым его месторасположения для последую- nj.ero вскрытия 12-перстной , выпячивания соска в полученный разрез и пластики его. Конечная олива, расположенная в середине зонда, выполнена диаметром 8 мм. Этот размер выбирают из условия необходимости получения максимального просвета холедоха, равного в диаметре 8 мм, что не превышает нормальные размеры ширины обшего желчного протока. Между начальной и конечной оливой расположено еше несколько олив, которые расположены друг от друга на расстоянии 10-30 мм, что дает возможность проташить зону каждой последующей оливы, которые выполняются с постепенно возрастаюшими размерами. Каждая о;1ива имеет в начальной части конусовидную форму, плавно переходящую в шаровидную.

Обычно каждая последуюшая олив.а отличается диаметром сечения от соответствующего диаметра сечения предыдущей оливы на 1-2 мм.

Последовательное расположение олив, отличаюшихся друг от друга в диаметре на 1 мм, позволяет определить размеры сужения соска, провести поэтапное его рассечение под контролем ширины просвета рассеченного соска, провести пластину в удобных для хирурга условиях и при необходимости бужирование суженного участка. Под контролем пальца через суженный сосок проводят стержень с концевой оливой и, ориентируясь по ней, поперечно рассекают переднюю стенку 12-перстной кишки. Длина разреза мм. После этого многооливчатый зонд подтягивают через суженный

0

5

0

5

0

5

0

5

СОСОК до тех пор, пока одна из олив не зафиксирует его. прохождению олив определяют размер имеющегося сужения большого дуоденального соска.

Фиксацию производят с помощью зонда и специального инструмента - фиксатора большого дуоденального соска и 12-перстной кишки (фиг. 2), который представляет собой шарнирно соединенные бранши 4 с полукруглыми рабочими губками 5 внутренним диаметром 8-10 мм, изогнутыми под углом fx : 150-170° и покрытыми эластичным материалом, с регулирующим винтом 6 рукояток с кремальерным замком 7.

Наличие рабочих губок с эластичным покрытием позволяет хорошо и мягко фиксировать бoльпJOЙ дуоденальный сосок и прижать к нему и задней стенке 12-перстной кишки кргя раны ее передней стенки и создать хорошую герметичность просвета 12- перстной кишки в области ее разреза. Угол а равный 150--170°, выбирают исходя из удобства выполнения операции. Он подобран экспериментальным путем. Внутренний диаметр полукруглых губок (8--- 10 мм) выбран исходя из минимального размера соска.

Фиксатор работает следующи.м образом.

С помощью регулирующего винта (5 устанавливают рабочие губки так, чтобы внутренний диаметр соответствовал диаметру соска, разводят б ранши 4 е губками 5, подводят к ссеку, сжимают бранши, прижимая переднюю стенку 12-перстной кишки к соску и ее задней стенке, одновременно отводя слизистую кишечника от соска, закрывают кремальерный замок 7, дополнительно фик- еируя тем самым сосок в заданном положении. Таким образом, нет необходимости использовать травматичные зажимы или швы- держалки, туфера для отведения слизистой киялечника и, кроме того, тампонировать просвет 12-перстной кишки или прижи.мать ее туферами.

После фиксации соска при помощи соответствующего инструмента рассекают сосок на урО15не 11 ч по циферблату, накладывают узловатые швы на края раны, используя тонкий на атравматичной игле или другой известный материал. Одновременно проверяют состояние устья протока подже- лул.очной железы. Вслед за этим продвигают зонд до фиксации соска на следующей оливе и повторяют предыдущую операцию. Так повторяют до тех пор, пока не устраняется сужение, т. е. пока не проходит последняя олива .аиаметром 8 мм. Г1роверяют на герметичность П1ВОВ, зонд выводят ретроградно через холедох, рану на передней стенке 12- перстной кишки ушивают двухрядными узловатыми швами. Дренируют и герметизируют холедох. Дренируют подпеченочную область и рану брюшно стенки зашивают послойно наглухо.

Клинический пример. Больная Е., 54 г. Диагноз: стеноз большого дуоденального соска IH--TV степени, холангит, панкреатит.

механическая желтуха. Была оперирована указанным способом. Сужение соска достигло 1 мм. Использовали зонд с шестью оливами, поэтапно рассекая суженный участок разрезами 3-4 мм, причем общая протяженность разреза составила 10 мм, а образовавшийся просвет 8 мм. Диаметр губок фиксатора установили при помоши регулировочного винта величиной 15 мм, что соответствовало размеру соска. Во время операции удален желчный пузырь с множеством камней, из холедоха также удалены камни, холедох промыт раствором с антибиотиками, дренирован по Вишневскому. Выполнен дренаж брюшной полости, брюшная стенка ушита наглухо. Через 16 дн больная выписана в хорошем состоянии.

Трансдуоденальная поэтапная папилло- сфинктеропластика с использованием специальных инструментов позволяет произвести операцию без большой мобилизации и травматизации 12-перстной кишки и большого дуоденального соска через небольших размеров поперечный разрез (не более 1,5 см длиной) передней стенки 12-перстной кишки, что нредотврашает деформацию и сужение кишки при ушивании, поэтапно под строгим контролем просвета соска до полного устранения его сужения провести рассечение и при хорошем операционном

поле наложить поэтапные хорошие швы на края разреза терминального отдела холедоха и слизистой 12-перстной кишки и тщательно герметизировать рану, хорошо изолировать брюшную полость от вытекания содержимого 12-перстной кишки и желчи и тем самым предупредить инфицирование брюшной полости, несостоятельность швов 12-перстной кишки и развитие забрюшинной флегмоны и перитонита. Способ уменьшает слу0 чаи оставленных и просмотренных камней в холедохе, так как в процессе протаскивания многооливчатого зонда каждая олива в процессе прохождения через расширенный просвет соска проталкивает имеющиеся камни в холедохе, позволяет избежать при про дленной папиллосфинктеропластике оставление щели в верхнем углу разреза между общим желчным протоком и стенкой 12-перстной кишки и предупредить затекание дуоденального содержимого в ретродуоденальQ ное пространство. Операция обычно проходит без травматизации поджелудочной железы, что важно для профилактики послеоперационного панкреатита, полное устранение стеноза является и профилактикой послеоперационного восходящего холенгита.

5 Предлагаемый способ применен в практике у 59 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Составитель Т. Шахматова

Редактор А. КозоризТехред И. ВересКорректор ,4. Пожо

Заказ 3637/7Тираж 660Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР

по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП «Патент, г. Ужгород, ул. Проектная, 4

фиг. 2