СПОСОБ СКРЕПЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ПРИ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случае повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

При лечении свежих повреждений такого мощного комплекса, как четырехглавая мышца бедра, только прямое сшивание концов сухожилия или чрескостная фиксация его к надколеннику весьма ненадежно и в сочетании с дефектами иммобилизации или нарушениями больным послеоперационного режима может вести к недостаточности швов. Поэтому предлагаются различные варианты укрепления швов с помощью сухожильных или фасциальных ауто- или аллотрансплантатов, разгружающей проволочной петли.

Ruding I., Ahlers J., Wenda K. (Unfallchirurgie 16 (1990), 185-189, N6), при свежих повреждениях сухожилия четырехглавой мышцы подкрепляют швы, соединяющие место разрыва, проволочной петлей, которую проводят через два продольных канала в надколеннике и через центральную часть оторванного сухожилия выше линии швов. После операции они применяют кроме того гипсовую иммобилизацию на 6 недель, что свидетельствует о ненадежности проволочной петли, которая легко ломается.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ скрепления сухожилия четырехглавой мышцы при свежих повреждениях, описанный Красновым А.Ф., Котельниковым Г.П., Измалковым С.Н. в кн. "Медицинская реабилитация больных с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава", Самара, 1994 г., с. 75-78.

Этот способ заключается в следующем.

Обнажают место повреждения, после чего четырехглавую мышцу расслаивают по межмышечным бороздкам на составляющие ее порции от основания надколенника до средней трети бедра. Из широкой фасции бедра выкраивают трансплантат 1,5х35 см, который проводят сквозь толщу сухожилия прямой мышцы, далее через поперечный канал в надколеннике и, подтягивая вверх, вновь пропускают через сухожилие прямой мышцы в косом направлении таким образом, что трансплантат образует перекрест в толще мышцы. Сопоставленные концы сухожилия прямой головки адаптируют узловыми швами. Медиальную и латеральную широкие мышцы подтягивают к средней линии и сшивают над восстановленным сухожилием прямой мышцы в положении сгибания в суставе до 120^o, чтобы избежать образования разгибательной контрактуры, накладывают циркулярную гипсовую повязку на 5 недель.

Но и этот способ, как и вышеописанный имеет недостатки:
1. Расслаивание мышцы на составляющие ее порции от основания надколенника вверх при свежих повреждениях неоправданно, ведет к нарушению кровоснабжения оторванного сухожилия и замедлению его срастания.

2. Укрепление с помощью фасциального аутотрансплантата и адаптирующих швов только одной прямой головки четырехглавой мышцы мало повышает прочность крепления всего комплекса в целом.

З. Сшивание медиальной и латеральной широких мышц над сухожилием прямой головки при сгибании в суставе до 120^o ведет к смещению дистальных отделов этих головок в проксимальном направлении по отношению к уже фиксированному сухожилию прямой мышцы, что в конечном итоге вызывает ослабление четырехглавой мышцы.

4. Несмотря на укрепление швов этот способ, как и предыдущий, требует иммобилизации на 5 недель.

Задачей предлагаемого технического решение является обеспечение высокой механической прочности и стабильности соединения сухожилия, позволяющее исключить или уменьшить продолжительность гипсовой иммобилизации, начать функциональную терапию в ранние сроки и сократить время лечения.

Эта задача решается за счет того, что сухожилие фиксируют тремя петлевидными П-образными швами, которые выводят на переднюю поверхность надколенника через два наклонных канала так, что нити каждого после связывания ложатся на сухожильные пучки, прикрепленные к надколеннику, швы подкрепляют блокирующей стяжкой из синтетических волокон, которую в виде широкого петлевидного шва проводят через оторванное сухожилие, по передней поверхности надколенника и закрепляют под его связкой.

На фиг. 1 изображено наложение П-образных петлевидных швов на оторванное сухожилие и фиксация их к надколеннику; на фиг. 2 - петлевидные П-образные швы и блокирующая стяжка.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Передним способом обнажают надколенник и дистальные отделы четырехглавой мышцы. В центральной зоне оторванного сухожилия, отступя 2 см выше линии разрыва, накладывают три петлевидных П-образных капроновых шва. Концы их нитей выводят на торец разрыва. В надколеннике, отступя на 2 см от верхнего края, сверлом диаметром 2 мм формируют два продольных наклонных канала с выходами на его основание. Нити среднего П-образного шва проводят через каналы надколенника книзу на его переднюю поверхность. Через эти каналы одновременно протягивают и по одной рядом идущей нити боковых П-образных швов, а оставшимися крайними нитями прошивают сухожильное растяжение вблизи кости с боков у надколенника. Натягивая все 3 П-образных шва, сближают края разрыва сухожилия и попарно связывают нити. Каждый из швов получает опору на сухожильных волокнах, проходящих по передней поверхности надколенника и рядом с ним, что уменьшает вероятность прорезывания нитей. На боковые отделы разрыва накладывают узловые адаптирующие швы, используя короткую крутую иглу и захватывая при каждом стежке глубоко расположенное сухожильное растяжение широких головок. Для увеличения прочности скрепления и нейтрализации растягивающих воздействий четырехглавой мышцы дополнительно накладывают защитную блокирующую стяжку, для чего на 2 см проксимальнее линии трех П-образных швов через центральную часть общего сухожилия в поперечном направлении одним стежком в 2,5-3 см проводят прочную двойную капроновую нить N10. Затем на уже прошитом участке чуть выше проведенного стежка с помощью крутой иглы каждым из концов нити дополнительно прошивают глубокие сухожильные волокна, захватывая их коротким стежком в два узких пучка. Далее концы нити проводят вниз под сухожильными волокнами и сосудистой сетью передней поверхности надколенника. У нижнего края надколенника на расстоянии 2,5 см друг от друга делают два коротких продольных надреза в собственной связке и протягивают под ней зажимом медиальный конец нити кнаружи. Проведенную таким образом стяжку затягивают до снятия всякого напряжения в зоне ранее наложенных швов. Перед окончательным связыванием концов нити выполняют несколько сгибаний голени под действием ее веса, чтобы произошла "усадка" нити на край надколенника, а петлевидные стежки крепко затянулись.

Клинический пример.

Больной Л. , 51 года, история болезни N 164398, оперирован в институте 15/II-95 г. по поводу разрыва сухожилия четырехглавой мышцы давностью десять дней. Обнаружено, что разрыв произошел вблизи надколенника и продолжается на 6-8 см в обе стороны. Центральная зона оторванного сухожилия фиксирована к надколеннику тремя петлевидными швами, выведенными на его переднюю поверхность через два наклонных канала и через сухожильные образования у краев надколенника. Боковые участки разрыва ушиты отдельными узловыми швами. Дополнительно наложена лавсановая стяжка, проведенная через оторванное сухожилие, затем по передней поверхности надколенника и закрепленная под его связкой. Концы стяжки натянуты до снятия напряжения по линии швов и связаны. До зашивания раны на операции установлено, что голень может быть согнута под действием собственного веса до угла 0-70^o без особого натяжения швов и стяжки. Задний гипсовый лонгет со сгибанием в суставе на угол 0-30^o. Через неделю начаты активные движения на шине с максимальной разгрузкой голени. Через месяц при выписке из стационара подвижность в суставе 0-60^o с дефицитом активного разгибания 5^o. При осмотре через 1,5 года подвижность в суставе полная, жалоб нет.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что предлагаемый способ по сравнению с известными и, в частности, с прототипом имеет ряд преимуществ:
1. Три петлевидных П-образных шва фиксируют к надколеннику всю центральную зону оторванного сухожилия, образованную многослойным переплетением сухожильных волокон всех головок, а не только прямой мышцы.

2. Для уменьшения опасности прорезывания губчатой костной ткани нитями при возобновлении движения в суставе чрескостные швы выполняют с формированием двух наклонных каналов так, что нити каждого шва ложатся на сухожильные пучки, прикрепленные к надколеннику.

3. Блокирующая стяжка крепится к надколеннику без дополнительного формирования в нем каких-либо костных каналов.

4. Прочная фиксация блокирующей стяжки к оторванному сухожилию и надколеннику с поэтапным затягиваем ее перед окончательным связыванием для "усадки" позволяет на большее время сохранить разгрузочный эффект стяжки, натяжение которой постепенно ослабевает при возобновлении движений в суставе.

5. Двойная фиксация оторванного сухожилия чрескостными швами с опорой их на сухожильные пучки у надколенника и блокирующей стяжкой с опорой на край надколенника и его связку обеспечивает высокую механическую прочность и стабильность соединения. Именно это позволяет исключить гипсовую иммобилизацию или уменьшить ее продолжительность, начать функциональную терапию в ранние сроки, предупредить тяжелую атрофию мышцы и тугоподвижность сустава, сократить время лечения.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к травматологии. Способ осуществляют путем чрескостной фиксации сухожилия к надколеннику, сухожилие фиксируют тремя петлевидными П-образными швами, которые выводят на переднюю поверхность надколенника через два наклонных канала так, что нити каждого после связывания ложатся на сухожильные пучки, прикрепленные к надколеннику, швы подкрепляют блокирующей стяжкой из синтетических волокон, которую в виде широкого петлевидного шва проводят через оторванное сухожилие, по передней поверхности надколенника и закрепляют под его связкой, что уменьшает продолжительность иммобилизации за счет прочности шва. 2 ил.

Способ скрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра при свежих повреждениях путем чрескостной фиксации его к надколеннику, отличающийся тем, что сухожилие фиксируют тремя петлевидными П-образными швами, которые выводят на переднюю поверхность надколенника через два наклонных канала так, что нити каждого после связывания ложатся на сухожильные пучки, прикрепленные к надколеннику, швы подкрепляют блокирующей стяжкой из синтетических волокон, которую в виде широкого петлевидного шва проводят через оторванное сухожилие, по передней поверхности надколенника и закрепляют под его связкой.