СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО РАЗРЫВА СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного восстановления застарелых разрывов надостной мышцы.

Известный способ оперативного восстановления разрыва сухожилия надостной мышцы (в кн. Уотсон-Джонс Р. "Переломы костей и повреждения суставов".- М.: Медицина, 1972, с. 273), когда "передним разрезом через дельтовидную мышцу обнажают в виде треугольника всю толщу сухожилия; становится видна суставная капсула и суставная поверхность головки плеча. В вершине треугольника находится сократившееся сухожилие надостной мышцы, у основания - большой бугор, где произошел отрыв сухожилия. Плечо отводят до сближения разорванных волокон; накладывают матрасные швы хромированным кетгутом или шелком или даже из фасции. Для шва применяют костную иглу, так как швы проводят через большой бугор, прорезая кость. Затем накладывают отводящую шину или гипсовую отводящую повязку для предупреждения ранних повреждений в области наложенных швов. Повязка должна оставаться не менее 2 - 3 месяцев".

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков.

1. Оперативный доступ предполагает поперечное пересечение дельтовидной мышцы, что нарушает в последующем ее сократительные возможности.

2. Наложенные швы на сухожилие обладают малой механической прочностью.

3. При значительной ретракции надостной мышцы трудно сопоставить разорванные концы сухожилия надостной мышцы.

4. Способ предусматривает длительную иммобилизацию (2 - 3 месяца) плечевого сустава в положении отведения плеча под углом 90^o.

Известен способ оперативного лечения разрыва сухожилия надостной мышцы (А. Ж. Абдрахманов, Н. Б. Орловский "Хирургическое лечение повреждений надостной мышцы и коротких ротаторов плеча". - В кн.: "Тезисы докладов V съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики", 1986, ч. II, с. 5 - 8), когда "производят передний дугообразный разрез кожи над акромионом и вдоль переднего края дельтовидной мышцы. Последнюю частично отделяют от акромиона и акромиального конца ключицы. Обнажают субакромиальную сумку, капсулу сустава. При полных разрывах надостной мышцы определяется четкий дефект капсулы над большим бугром. При отсутствии видимого дефекта капсулы мобилизовывают сухожилие надостной мышцы в виде трапециевидного лоскута, который вместе с частью капсулы отворачивают кверху. На месте прикрепления надостной мышцы к большому бугру долотом формируют костное ложе на толщину мобилизованного сухожильно-капсулярного лоскута. Верхушку большого бугра сбивают долотом. После иссечения рубцово-измененного края сухожилие надостной мышцы П-образными шелковыми швами фиксируют трансоссально в костном ложе при отведении к наружной ротации плеча. Послойно зашивают рану и на 6 - 7 недель накладывают гипсовую повязку при отведении плеча на 70 - 80^o. Срок полного восстановления функции плечевого сустава составляет 6 - 7 месяцев".

Однако приведенный известный способ имеет ряд недостатков:
1. Хирургический доступ без остеотомии акромиального отростка не позволяет добиться достаточно полной ревизии верхненаружной части капсулы сустава и сухожилия надостной мышцы.

2. Длительный срок иммобилизации плечевого сустава после операции (6 - 8 недель), что приводит к тугоподвижности в нем.

3. Большие сроки (6 - 7 месяцев) восстановления полного объема движений в плечевом суставе после операции.

За прототип заявляемого решения выбран "Способ лечения разрыва надостной мышцы плеча" - а.с. N 912152, A 61 B 17/00, 1982, автора С.В. Гюльназаровой, заключающийся в том, что "... чрезакромиальным передневерхним доступом с отсечением части акромиального отростка лопатки проникают к плечевому суставу. Дельтовидную мышцу вместе с отсеченным участком акромиального отростка лопатки отводят кзади и вниз. Отыскивают в надостной ямке брюшко надостной мышцы и в нем формируют поперечный канал. В области головки плеча, в основании большого бугорка делают по оси кости два канала диаметром 4 - 5 мм, длиной 25 - 30 мм с расстоянием между ними 15 мм. Направление каналов снизу вверх от основания большого бугорка к его вершине. Через каналы в головке плеча и канал в надостной мышце проводят консервированное аллосухожилие, концы которого сшивают внахлест в положении отведения плеча до прямого угла. Для устранения возможного подвывиха плеча осуществляют "подвешивание" его головки свободным концом аллотрансплантата, который фиксирует трансоссально к акромиальному отростку лопатки. Отсеченный конец акромиального отростка истончают до остеопериостальной части, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, и подшивают на свое место. Рану ушивают послойно.

Однако в приведенном известном способе имеется ряд существенных недостатков, снижающих его ценность:
1. Применение консервированных аллосухожилий не обеспечивает полностью поставленные цели, т.к.:
а) недостаточно прочны;
б) требуют большого времени для перестройки;
в) длительное время срастаются со стенками костных каналов и канала в надостной мышце.

2. Сухожильный аллотрансплантат, проведенный через "поперечный канал в брюшке надостной мышцы", может легко растягиваться и даже прорезаться, ослабляя натяжение восстановленного сухожилия надостной мышцы и не препятствуя подвывиху головки плеча кверху.

3. "Подвешивание" головки плеча "для устранения подвывиха плеча" путем трасоссальной фиксации свободным концом аллотрансплантата к акромиальному отростку лопатки мешает возможности активного натяжения проведенных через каналы сухожилий при сокращении надостной мышцы, что дискредитирует способ.

4. Не осуществляется фиксация сухожильных аллотрансплантатов к капсуле сустава, что при их натяжении способствует соскальзыванию сухожилий спереди и сзади головки плеча, резко уменьшая давление на верхний полюс ее. Все это значительно ослабляет действия, предотвращающие подвывих головки плеча кверху при отведении плеча.

5. Не производится ушивание обычно растянутой капсулы сустава также с целью предотвращения подвывиха головки плечевой кости при отведении плеча в сторону.

6. Само название "Способ лечения разрыва надостной мышцы плеча" вводит в заблуждение, т.к.:
а) в способе предлагается восстановление не мышцы, а сухожилия надостной мышцы;
б) восстановление касается сухожилия надостной мышцы лопатки, а не надостной мышцы плеча.

Задачей предлагаемого изобретения является:
1) восстановление функции надостной мышцы лопатки;
2) укрепление передненаружной и верхней части плечевого сустава для предупреждения подвывиха головки плеча кверху и кнаружи и обеспечения "центрирования" головки плеча при его отведении.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем доступ к плечевому суставу с рассечением акромиального отростка, формирование каналов в плечевой кости и проведение через них фиксирующего материала осуществляют "Z"-образное рассечение акромиального отростка, сшивают разорванное сухожилие, формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава, рассекают фасцию надостной мышцы и подшивают к ее задней поверхности териленовую сетку в форме теннисной ракетки, узкую часть сетки перекидывают через суставную щель плечевого сустава, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава, в положении отведения плеча подшивают сетку к капсуле сустава, через сформированные каналы в плечевой кости проводят териленовую ленту и прошивают ею сетку с захватом волокон надостной мышцы, ленту натягивают и завязывают, восстанавливают целостность акромиального отростка, послойно зашивают рану, накладывают отводящую шину.

Выполнение предлагаемого способа представлено на фиг. 1 - 17:
фиг. 1 - проекция кожного разреза;
фиг. 2 - этап операции - откинут кожный лоскут, обнажены мышцы;
фиг. 3 - этап операции - рассеченная накостница над лопаточной остью и ключицей;
фиг. 4 - этап операции - поднадкостнично отделены трапециевидная и дельтовидная мышцы, дельтовидная рассечена по ходу вертикальной части кожного разреза;
фиг. 5 - этап операции - остеотомирован акромиальный отросток, откинут кверху и кпереди, обнажено место разрыва сухожилия надостной мышцы;
фиг. 6 - схема остеотомии акромиального отростка (вид спереди);
фиг. 7 - схема остеотомии акромиального отростка (вид сбоку);
фиг. 8 - этап операции - "Т"-образно рассечена фасция надостной мышцы, наложены "сборящие" швы на капсулу плечевого сустава, сухожильные швы на сухожилие надостной мышцы;
фиг. 9 - схема наложения петлевидных сухожильных швов;
фиг. 10 - териленовая сетка подшита по задней поверхности надостной мышцы, под фасцию, просверлены продольные каналы в плечевой кости, проведена териленовая лента;
фиг. 11 - териленовая сетка;
фиг. 12 - этап операции - териленовая лента прошита одновременно через сетку и надостную мышцу, натянута и завязана;
фиг. 13 - этап операции - зашит "Т"-образный разрез фасции;
фиг. 14 - этап операции - акромиальный отросток уложен на место и фиксирован териленовой лентой;
фиг. 15, 16 - схемы остеосинтеза акромиального отростка териленовой лентой;
фиг. 17 - Рана зашита послойно, наложены кожные швы.

ЗНАЧЕНИЕ ПОЗИЦИЙ
поз. 1 - проекция основного кожного разреза;
поз. 1а - вертикальная часть дополнительного кожного разреза;
поз. 2 - лопаточная ость;
поз. 3 - акромиальный отросток лопатки;
поз. 4 - акромиально-ключичное сочленение;
поз. 5 - ключица;
поз. 6 - кожный лоскут;
поз. 7 - трапециевидная мышца;
поз. 8 - дельтовидная мышца;
поз. 9 - надостная мышца;
поз. 10 - первое поперечное сечение акромиального отростка;
поз. 11 - продольное сечение акромиального отростка;
поз. 12 - второе поперечное сечение акромиального отростка;
поз. 13 - капсулы плечевого сустава;
поз. 14 - концы разорванного сухожилия надостной мышцы;
поз. 15 - петлевидные сухожильные швы;
поз. 16 - складка капсулы плечевого сустава с наложенными узловыми швами;
поз. 17 - лоскут териленовой сетки;
поз. 18 - рассеченная фасция надостной мышцы;
поз. 19 - широкая часть териленовой сетки;
поз. 20 - узкая часть териленовой сетки;
поз. 21 - швы, фиксирующие териленовую сетку;
поз. 22 - плечевая кость;
поз. 23 - продольные каналы в плечевой кости;
поз. 24 - териленовая лента;
поз. 25 - стежки териленовой ленты;
поз. 27 - узел териленовой ленты;
поз. 28 - отверстия в акромиальном отростке лопатки;
поз. 29 - териленовая лента и ее узел.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного укладывают на бок, противоположный тому, на стороне которого имеется повреждение надостной мышцы. Производят основной разрез кожи (фиг. 1) по ходу лопаточной ости (фиг. 1, поз. 2) от ее основания до конца акромиального отростка (фиг. 1, поз. 3), поворачивая его кпереди, через проекцию акромиально-ключичного сочленения (фиг. 1, поз. 4) и продолжая далее строго по ходу наружного конца ключицы (фиг. 1, поз. 5) на 1/3 ее длины, от уровня акромиально-ключичного сочленения; книзу делают дополнительный разрез (фиг. 1, поз. 1а), перпендикулярный основному, длиной 5 см. По ходу основного кожного разреза рассекают надкостницу до кости на лопаточной ости (фиг. 2, поз. 2) из ключицы (фиг. 2, поз. 5). Кожный лоскут (фиг. 2, поз. 6) откидывают кверху. Поднадкостнично отделяют от лопаточной ости и части ключицы трапециевидную мышцу (фиг. 3, 4, поз. 7) и отвертывают кверху. Обнажают заднюю поверхность надостной мышцы (фиг. 4, поз. 9).

Производят "Z"-образную (фиг. 5, 6, 7) остеотомию акромиального отростка лопатки таким образом, что первое поперечное (фиг. 6, 7, поз. 10) сечение до половины толщины производят на уровне трети длины лопаточной ости сзади наперед, продольное (фиг. 7, поз. 11) сечение - параллельно плоской части отростка, второе поперечное (фиг. 6, поз. 12) сечение - ближе к концу акромиального отростка, спереди назад до половины толщины.

Рассеченный акромиальный отросток (фиг. 5, поз. 3), не нарушая акромиально-ключичного сочленения (фиг. 5, поз. 4), отворачивают кпереди и кверху, обнажая верхнюю и заднюю части капсулы (фиг. 5, поз. 13) плечевого сустава, а также концы разорванного сухожилия (фиг. 5, поз. 14) надостной мышцы (фиг. 5, поз. 9).

Прошивают оба конца разорванного сухожилия (фиг. 9, поз. 14) надостной мышцы петлевидными сухожильными швами (фиг. 9, поз. 15). Отводят плечо до 80 - 90^o от туловища и завязывают петлевидные швы, оттягивая концы разорванного сухожилия до полного соприкосновения. Над местом шва сухожилия надостной мышцы делают поперечную складку (фиг.8, поз. 16) капсулы плечевого сустава и сшивают ее 4 - 5 узловыми швами. Выкраивают из среднепетлистой, безузловой териленовой сетки лоскут в виде теннисной ракетки (фиг. 11, поз. 17), рассекают "Т"-образно (фиг. 8, 10, поз. 18) фасцию надостной мышцы и подшивают сетку по задней поверхности надостной мышцы ее широкой частью (фиг. 10, 11, поз. 19), а узкую (фиг. 10, 11, поз. 20) перекидывают через суставную щель плечевого сустава, перекидывают уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы и подшивают (фиг. 10, 12, поз. 21) к капсуле сустава в положении умеренного натяжения. При этом плечо остается в положении отведения от туловища под углом 80 - 90^o.

Производят просверливание в плечевой кости (фиг. 10, поз. 22) 2-продольных каналов (фиг. 10, поз. 23) диаметром 4 - 5,0 мм. В каналы продольно проводят териленовую ленту (фиг. 10, поз. 24) и прошивают лентой подшитую сетку так, чтобы каждый отдельный стежок (фиг. 12, 13, поз. 25) проходил через надостную мышцу и сетку и захватывал толщу надостной мышцы. Оба конца ленты после ее умеренного натяжения завязывают (фиг. 12, поз. 26). Зашивают усеченную "Т"-образную фасцию (фиг. 13, поз. 27) надостной мышцы.

Производят восстановление целости акромиального отростка. Для этого его устанавливают на место, просверливают шилом сзади наперед 2 отверстия (фиг. 15, поз. 28), продевают териленовую ленту (фиг. 15, 16, поз. 29) и завязывают. Возвращают на свое место отслоенные поднадкостнично трапециевидную и дельтовидную мышцы и сшивают их надкостные части соответственно над ключицей и лопаточной остью. Послойно накладывают швы на рану (фиг. 17). Накладывают стандартную отводящую функциональную шину с отведением плеча под углом 90^o и под углом 30 - 40^o к фронтальной плоскости.

С 10-го дня начинают пассивные движения на функциональной шине. Иммобилизацию прекращают через 6 недель с момента операции.

Клинический пример
Б-й С-н Мих. Ив., 57 лет (и. б. N 123130), шофер по профессии, поступил в Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии по поводу разрыва надостной мышцы слева, отрыва большого бугорка левой плечевой кости.

Из анамнеза выявлено, что за 3 месяца до поступления во время автомобильной аварии получил закрытый вывих левого плеча, который был вправлен под наркозом в экстренном порядке в районной больнице. Иммобилизация осуществлялась в течение 3-х недель. По снятии повязки было резко ограничено активное сгибание и особенно отведение верхней конечности в плечевом суставе. Консервативное лечение результатов не имело. Был направлен в НИИТО.

При поступлении отмечена выраженная атрофия мышц левого предплечья. Активные движения в левом плечевом суставе резко ограничены: отведение до угла 20^o, сгибание до угла 20^o, разгибание до угла 15^o. Ротационные движения отсутствуют.

Под наркозом произведена операция: пластика сухожилия надостной мышцы слева. Произведен разрез кожи по ходу левой лопаточной ости от ее внутренней части кнаружи, кпереди над акромиально-ключичным сочленением и далее по оси ключицы длиной 22 см с дополнительным разрезом длиной 5 - 7 см от уровня акромиально-ключичного сочленения вниз, по оси плеча.

Отделено место прикрепления трапециевидной мышцы к лопаточной ости и ключице и обнаружена надостная мышца. Раздвинуты волокна дельтовидной мышцы, отмечено, что капсула плечевого сустава разорвана, сухожилие надостной мышцы атрофировано и разорвано поперечно. Произведена остеотомия акромиального отростка в виде "Z"-образного рассечения. По поверхности надостной мышцы под ее собственной фасцией за мышечные волокна подшита среднепетлистая, безузловая териленовая сетка, имеющая форму теннисной ракетки. Произведено ушивание разорванной капсулы сустава и остатков сухожилия надостной мышцы. Рука пассивно отведена до угла 70^o и поверх ушитой капсулы подшит узкий конец капроновой сетки.

Просверлено 2 продольных канала в плечевой кости несколько ниже большого бугорка. Через каналы проведена териленовая лента, которая далее прошита через подшитую сетку стежками с захватом волокон надостной мышцы и завязана в натянутом состоянии у проксимальной части надостной мышцы. Просверлено два отверстия в акромиальном отростке, он сопоставлен рассеченными плоскостями и связан толстой капроной нитью. Рана послойно ушита наглухо. Йиод. Асептическая наклейка. Наложена отводящая функциональная шина в положении отведения под углом 85^o. Послеоперационное течение гладкое. Через 12 дней отводящая шина заменена отводящей торако-брахильной гипсовой повязкой, и больной выписан на амбулаторное лечение.

Повязка была снята через 6 недель после операции.

Назначено ЛФК, ФТЛ.

Осмотрен через 1 год 2 месяца после операции.

Отмечается умеренная атрофия мышц левого надплечья.

Объем пассивных движений в левом плечевом суставе:
сгибание - 170^o, разгибание - 55^o, отведение - 170^o, ротация с амплитудой 80^o.

Объем активных движений:
сгибание - 160^o, разгибание - 40^o, отведение - 160^o, ротация с амплитудой 50^o.

При активном отведении левого плеча уровень отведения 85 - 90^o верхняя конечность проходит плавно без излишних усилий.

Жалоб не предъявляет. Работает по прежней специальности - шофером. Доволен операцией.

Предлагаемый способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы позволяет улучшить результаты лечения за счет того, что:
1. Подшитая подфасуиально к задней поверхности надостной мышцы териленовая безузловая сетка имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как при сокращении надостной мышцы сетка натягивается, натягивая териленовые ленты:
а) сетка натягивается, натягивая териленовые ленты;
б) сетка не позволяет прорезать мышечную ткань надостной мышцы териленовой лентой в местах стежков, проходящих через нее и мышцу;
в) сетка страхует швы, наложенные на сухожилие надостной мышцы и капсулу сустава.

2. Проведенная через костные каналы териленовая лента, проходя далее одномоментно через сетку и брюшко надостной мышцы, способствует тому, что при сокращении мышцы лента не съезжает спереди и снаружи головки плеча, а следовательно, более полно натягивается, удерживая тем самым головку плеча от подвывиха кверху и кнаружи.

3. Поперечные швы на капсулу плечевого сустава, наложенные при отведенной до 80 - 90^o конечности, и их "сборящий" характер способствуют дополнительному удерживанию головки от подвывиха кверху и кнаружи при отведении конечности.

4. Перекрытие уровня шва сухожилия и ушитой капсулы плечевого сустава одним из концов териленовой сетки и подшивание ее к более наружным отделам суставной капсулы также способствует восстановлению нормального активного отведения плеча.

Таким образом, в результате реализации предлагаемого технического решения создают систему крепления, которая позволяет активно "центрировать" головку плеча по отношению к суставной поверхности лопатки, препятствовать подвывиху ее кверху и кнаружи при отведении выпрямленной конечности в сторону за счет того, что сокращающаяся надостная мышца тянет за собой подшитую к ней сетку и полноценно натягивает ленты. При этом не происходит прорезания мышечных волокон, как при многих других предлагаемых ранее способах фиксации, а дополнительные швы на капсулу сустава и перекрытия шва сухожилия надостной мышцы и капсул дополнительно капроновой сеткой способствуют решению основной задачи - восстановлению функции надостной мышцы и верхней конечности.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Рассекают Z-образно акромиальный отросток. Сшивают разорванное сухожилие. Формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава. Рассекают фасцию надостной мышцы. Подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки. Перекидывают узкую часть сетки через суставную щель, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча. Подшивают сетку к капсуле сустава. Формируют каналы в плечевой кости. Проводят через них териленовую ленту. Пришивают ею сетку с захватом волокон надостной мышцы. Натягивают и завязывают ленту. Восстанавливают акромиальный отросток. Зашивают рану. Накладывают отводящую шину. Способ позволяет укрепить передненаружную и верхнюю часть плечевого сустава, обеспечить "центрирование" головки плеча при его отведении. 17 ил.

Способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы путем доступа к плечевому суставу с рассечением акромиального отростка, формирования каналов в плечевой кости, проведения через них фиксирующего материала с последующим восстановлением акромиального отростка, зашиванием раны и наложением отводящей шины, отличающийся тем, что осуществляют Z-образное рассечение акромиального отростка, сшивают разорванное сухожилие, формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава, рассекают фасцию надостной мышцы и подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки, узкую часть сетки перекидывают через суставную щель плечевого сустава, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча, подшивают сетку к капсуле сустава, через сформированные каналы в плечевой кости проводят териленовую ленту и пришивают ею сетку с захватом волокон надостной мышцы, ленту натягивают и завязывают.