СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОКОЛОСОСОЧКОВЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению околососчковых дуоденальных язв.

Известен способ хирургического лечения трудноудалимых, низких, постбульбарных "гигантских" (более 2 см диаметром) дуоденальных язв, в котором, в связи с опасностью повреждения (ранения) элементов гепатодуоденальной связки, большого дуоденального сосочка, травмы поджелудочной железы, выполняют операцию резекцию желудка для выключения язвы двенадцатиперстной кишки с обработкой культи двенадцатиперстной кишки по К.П.Сапожкову в модификации Г. П. Рычагова (см. статью Г.П.Рычагова "Закрытие дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы" - журнал имени Н.И.Пирогова // "Хирургия", - 1988. - N 2. - с. 116 - 121. Изд-во "Москва-Медицина").

В известном способе выключения язвы двенадцатиперстной кишки в результате операции резекции желудка язвенный субстрат остается в просвете двенадцатиперстной кишки, поэтому возможны различные осложнения: кровотечения из язвы, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, малигнизация.

Ближайшим решением по технической сущности и достигаемому эффекту, принятым за прототип, является способ хирургического лечения осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающий резекцию сегмента кишки, вовлеченной в язвенный процесс, выполнение мобилизации задней стенки дистального конца, минуя участок расположения большого дуоденального сосочка. Затем заднюю стенку кишки от сосочка ушивают в продольном направлении на протяжении 1,2-2,0 см и накладывают дуодено-дуоденальный анастомоз конец в конец (см. а. с. N 1674812, МКИ⁵ A 61 B 17/00. публ. 07.09.91 г. Бюл. N 33).

Известный способ позволяет выполнить радикальные операции для хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки, если большой дуоденальный сосочек расположен по нижнему краю язвы, однако он не применим, если в язвенный процесс вовлечен большой дуоденальный сосочек и последний расположен в кратере язвы.

В основу изобретения поставлена задача разработать способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, когда большой дуоденальный сосочек находится непосредственно в кратере язвы, путем выведения кратера язвы за просвет двенадцатиперстной кишки, имплантации большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки, ушивания культи в продольном направлении, тампонирования кратера язвы на поджелудочной железе за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и выполнения гастродуоденальной резекции, что позволяет сохранить большой дуоденальный сосочек, предотвратить стеноз дуоденального сосочка и обеспечить восстановление нормального оттока желчи и панкреатического сока.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки, включающем мобилизацию стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, резекцию участка стенки двенадцатиперстной кишки, ушивание культи в продольном направлении, согласно изобретению выполняют имплантацию большого дуоденального сосочка в угол культи, начиная с нижнего края и захватывая в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу сосочка, накладывают узловые швы по периметру сосочка, где последний шов соответствует первому, после чего осуществляют полное ушивание культи в продольном направлении, при этом тампонируют кратер язвы на поджелудочной железе за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и после дренирования внепеченочных желчных протоков осуществляют гастродуоденальную резекцию.

Предлагаемый способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки за счет имплантации большого дуодинального сосочка в угол культи и тампонирования кратера язвы, выполняемого за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и последующей гастродуоденальной резекции позволяет производить радикальную операцию приоколососочковой язвы, когда большой дуодинальный сосочек расположен в кратере язвы. При этом восстанавливают нормальный пассаж желчи и панкреатического сока, обеспечивают надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки, предотвращая ее несостоятельность и развитие в послеоперационном периоде таких осложнений, как перитонит, послеоперационный панкреатит, а главное, предлагаемый способ позволяет сохранить большой дуоденальный сосочек и его функции.

Поиск, проведенный по источникам научно-медицинской и патентной информации, показал, что совокупность всех существенных признаков заявляемого решения неизвестна, следовательно, предложенное решение соответствует требованию новизны, т.е. оно неизвестно из уровня техники.

В результате проведенного поиска в известных решениях не была обнаружена совокупность отличительных признаков, позволяющих проводить радиальное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, когда большой дуоденальный сосочек находится в кратере язвы, сохранить большой дуоденальный сосочек и его функцию, избежать стеноза большого дуоденального сосочка. Таким образом, заявленное решение соответствует требованию "изобретательского уровня".

На фиг. 1 представлены кратер язвы с большим дуоденальным сосочком и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; на фиг. 2 - схема имплантации большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 3 - последовательность ушивания культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 4 - общий вид ушитой культи двенадцатиперстной кишки; на фиг. 5 - схема тампонирования кратера язвы стенкой двенадцатиперстной кишки.

На схемах представлен порядок операции, в которой на поджелудочной железе 1 размещен кратер "гигантской" язвы 2 с большим дуоденальным сосочком 3, расположенным непосредственно в кратере язвы 2, и отмобилизованная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 1).

Узловые швы 5 наложены по периметру сосочка 3 с захватыванием стенок двенадцатиперстной кишки 4 и ампулы сосочка 3 (фиг. 2).

Серозно-мышечные швы 6 наложены в продольном направлении на культю 7 двенадцатиперстной кишки 4, кисетный шов 8 вокруг культи 7 двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 3).

Завязанный кисетный шов 8 на культе 7 двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 4).

П-образные швы 9 на поджелудочной железе 1 и стенке 10 двенадцатиперстной кишки 4 (фиг. 5).

Способ выполняют следующим образом.

Производят верхне-срединную лапаротомию с установкой ранорасширителя М. З. Сигала. Осуществляют ревизию брюшной полости и по наличию язвенного инфильтрата, перипроцесса, язвенной деформации двенадцатиперстной кишки подтверждают диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ориентировочно устанавливают локализацию язвы. В области луковицы двенадцатиперстной кишки рассекают рубцово-спаечные наслоения, выполняют мобилизацию передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки 4. Мобилизуют также большую и малую кривизну желудка, после чего вскрывают кратер язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки. Ревизуют кратер язвы 2 на поджелудочной железе 1. Определяют в кратере 2 наличие большого дуоденального сосочка 3 (фиг. 1). Визуально и инструментально проводят его ревизию на предмет нахождения и расположения вирсунгова протока.

Иссекают рубцовые ткани на двенадцатиперстной кишке 4 и мобилизуют заднюю стенку двенадцатиперстной кишки 0,5 см дистальнее кратера язвы 2. Обрабатывают язвенный кратер 2 раствором антисептика. Затем осуществляют имплантацию большого дуоденального сосочка 3 (фиг. 2), начиная с нижнего края. В первый узловой шов 5 захватывают обе стенки двенадцатиперстной кишки 4 и ампулу сосочка 3. Лигатуру завязывают узлом наружу. Далее накладывают узловые швы 5 по периметру сосочка 3 с захватом серозно-мышечного слоя стенки кишки 4 и ампулы сосочка 3 на расстоянии 2 мм друг от друга. Нити срезают поэтапно, используя каждую предыдущую в виде держалок. Последний шов накладывают как и первый, т. е. с захватом обеих стенок кишки 4 и ампулы сосочка 3. Затем со стороны просвета кишки 4 накладывают адаптирующие швы на слизистую кишки и сосочка. Для швов используют синтетическую нить на атравматической игле.

Следующий этап - ушивание культи двенадцатиперстной кишки (фиг. 3, 4). На культю 7 двенадцатиперстной кишки 4 накладывают узловые швы 6 (серозно-мышечно-подслизистные по Матешуку или обычные серозно-мышечные швы). Второй ряд выполняют кисетным швом 8, проходящим вокруг стенок кишки с захватом ампулы сосочка. Третий ряд (фиг. 5) - тампонада кратера язвы 2 на поджелудочной железе 1 за счет избытка передней стенки, для чего применяют П-образные швы 9 на поджелудочную железу 1 и переднюю стенку 10 двенадцатиперстной кишки 4. Если кратер язвы большой и переднюю стенку кишки использовать не удается, для тампонады применяют прядь большого сальника. Принципиально важным является такое анатомическое условие, как сохранение манжетки из слизистой двенадцатиперстной кишки вокруг большого дуоденального сосочка. Это условие позволяет отказаться от папиллосфинктеротомии при имплантации большого дуоденального сосочка, так как оно предотвращает стеноз сосочка. Для профилактики таких осложнений как перитонит, панкреатит, желчь отводят наружу путем микрохолецистостомии или дренированием общего желчного протока.

Далее производят гастродуоденальную резекцию с наложением желудочно-кишечного анастемоза.

Данный способ применен у 9-ти больных, в 8-ми случаях операцию дополняли отведением желчи наружу: у 4-х больных дренированием холедоха посредством холедохотомии в супродуоденальной части; у 2-х больных - микрохолецистостомией; у 2-х больных - холецистэктомией и дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока.

Применяя данный способ, имели одно осложнение - панкреатический свищ, который на 20-й день после операции самостоятельно закрылся. Наблюдали больных после операции в течение 5-ти лет. Признаков хронического пакреатита, холангита не обнаружено.

Пример: Больной С., 21 год, госпитализирован в хирургическом отделении городской больницы 18.10.93 г. в плановом порядке с резко выраженным болевым синдромом. В отделении проводили обследование и подготовку к операции. На проведенной фиброгастродуоденоскопии в двенадцатиперстной кишке обнаружена хроническая язва, но определить ее размеры из-за рубцовой деформации и стенозирования луковицы двенадцатиперстной кишки не удалось. 1.11.93 года в плановом порядке оперирован. На операции установлено, что желудок больших размеров с утолщенными стенками в области луковицы двенадцатиперстной кишки мощный язвенный инфильтрат с вовлечением в процесс поджелудочной железы гепатодуоденальной связки большого и малого сальника, поперечно-ободочной кишки. При ревизии на задней стенке обнаружена язва диаметром 3,5 см, иенитрирующая в головку поджелудочной железы. Мобилизованы большая и малая кривизна желудка. При мобилизации двенадцатиперстной кишки вскрылась язва, язвенный кратер захватывает головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. В нижней полуокружности язвенного кратера обнаружен большой дуоденальный сосочек. Из него свободно вытекает желчь. При визуальной, инструментальной ревизии больного дуоденального сосочка в нем на 5 часах обнаружен вирсунгов проток. Пересечена двенадцатиперстная кишка по верхнему краю язвы. Иссечены рубцовые ткани. Кратер язвы обработан раствором фурациллина. Произведена имплантация большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки с последующим ее ушиванием в продольном направлении узловыми серозно-мышечными швами и кисетным швом. Кратер язвы на поджелудочной железе тампонирован передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки путем наложения П-образных швов на поджелудочную железу и кишку. С целью предотвращения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационного панкреатита наложена микрохолецистостома. Произведена гастродуоденальная резекция с удалением 2/3 желудка и наложением желудочно-кишечного соустья на короткой петле по Б-П в модификации Гофмейстер-Финстерер.

17.11.93 г. , т.е. на 16-й день с момента операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Микрохолецистостома самостоятельно закрылась после удаления дренажной трубки на 14-й день. Обследован через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, работает по специальности. На контрольной гастроскопии - гастрит оперированного желудка.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении околососочковых дуоденальных язв. Мобилизуют стенки двенадцатиперстной кишки в зоне язвы. Резецируют участок стенки двенадцатиперстной кишки, при этом выполняют имплантацию большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки. Начинают с нижнего края культи. Захватывают в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу сосочка. Накладывают узловые швы по периметру сосочка. Ушивают культю полностью в продольном направлении. Тампонируют кратер язвы на поджелудочной железе избытком передней стенки двенадцатиперстной кишки. После дренирования внепеченочных желчных протоков осуществляют гастродуоденальную резекцию. Способ позволяет восстановить нормальный отток желчи и панкреатического сока. 5 ил.

Способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, включающий мобилизацию стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, резекцию участка стенки двенадцатиперстной кишки, ушивание культи в продольном направлении, отличающийся тем, что выполняют имплантацию большого дуоденального сосочка в угол культи двенадцатиперстной кишки, начиная с нижнего края и захватывая в шов обе стенки двенадцатиперстной кишки и ампулу сосочка, накладывают узловые швы по периметру сосочка, где последний шов соответствует первому, после чего осуществляют полное ушивание культи в продольном направлении, при этом тампонируют кратер язвы на поджелудочной железе за счет избытка передней стенки двенадцатиперстной кишки и после дренирования внепеченочных желчных протоков осуществляют гастродуоденальную резекцию.