СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОКОЛОСОСОЧКОВЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

К настоящему времени накоплен значительный опыт хирургического лечения язвенной болезни и при различных формах, ее осложнений и при различных локализациях язв (Шалимов А.А. и др., 1972; Постолов П.М. и др., 1981; Ванцян Э. Н. и др., 1982; Белый И.С. и др., 1984; Басистюк И.И. и др. 1986). Тем не менее постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, особенно при пенетрирующих язвах задней стенки с наличием периульцерозного инфильтрата, является зоной, с которой большинство хирургов предпочитают не вступать в контакт. Для исключения угрозы повреждения желчевыводящих путей, развития острого послеоперационного панкреатита, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, при "трудных" язвах в настоящее время преимущество отдается выполнению дренирующих желудок операция или оперативным вмешательствам на выключение двенадцатиперстной кишки (Вилявин Г.Д. и др., 1974; Ванцян Э.Н. и др., 1980; Мыш В. Г. и др., 1982; Чхеидзе М.Я. и др., 1985, Курыгин А.А. и др., 1988; Hines et al., 1976; Gavrilescu et al., 1986). Однако после выполнения таких операций оставленные язвы нередко не только не рубцуются, но и осложняются перфорациями, кровотечениями (Мышкин К.И. и др., 1981; Кириченко В.И. и др., 1986; Авакимян В.А. и др., 1982; Алиев М.А. и др., 1988; Николенко А. С. и др. , 1988; Ferrero et al., 1967; Hallenbeck, 1970; Gyztrup et al., 1987). При близости большого дуоденального сосочка рубцовый процесс вследствие заживления язвы может захватить и его, что приводит к развитию папиллитов, холедохо-дуоденальных фистул, хронических панкреатитов, механической желтухи. Поэтому многие хирурги высказывают мнение об обязательном удалении язв во время операций (Мышкин К.И. и др., 1981; Зайцев В.Т. и др., 1982; 1989; Оноприев В.И., 1984; Busu et al., 1987), причем особенно настоятельными показания к прямому вмешательству на осложненной язве встают при ее околососочковой локализации (Шалимов С.А. и др., 1985). В то же время обработка культи двенадцатиперстной кишки при подобных трудных язвах представляет наибольшие сложности. Согласно литературным данным, несостоятельность швов дуоденальной культи встречается от 0,4 до 18,8%, а летальность при этом достигает 50-80% (Ванцян Э.Н. и др., 1976; Караман Н.В. и др., 1976; Орлов П.А. и др., 1985; Витебский Я.Д. и др., 1985; Смотров Н.А., 1989). Кроме того, обработка культи при околососочковых язвах сопровождается реальной угрозой повреждения большого дуоденального сосочка, холедоха, развития острого послеоперационного панкреатита. Многочисленность предложенных способов ушивания культи двенадцатиперстной кишки (Навроцкий И.Н., 1972) свидетельствует об отсутствии совершенно надежного способа. В связи с этим разработка новых способов ушивания культи двенадцатиперстной кишки при околососочковых язвах, сочетающих надежность, безопасность и радикализм, является актуальной темой хирургии язвенной болезни.

В качестве аналогов взяты способы обработки культи двенадцатиперстной кишки, применяемые при резекциях на выключение при низко расположенных, "неудалимых" язвах.

1. Классическим является способ подпривратниковой резекции с формированием культи двенадцатиперсной кишки по Finsterer (1918) (Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. -М.: 1972, с. 135-136). Закрытие дуоденальной культи осуществляют ушиванием двухэтажным швом по Ламберту (фиг. 5 а). Затем культю покрывают лоскутом большого сальника (фиг. 5 б). Приведена схема культи в разрезе (фиг. 5 в).

2. Способ Nissen (1945) атипичное закрытие культи (Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. -М.: 1972, с. 146). Предложен для случаев, когда в дне язвы выявляется аррозированный добавочный проток поджелудочной железы и околососочковой локализации язвы.

Для изучения язвы, ее размеров и особенно глубины Nissen предлагает проводить рассечение передней стенки кишки тотчас под жомом, и пальцем, введенным через разрез в кишке, исследовать язву. Переднюю стенку освобождают из сращений, разрез кишки продлевают вниз до орального края язвы. Затем переднюю стенку инвагинируют в просвет культи и пришивают шелковыми узловыми швами к капсуле поджелудочной железы за оральным краем язвы. Затем культю покрывают лоскутом большого сальника на ножке, который по краям пришивают к культе и капсуле железы (фиг. 6).

Недостатки приведенных способов:
1) оставленные язвы нередко не только не рубцуются, но и осложняются кровотечением, пенетрацией;
2) парапапиллярные язвы вовлекают в рубцовый процесс большой дуоденальный сосочек и приводят к возникновению осложнений со стороны органов панкреато-билиарной системы (папиллитов, эррозий большого дуоденального сосочка, холедохо-дуоденальных фистул, хронических панкреатитов, механической желтухи).

Указанные недостатки характерны для всех модификаций резекции на выключение.

Прототипом взят способ П.Д. Рогаля (1966) (Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. -М. : 1972, с. 93-94), примененный в случае, когда язва располагалась низко, пенетрировала в печеночно-двенадцатиперстную связку с выраженным стенозом. При мобилизации, когда язва была уже иссечена, неожиданно ниже нее вскрылся просвет кишки. Был виден дуоденальный сосочек (фиг. 7, а). Под контролем пуговичного зонда, введенного в общий желчный проток, образовали трубку, ушивая края лоскута передне-нижней стенки и рубцово-измененные элементы печеночно-дуоденальной связки непрерывным кетгутовым швом (фиг. 7, б) и узловыми шелковыми швами (фиг. 7, в). Зонд удален, конец созданной трубки инвагинирован и ушит двухрядным узловым шелковым швом (фиг. 7, г). У больного развилась желтуха, державшаяся четыре дня.

Недостатки:
1) при способе Рогаля формируют культю, погружая переднюю стенку дистального отдела холедоха в просвет кишки, что создает реальную угрозу развития в раннем послеоперационном периоде билиарной гипертензии (механической желтухи), что и наблюдалось;
2) вовлечение устья панкреатического протока создает угрозу развития послеоперационного панкреатита;
3) нет условий для тщательной адаптации слоев стенки кишки (слизистого, подслизистого), что может явиться условием для развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Цель изобретения - повышение эффективности и качества хирургического лечения низких, околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, снижение частоты послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности при резекции желудка.

Задачи:
1. Изучить анатомию язв околососочковой локализации и характер поражения терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков при таких язвах.

2. Разработать способ обработки культи двенадцатиперстной кишки, предусматривающий радикальное удаление язвы и предупреждающий развитие несостоятельности культи и осложнений со стороны желчевыводящих путей и поджелудочной железы в послеоперационном периоде.

Сущность изобретения заключается в пересечении двенадцатиперстной кишки на уровне нижнего края язвы и формировании ее культи пути рассечения дуоденального сосочка с последующим ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, адаптируя слизистые оболочки общего желчного протока и кишки однорядным подслизистым компрессирующим швом.

Способ осуществляется следующим образом.

Пересекают двенадцатиперстную кишку открыто на уровне нижнего края язвы (фиг. 1, поз. 2), располагающейся рядом с большим дуоденальным сосочком (фиг. 1, поз. 3). Выявляют локализацию большого дуоденального сосочка и ретроградно канюлируют общий желчный проток (фиг. 1, поз. 1) холедохеальным бужем. Иссекают рубцовые грануляции с передней стенки дистального отдела холедоха. Мобилизуют заднюю стенку кишки до сосочка (фиг. 2, поз. 1). От устья продольно рассекают переднюю стенку большого дуоденального сосочка в направлении 11 часов по циферблату на протяжении до 1,5-1,8 см (фиг. 2, поз. 2). Рубцово измененные ткани передней стенки сосочка иссекают, проверяют проходимость устья главного панкреатического протока, которое визуализируется обычно на 17-17.30 часах (фиг. 2, поз. 3). Ушивают культю двенадцатиперстной кишки однорядной швом (фиг. 3), используя в качестве адаптирующей стенки культи подслизистый слой рассеченного холедоха (фиг. 3, поз. 1), сшивая его с передней стенкой кишки (фиг. 3, поз. 2). Затем выкраивают участок большого сальника на ножке (фиг. 4, поз. 1) и оставленными нитями швов подшивают его к культе (фиг. 4, поз. 2), перитонизируя линию швов.

Способ апробирован на четырех больных.

1. Б-ой С-в, 42 лет, поступил в хирургическое отделение 1-й городской больницы г. Краснодара 17.10.85 г. с клинической картиной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом 2 ст. Предоперационное обследование: эндоскопически - постбульбарная язва на задней стенке ближе к большой кривизне двенадцатиперстной кишки размерами до 1,2х1,0 см с признаками пенетрации. Большой дуоденальный сосочек визуализировать не удалось. Рентгенологически - пилорический жом смыкается полностью, отмечаются два псевдодивертикула по боковым стенкам двенадцатиперстной кишки. Эвакуация в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки сохранена. Биохимия крови без особенностей. Больной оперирован 26.10.85 г. Двенадцатиперстная кишка мобилизована к язве и во время мобилизации произошло повреждение магистрального сосуда. Двенадцатиперстная кишка на этом уровне была пересечена на зажимах, тампонировано салфетками место кровотечения и вызван хирург из краевой больницы. Оперирующая бригада продолжила операцию до приезда хирурга в объеме резекции желудка по Бильрот 2 модификации Гофмейстера-Финстерера. Ревизия брюшной полости выявила повреждение желудочно-двенадцатиперстной артерии в месте отхождения ее от общей печеночной артерии. Поврежденная артерия лигирована. Снят зажим с двенадцатиперстной кишки. Интрадуоденальная ревизия выявила, что имеется околососочковая язва задней стенки кишки с переходом в большей степени на большую кривизну кишки размерами до 1 см. Большой дуоденальный сосочек отечен, находится в 3 мм от нижнего края язвы. Рубцовые ткани стенки кишки иссечены к язве с последовательным гемостазом сосудов подслизистого слоя кишки. Гранулирующая ткань иссечена скальпелем. Через сосочек пуговчатым зондом выполнена ревизия дистального отдела общего желчного протока с уточнением его топики. Продольно через устье сосочка выполнена папиллотомия на протяжении до 1,8 см до циркулярной мышцы. Панкреатический проток расположен на 17 часах по циферблату часов, из него поступает светлый панкреатический секрет. Из холедоха-застойная желчь. Под контролем, со стороны просвета холедоха часть рубцовых и грануляционных тканей иссечены. Между передней и задней стенкой двенадцатиперстной кишки наложены узловые швы мононитью 0\ 6 путем компрессирующих подслизистых швов с адаптацией слизистых передней и задней стенки кишки. На участке рассеченного холедоха испльзовали подслизистый слой общего желчного протока. Дополнительная перитонизация кишки осуществлена участком большого сальника, выкроенного на сосудистой ножке. Сформирована холецистостома для билиарной декомпрессии в ближайшем послеперационном периоде. Послеоперационный период благополучный. Выписан на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии. Обследован через 3 года. Отмечаются признаки демпинг-синдрома средней тяжести.

2. Б-ой В-в, 26 лет, поступил в хирургическое отделение пос. Энем Краснодарского края 12.03.87 г. по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки. Предоперационное обследование скудное. Рентгенологически отмечали стеноз 3 ст. двенадцатиперстной кишки на уровне корпоральной части луковицы. Эндоскопия не проводилась. Оперирован 18.03.87 г. При мобилизации и отсечении двенадцатиперстной кишки получили повреждение дистального общего желчного протока. По санитарной авиации был приглашен хирург из краевой больницы. До приезда хирурга больному операция продолжалась в объеме дистальной резекции в пределах 2\3 желудка и формировании желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Ревизия брюшной полости установила, что линия сечения двенадцатиперстной кишки на уровне постбульбарной части. Наложенный на двенадцатиперстную кишку зажим отсечен, выполнена интрадуоденальная ревизия. Выявлено, что имеется околососочковая язва размерами до 1 см с грубыми рубцовыми наслоениями. Большой дуоденальный сосочек находится на расстоянии до 2-3 мм ниже язвы. При мобилизации двенадцатиперстной кишки была повреждена стенка дистального отдела холедоха на расстоянии от устья сосочка до 2 см. Выполнено иссечение грубых рубцовых тканей стенки двенадцатиперстной кишки по направлению к язве. Холедохеальным бужем через устье сосочка канюлирован холедох и продольно рассечен до места повреждения. Расположение панкреатического протока обычное. Иссечены грануляционные и рубцовые ткани из кратера язвы к стенке холедоха. Передняя и задняя стенка двенадцатиперстной кишки ушита однорядным узловым швом. Использован компрессирующий подслизистый шов капроновой мононитью 6\0. На участке рассеченного холедоха использован подслизистый слой холедоха. Перитонизирована линия шва участком большого сальника. Послеоперационный период благополучный. Выписан на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Дальнейшая судьба больного неизвестна.

Предложенный способ формирования культи двенадцатиперстной кишки предупреждает несостоятельность швов при формировании культи на уровне большого дуоденального сосочка. Компрессирующий однорядный подслизистый шов с тщательной адаптацией слизистых является надежным и достаточным для формирования культи двенадцатиперстной кишки. Способ предупреждает ранние послеоперационные осложнения, которые могли быть обусловлены отеком тканей в зоне большого дуоденального сосочка, а именно послеоперационный панкреатит, холангит, механическую желтуху. Способ снижает послеоперационную летальность, послеоперационные осложнения при резекции желудка.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Резецируют желудок, пересекают двенадцатиперстную кишку на уровне нижнего края язвы и формируют ее культю. При этом рассекают большой дуоденальный сосочек. При ушивании культи адаптируют слизистые оболочки общего желчного протока и кишки подслизистым компрессирующим швом. Способ позволяет адекватно ушить культю двенадцатиперстной кишки при околососочковых дуоденальных язвах. 7 ил.

Способ хирургического лечения околососочковых язв, включающий резекцию желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки на уровне нижнего края язвы и формирование ее культи, отличающийся тем, что культю формируют путем рассечения большого дуоденального сосочка с последующим ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, адаптируя слизистые оболочки общего желчного протока и кишки однорядным подслизистым компрессирующим швом.