СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА Российский патент 2000 года по МПК A61F9/13 

Изобретение откосится к области медицины, точнее к офтальмологии, и касается лечения кератоконуса.

Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее растяжением, истончением и выпячиванием. Заболевание, как правило, хроническое, но может протекать и в острой форме. Проявляется оно обычно снижением остроты зрения из-за развития неправильного астигматизма, истончения и помутнения роговицы.

Кератоконус был описан Tayber еще в 1877 году, однако до настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез этого заболевания.

Предложены различные классификации кератоконуса, в основу которых положены такие признаки, как степень эктазии и истончения роговицы, снижение остроты зрения, переносимость контактной коррекции, либо сочетание их (Пучковская НА, Титаренко 3. Д. "Кератоконус", 72 с., Кишинев, "Тимпул", 1990 год). Amsler (1961) выделил 4 стадии развития кератоконуса на основании совокупности клинических и рефракционных признаков заболевания.

I стадия характеризуется неправильным астигматизмом. Острота зрения в пределах 0,1-0,5, корригируется цилиндрическими стеклами.

Во II стадии наблюдается более выраженный астигматизм. Острота зрения не превышает 0,1-0,4, и также корригируется астигматическими стеклами, легкая эктазия и истончение роговицы.

В III стадии отмечается заметное выпячивание роговицы и ее истончение. Острота зрения 0,02-0,12, корригируется только жесткими контактными линзами, которые больные часто не переносят.

В IV стадии кератоконуса выражено выпячивание и истончение роговицы, возможно ее помутнение на вершине конуса. Острота зрения 0,01-0,02 и не корригируется.

Современная классификация кератоконуса (Rabinowitz - McDonell) рассматривает первую и вторую стадии кератоконуса по Amster как субклиническую или рефракционную стадию, а третью и четвертую - как клиническую стадию.

Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы (СКП). Однако следует отметить, что хотя процент удачной трансплантации роговицы довольно высок /при кератоконусе он составляет 96%/, но для успешного проведения трансплантации необходимо обеспечить определенные условия. К ним, прежде всего, относится хорошее соматическое состояние пациента, а также - донорский материал - трансплантат свежей донорской роговицы, причем донор должен быть проверен на ряд инфекций, таких как сифилис, ВИЧ и вирус гепатита B. Кроме того, эта операция требует особого инструментария, высокой квалификации хирурга и длительной /в среднем 14 дней/ госпитализации пациента в постоперационном периоде.

Однако если III и IV стадии кератоконуса являются абсолютным показанием для проведения СКП, то больным с субклинической стадией кератоконуса может быть рекомендована контактная коррекция с помощью жестких контактных линз, хотя следует отметить, что около 40% пациентов с кератоконусом не переносят жесткую контактную коррекцию из-за раздражения глаз. Таким образом, пациенты с кератоконусом в рефракционной стадии нуждаются в эффективном пособии, обеспечивающем высокую остроту зрения, зрительный комфорт и не требующем стационарного лечения.

В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведение эксимерлазерной хирургии - фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у больных с кератоконусом (Mortensen J., Carlsson K., Ohstrom A. Eximer laser surgery for keratoconus. J.Refract Surg, 1998 Jul, 893-898).

Значительное большинство авторов рассматривают кератоконус, включая его субклинические стадии, абсолютным противопоказанием для проведения ФРК. Основанием для этого мнения, является опасение, что после проведения ФРК возможно прогрессирование кератоконуса и развитие в последующем выраженного астигматизма, осложняющее прогноз сквозной кератопластики /СКП/, проводимой позже (McGhee C., Taylor Н., Garthry D., Trokel S. Excimer Lasers in Ophthalmology, Principles and Practice, Martin Dunitz LTD, 1997, p.357-370). Это воззрение было подтверждено рядом работ, (Kremer I., Shocot Y., Kaplan A., Blumental M. "Three years of PARK for mild and atypical keratoconus"; J Refract Surg 1998 Dec., 24(12): 1581-8) в которых авторы для лечения кератоконуса использовали ФРК с зоной абляции 4,8-5,0 мм. Недостатком этого метода является то, что абляции подвергают лишь центральную оптическую зону, не влияя на всю зону эктазии, которая, как правило, расположена парацентрально.

Наиболее близким к заявленному способу является способ лечения кератоконуса 1-ой и 2-ой степени по Амслеру, включающий определение кератотопографической пробы для определения вершины конуса с последующей центрацией луча эксимерного лазера на вершину конуса и проведение фоторефракционной кератэктомии с зоной абляции 4,8-5,0 мм. (Kremer I., Shocot Y., Kaplan A., Blumental M. "Three years of PARK for mild and atypical keratoconus"; J Refract Surg 1998 Dec.,24(12):1581-1588). Требования к пациентам были следующие: возраст должен составлять 30 лет и старше, все пациенты пользовались контактными линзами, которые снимались за шесть месяцев до операции, наблюдалась стабильная рефракция в течение трех лет перед операцией. Миопия составляла от -0,5 D до -8,25 D по сферическому меридиану и от -2,0 D до -7,0 D по цилиндрическому меридиану. Толщина роговицы в центре составляла 470-483 мкм.

Перед операцией проводили компьютерную топографию роговицы у больного кератоконусом и определяли вершину конуса.

Перед ФРК в оперируемый глаз закапывали анестезирующие глазные капли, на контралатеральный глаз пациента накладывали повязку. В компьютерную программу, контролирующую работу луча эксимерного лазера, закладывали программу, согласно которой луч эксимерного лазера производит абляцию роговицы на 15% больше, чем это было необходимо для достижения эмметропии в глазу и ликвидации астигматизма. Луч лазера центрировали на вершину конуса, после чего проводили эксимерлазерную фоторефракционную кератэктомию с зоной абляции, равной 4,8-5,0 мм.

Мощность лазерного луча составила 165 мкДж/см и частота 5 Гц. Глубина лазерной абляции составила 43 мкм; после операции закапывали в оперируемый глаз дексаметазон.

Некорригированная острота зрения в постоперационном периоде увеличилась от счета пальцев до 0,2 -0,6. Пациентов наблюдали в период от 6 до 48 месяцев, в течение этого времени в нескольких случаях наблюдали прогрессирование кератоконуса.

Недостатком известного способа является возрастные ограничения, очень редко бывают пациенты, страдающие кератоконусом и имеющие стабильную рефракцию в течение такого длительного периода как три года. Помимо этого, острота зрения после операций, согласно методике, описанной выше, бывает не выше 0,4 в 70% случаев и у остальных 30% пациентов не выше 0,6. Кроме того, после проведенной операции по данной методике у части пациентов наблюдалось прогрессирование миопии и астигматизма, а также прогрессирование кератоконуса.

Техническим результатом предлагаемого способа является отсутствие возрастных ограничений, разумеется кроме общих для проведения операций на эксимерном лазере, /известно, что все пациенты для указанных операций должны быть не моложе 18 лет/. Предлагаемый способ пригоден для пациентов, имеющих стабильную рефракцию в течение года, а таких подавляющее большинство. Также позволяет повысить остроту зрения до 0,9-1,0 в 100% случаев и приостановить прогрессирование кератоконуса.

Предложенный способ касается лечения кератоконуса I-II степени, включающий проведение кератотопографической пробы для определения вершины конуса с последующей центрацией луча эксимерного лазера на вершину конуса, и проведение фоторефракционной кератэктомии (ФРК), причем фоторефракционную кератэктомию проводят с зоной абляции 5,8-7,0 мм и с недокоррекцией зрения до (-1,0)-(-1,5) D по сферическому компоненту и до (-0,5)-(-1,0) D по цилиндрическому компоненту, а также дополняют последующей фототерапевтической кератэктомией (ФТК) с зоной абляции диаметром 8 мм и переходной зоной диаметром 9 мм.

Поскольку предложенный способ лечения кератоконуса состоит из двух операций, то ФРК необходимо проводить с недокоррекцией зрения, поскольку последующая ФТК устранит эту недокоррекцию.

Недокоррекцию необходимо проводить до (-1,00)-(-1,5) D по сферическому компоненту и до (-0,5)-(-1,0) D по цилиндрическому компоненту, именно эти интервалы позволяют провести ФТК с увеличенной зоной абляции и достичь эмметропии в глазу по окончании операции.

Для определения вершины конуса проводят кератотопографическую пробу, проба может быть проведена на кератотопографе или методом компьютерной топографии.

Переходная зона представляет собой границу между деэпителизированной роговицей и роговицей с эпителием после операции. После операции ФРК края зоны абляции чуть выступают над поверхностью роговицы и при ФТК они сглаживаются и поверхность роговицы становится гладкой.

Пример 1.

Пациент У. , 22 года. Страдает кератоконусом с 15 лет. Обратился в клинику с жалобами на прогрессирующее ухудшение остроты зрения и невозможностью очковой и контактной коррекции в связи с их непереносимостью.

При осмотре установлено:
Vis OD=0,05 с корр. Sph -5,0 cyl.-2,0ax 5^o=1,0
Vis OS=0,05 с корр. Sph -4,0 cyl.-2,0ax 152^o=0,6
После циклоплегии:
Vis OD=0,05 с корр. Sph -5,0cyl. -2,0ax 5^o=1,0
Vis OS=0,05 с корр. Sph -4,0cyl.-2,0ax 152^o=0,8
Объективно:
Рефрактометрия:
Vis OD=sph -4,71 cyl-1,84ax 6^o
Vis OS=sph -4,57 cyl-2,93ax152^o
Средний радиус кривизны роговицы OD=7,77 мм
Средний радиус кривизны роговицы OS=7,54 мм
Внутриглазное давление в норме.

Пахиметрия:
OD - в центральной зоне -564 мкм
OS - в центральной зоне - 467 мкм
Результаты биомикроскопии: роговицы обоих глаз прозрачные, гладкие, отмечается разреженность "крапчатость" стромы в парацентральной медиальной зоне, более выраженная в левом глазу. В центральной зоне определяется истончение роговицы, более выраженное на левом глазу.

При анализе карты компьютерной топографии отмечается парацентрально расположенная /в нижней латеральной зоне/ выпячивание /эктазия/ роговицы.

Передние камеры глубокие. Глубокие оптические зоны прозрачны.

Глазное дно в пределах возрастной нормы.

Диагноз: хронический кератоконус обоих глаз.

Пациенту была проведена операция. Вначале был прооперирован левый глаз. Была осуществлена местная анестезия анестезирующими каплями в виде инстилляций 2-3 раза за 10 минут до операции и один раз непосредственно перед операцией. На контралатеральный глаз больного накладывалась повязка для предотвращения рассеивания внимания и во избежание перекрестной фиксации. Сразу после настройки оптики и центрации хирург вставляет векорасширитель и производит механическое удаление эпителия роговицы с помощью шпателя. Зона абляции в данном случае составила 6 мм. Была произведена фоторефракционная кератэктомия, причем с недокоррекцией зрения до -1,5 D по сферическому компоненту и -1,0 D по цилиндрическому компоненту. Затем была произведена фототерапевтическая кератэктомия с зоной абляции 8,00 мм и переходной зоной 9,00 мм. При этом зону абляции децентрируют, направляя ее в зону наибольшей проминенции роговицы, которая заранее определяется при помощи компьютерной топографии. С целью сохранения каемки эпителия у лимба и предупреждения замедленной реэпителизации в постоперационном периоде, зону маргинального эпителия покрывают маскирующей жидкостью. После операции пациенту закапывают дезинфицирующие капли, снимают векорасширитель и закладывают мазь с антибиотиком. Затем накладывают марлевую повязку, которая сохраняется в течение последующих четырех дней.

Через пять месяцев был прооперирован правый глаз.

При обследовании:
Через две недели после операции
Vis OD = 0,5-0,6
Vis OS = 0,4-0,5
Через пять месяцев после операции
Vis OD = 0,8
Vis OS = 1,0
Через восемь месяцев после операции
VisOD = 1,0
Vis OS = 1,0
За прошедшие 13 месяцев после операции на левом глазу и 8 месяцев после операции на правом глазу признаков прогрессирования кератоконуса не наблюдалось. Острота зрения и показатели рефракции были стабильными.

Пример 2.

В клинику обратился пациент, женщина 35 лет, которой был поставлен диагноз субклиническая стадия кератоконуса на обоих глазах.

При осмотре определено:
Vis OD=0,05 с корр. Sph -2,5 cyl.-1,5ax 90^o=0,5-0,6
Vis OS=0,3-0,4 с корр. Sph -1,5cyl.-1,0ax 160^o=0,8-0,9
Объективно:
Рефрактометрия:
Vis OD=sph - 2,5 cyl - 2,0ax 100^o
Vis OS=sph -1,5 cyl-1,5ax 157^o
Была проведена операция ФРК и ФТК согласно предложенному способу на OD, причем диаметр зоны абляции при ФРК составил 6,00 мм, а при ФТК составил 8,00 мм. При ФРК недокоррекция зрения составила -1,0 D по сферическому компоненту и -0,5 D по цилиндрическому компоненту, последующая ФТК имела переходную зону 9 мм.

Через один месяц после операции на OD:
Visus OD=0,8-0,9
Через год:
Visus OD = 1,0
Рефрактометрия:
OD=sph-0,05Dcyl-0,25 Dax15
Проведенные исследования показали, что предлагаемая методика позволила избежать сквозной кератопластики у 15 больных, которая в конечном итоге проведена спустя 2 месяца после ФТК+ФРК у 2 больных. Диски роговиц, иссеченные во время операции были подвергнуты патоморфологическому исследованию: Через 2 месяца после ФТК на глубине 110 микрон после снятия эпителия отмечается практически завершенная дифференцировка реэпителизированного пласта. Имеется проминирующая базальная мембрана эпителия, контактирующая непосредственно со стромой. В поверхностных ее слоях обнаруживается неравномерная по протяженности концентрация пролиферирующих фибробластов. В эпителии хорошо дифференцирован слой шиловидных (крыловидных) клеток. В поверхностных слоях нередки явления наибольшей концентрации поверхностных стромальных фибробластов и формирования фиброцеллюлярной мембраны, замещающей боуменову мембрану. Возможно, в этом случае новообразованная фиброцеллюлярная мембрана вероятно выполняет барьерные функции и способствует формированию полноценных эпителиальных и стромальных контактов и, что самое важное - прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у измененной мембраны при кератоконусе, что позволяет восстановить "корсетную" функцию, т.е. сдерживание дальнейшего прогрессирования кератоконуса в постоперационном периоде. Возможно благодаря этому ни у одного пациента, оперированного предлагаемым способом, не было отмечено прогрессирования кератоконуса в постоперационном периоде при сроке наблюдения от 3 до 14 месяцев.

Проведение лечения кератоконуса в два этапа, вначале используя фоторефракционную кератэктомию, а затем фототерапевтическую кератэктомию приводит к тому, что процесс заживления после фототерапевтической кератэктомии развивается по биологическим законам регенерации, через стадию антисептического воспаления, но с некоторыми клиническими особенностями. На первой стадии воспаления - альтернативной - происходит пространственная деструкция компонентов стромы роговицы под вновь образованной псевдомембраной.

Нами прооперировано 17 пациентов /24 глаза/ по предлагаемой комбинированной методике ФРК+ФТК. Для проведения хирургии использовали эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK, Япония.

Диаметр зоны абляции ФРК варьировал от 5,8 - 7,0 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00. Зону абляции ФТК смещали в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и расположение вершины предварительно определяли с помощью компьютерной топографии.

На всех 24 глазах острота зрения после операции значительно повысилась. 7 пациентов имели остроту зрения, равную 0,9-1,0. 8 пациентов смогли достичь наилучшей остроты зрения с коррекцией /0,5-0,85/.

В 2 случаях после операции развился флер в связи с задержкой эпителизации. В последующем этим пациентам проведена СКП.

В течение срока наблюдения - от 3 до 14 месяцев не было отмечено ни одного случая прогрессирования кератоконуса.

Изобретение относится к области офтальмологии. Способ лечения кератоконуса I-II степени на эксимерном лазере включает проведение кератотопографической пробы для определения вершины конуса с последующей центровкой луча эксимерного лазера на вершину и проведение фоторефракционной кератэктомии. Фоторефракционную кератэктомию проводят в зоне абляции 5,8-7,0 мм и с недокоррекцией зрения до (-1,0)-(-1,5) D по сферическому компоненту и до (-0,5)-(-1,0) D по цилиндрическому компоненту с последующей фототерапевтической кератэктомией. Способ позволяет повысить остроту зрения и приостановить прогрессирование кератоконуса.

Способ лечения кератоконуса I-II степени на эксимерном лазере, включающий проведение кератотопографической пробы для определения вершины конуса с последующей центровкой луча эксимерного лазера на вершину конуса и проведение фоторефракционной кератэктомии, отличающийся тем, что фоторефракционную кератэктомию проводят в зоне абляции 5,8 - 7,0 мм, с недокоррекцией зрения до -1,0 - -1,5 D по сферическому компоненту с последующей фототерапевтической кератэктомией в зоне абляции с диаметром 8 мм.