СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕТРОМБОЗОВ ПОСЛЕ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБЭКТОМИИ Российский патент 2000 года по МПК A61K31/00 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и найдет применение в сосудистой хирургии в лечении больных с острым илиофеморальным венозным тромбозом.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов профилактики ретромбозов после венозной тромбактомии при острых илиофеморальных венозных тромбозах.

Наиболее известным способом профилактики ретромбозов является метод дробной гепаринизации с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия (Н.Н.Малиновский, В.А.Козлов, 1976; С.Е.Нодельсон, 1983).

Ильин В. Н. с соавт. (1982), Гервазиев В.В. с соавт. (1983) для профилактики ретромбозов применяют регионарную инфузию многокомпонентных смесей, включая гепарин, реополигоклюкин, никотиновую кислоту, трентал и т.д.

Другие авторы для этой цели используют подобные смеси с добавлением в них малых доз тромболитиков (Савельев В.С., 1971; Грицук А.И., 1988).

Алекссев П. П. с соавт. (1972) в целях профилактики вторичного тромбообразования в магистральных венах предлагает внутриартериальную инфузию новокаин-пеницилин-фибринолизин-гепариновую смесь.

Шалимов А. А. с соавт. (1984) и другие, считая основной причиной ретромбозов замедленный венозный кровоток, используют временные артериовенозные свищи.

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что в основе вторичного тромбообразования в магистральных венах лежат ряд факторов, способствующих процессам активного тромбообразования;
а) нерадикальность вмешательства;
б) поврежденная на большом протяжении первичным тромботическим процессом и при механическом удалении тромботических масс интима магистральных вен;
в) неустраненная общая и региональная гиперкоагуляция;
г) выраженные воспалительные процессы венозной стенки;
д) замедленный венозный кровоток.

Логично полагать, что для эффективного предотвращения послеоперациционного ретромбоза необходимо устранение или уменьшение влияния перечисленных факторов.

Гепаринотерапия, независимо от методов введения, не в состоянии обеспечить выраженный локальный антитромботический эффект, так как при тех дозировках, при которых он достигается, наступает обильная макрогеморрагия из послеоперационной раны. При снижении концентрации гепарина в регионарном кровотоке активируются процессы пристеночного тромбообразования.

Применение малых доз тромболитиков, как компонента антитромботической терапии, после венозной тромбэктомии заметно сокращает процент ретромбозов, не вызывая при этом, при условии строго гемокоагуляционного контроля, кровотечения из послеоперационной раны. В то же время достижение длительной адекватной концентрации тромболитика в регионарном кровотоке значительно затруднено как при введении препарата в общий кровоток, так и при дробной регионарной инстилляции, что не гарантирует стабильный клинический эффект.

Внутриартериальные инфузии многокомпонентных смесей, включая тромболитики, позволяют равномерно распределять концентрацию препаратов по всей венозной системе пораженной конечности. Однако в связи с невозможностью непрерывного введения лекарственных препаратов в артериальное русло (опасность образования гематомы, кровотечения) подобная терапия недостаточно эффективна.

Что касается наложения временных дистальных артериальновенозных шунтов с целью ускорения регионарного кровотока, то по мнению В.С.Савельева (1971), это вмешательство является технически трудным, травматичным и небезопасным.

Базовым объектом, выбранным в качестве прототипа, является способ профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии, описанный А.А.Шалимовым, И. И. Сухаревым (1984). С целью профилактики ретромозов авторы применяли регионарную гепаринизацию в течение 48-72 часов, удлиняя при этом время свертывания крови в 2-2,5 раза, а затем в течение 4-7 суток вводили гепарин по 5000 ед. внутрикожно через каждые 6-8 часов. С 3-4 дня послеоперационного периода назначили антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового индекса, который поддерживали в пределах 30-40%. В последующем больные получали антикоагулянты непрямого действия в течение 6 месяцев. Кроме того, во время операции и в первые 5-7 суток после нее с целью предупреждения ретромбоза вводили реополиглюкин (реоглюман) по 400 мл через каждые 12 часов.

Недостатком способа-прототипа является: во-первых, недостаточный антитромботический эффект, связанный с невозможностью поддержания постоянной адекватной концентрации препарата в регионарном кровотоке; во-вторых, отсутствие фибринолитического действия применяемых препаратов, необходимого для подавления и ликвидации активного процесса пристеночного тромбообразования; в-третьих, малоэффективность способа при частичной (нерадикальной) венозной тромбэктомии; и в-четвертых, длительное применение антикоагулянтов непрямого действия в связи с их кумулятивным действием часто дает неадекватную реакцию гемокоагуляции и нередко приводит к кровотечениям.

Целью настоящего изобретения является разработка способа, повышающего эффективность венозной тромбэктомии, способствующего сохранению восстановленного магистрального кровотока при радикальной и улучшению регионарной гемодинамики при частичной тромбэктомии, снятию воспаления венозной стенки, улучшению регионарного кровотока и микроциркуляции в зоне пораженного сегмента магистральной вены.

Эта цель достигается непрерывной регионарной инфузией (4 суток) реополиглюкин-стрептокиназа (целиаза)-гепариновой смеси в сочетании с однократной паравазальной блокадой лечебной смеси (гидрокортизон, гепарин, ампициллин, новокаин).

Способ осуществляется следующим образом.

Венозная тромбэктомия из подвздошно-бедренного сегметна осуществляется из параректального внебрюшинного доступа (см. заявку на изобретение N 4893864/14). Для профилактики ретромбозов больным к концу операции однократно в паравенозную клетчатку пораженного сегмента вены вводилась лечебная смесь, состоящая из гепарина (5000 ед.), гидрокортизона (50 ед.), ампициллина (1,0 г) и 150,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Лечебную смесь вводят при помощи длинных игл из паховой и подколенной областей в паравазальную клетчатку сосудисто-нервного пучка по ходу пораженной магистральной вены (см.чертеж, где a - нижняя полая вены, б - общая подвздошная вена, в - внутренняя подвздошная вена, г - бедренная вена, д - заднебольшеберцовая вена, е - лечебная смесь в паравазальной клетчатке пораженной вены, ж - катетер в заднебольшеберцовой вене). В течение 4 суток послеоперационного периода посредством установленного в заднебольшеберцовой вене хлорвинилового катетера, который предварительно используется для проведения дистальной флебографии, проводилась непрерывная инфузия реополиглюкин-гепариновой смеси (15-20 мл и 300 ед. на 1 кг веса соответственно) с добавлением в нее, начиная со 2 суток, тромболитика целиазы (1500 ед/час на 1 кг веса) или стрептазы (800 ед/час на 1 кг веса). Регионарная инфузия проводится при помощи дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-1), который позволяет регулировать скорость подачи вводимой смеси. Контроль антитромботической терапии осуществлялся на основании показаний общей коагулограммы, тромбоэластографии, а также клинических проявлений гипокоагуляционного синдрома со стороны послеоперационной раны. При этом показатели времени, свертывания поддерживали в пределах 8-12 мин, протромбинового индекса - 60-70%, фибриногена "А" - не менее 2 г/л. На 4 сутки тромболитики отменяют, а на 5 день удаляют катетер. В дальнейшем больным в комплекте антитромболитической терапии проводилось дробное введение реополиглюкина, гепарина, трентала, никотиновой кислоты, тиклида, антибиотиков. Дозу гепарина плавно снижали с переходом на 7-8 сутки на антикоагулянты непрямого действия, которые в свою очередь подобным образом отменяли на 15 сутки после операции. В дальнейшем в течение 3 месяцев больным амбулаторно назначали тиклид по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Как показали экспериментальные исследования (30 опытов) на беспородных собаках и наблюдения в клинике (25 больных), предложенный метод профилактики ретромбозов, по сравнению со способом-прототипом, в среднем на 20% снижает процент ретромбозов в раннем послеоперационном периоде и на 15% в отдаленном периоде, сокращает сроки пребывания больного в стационаре на 2,9 - 0,3 суток.

Малые дозы стрептокиназы, частично ингибируясь путем связывания антистрептокиназой и ингибиторами активации плазминогена и антиплазминами в достаточных концентрациях, не вызывая макрогеморрагий из послеоперационной раны, литически воздействуют на образуемые пристеночные тромбы магистральных вен конечности.

Гидрокортизон-гепарин-ампициллин-новокаиновая смесь, введенная в паравазальную клетчатку пораженного сегмента магистральной вены, обеспечивает локальный тромболитический, нейротрофический, противовоспалительный, десенсибилизирующий и спазмолитический эффект в зоне тромбоза (Аскерханов Р.П. с соавт., 1982, 1985: Гиреев Г.И. с соавт., 1989).

Пример 1.

Больной Г., 53 года (ист. болезни 192/20192) поступил в клинику 11.10.89 г. с диагнозом острый илиофеморальный венозный тромбоз справа. 5 суток назад оперировался в районной больнице по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи. На 3 сутки после операции отметил посинение и отек конечности, в связи с чем поступил в клинику.

При поступлении жалобы на отек, синюшность и боли в правой нижней конечности. Объективно: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Локально: правая нижняя конечность резко отечна, с синюшным оттенком, напряжена, болезненна по ходу магистральных сосудов. Пульсация на артериях конечности ослаблена.

Больному в срочном порядке произведены лабораторные исследования крови, мочи, коагулограмма. Через катетеризованную заднебольшеберцовую вену произведена восходящая флебография глубоких вен голени, бедра, таза. По методу Сельдингера через бедренную вену здоровой конечности посредством катетера произведена нисходящая илиокаваграфия. При ангиографическом исследовании установлено наличие острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза справа (см.чертеж).

12.10.89 г. произведена операция - венозная тромбэктомия справа. Операция производилась под эндотрахеальным наркозом. Внебрюшинным параректальным доступом на стороне поражения мобилизовывалась общая подвздошная вена до участка, свободного от тромботических масс. Дополнительным разрезом в верхней трети голени выделялась подколенная вена. Через продольную венотомическиую рану подколенной вены антеградно в проксимальном направлении вводился катетер "Север" нашей модификации. После выведения конца катетера через флеботомическую рану общей подвздошной вены и погружения противоположного конца катетера в венозное русло баллончик тромбэкстрактора раздувался и проводилась тромбэктомия.

Для профилактики ретромбозов больному к концу операции в паравенозную клетчатку пораженного сегмента вены вводилась лечебная смесь, состоящая из гидрокортизона (50 ед.), гепарина (5000 ед.), ампициллина (1,0) и 150; 0 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

В течение 4 суток послеоперационного периода проводилась непрерывная инфузия реополиглюкин-гепариновой смеси (1200 мл и 20000 ед. в сутки соответственно) с добавлением в нее, начиная со 2 суток тромболитика целиазы (2 млн. ед. в сутки). На 4 сутки тромболитик отменен, а на 5 день удален катетер. В дальнейшем больному в комплексе антитромботической терапии проводилось дробное введение реополиглюкина, гепарина, трентала, никотиновой кислоты и др. препаратов. Дозу гепарина плавно снизили с переходом на 7 сутки на финилин.

В послеоперационном периоде оперированной конечности придавали возвышенное положение. На 4 сутки больному разрешили вставать.

С первых суток после операции явления венозной недостаточности прогрессивно уменьшались. На 10 сутки отек конечности не определялся. На 12 сутки произведена контрольная флебография. На флебограммах просвет магистральных вен свободен от тромботических масс, венозной кровоток полностью восстановлен. Больной выписан 1.11.89 г. Геморрагических осложений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Через 9 месяцев после операции (4.07.90 г) больной повторно осмотрен. Жалоб не предъявляет. Клинически явлений хронической венозной недостаточности не выявлено. На проксимальной флебографии определяется состоятельный клапанный аппарат бедренной вены. На реографии венозный кровоток не нарушен.

Отличительные признаки
1. Применяется непрерывная регионарная инфузия реополиглюкин-стрептокиназа-гепариновой смеси при помощи дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-1);
2. Одновременно производится однократная паравазальная блокада пораженного сегмента магистральной вены лечебной смесью, состоящей из гидрокортизона, гепарина, ампициллина, новокаина.

По сравнению с существующими методами профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента способ обладает следующими преимуществами:
1. Позволяет при радикальной тромбэктомии сохранить магистральный кровоток в раннем послеоперационном периоде у 90,9% больных, в отдаленном - у 75%; при частичной тромбэктомии - значительно улучшить региональную гемодинамику в конечности.

2. Паравазальные инстилляции, в свою очередь, в значительной степени обрывают воспалительный процесс, улучшают микроциркуляцию в сосудах паравазальной клетчатки и тем самым трофику венозной стенки, снижают эффект аутосенсибидизации, активизируют процессы эндогенного тромболизиса.

3. Применение непрерывной регионарной инфузии реополиглюкин-стрептокиназа (целиаза, стрептаза) - гепариновой смеси в сочетании с паравазальными инстилляциями лечебной смеси является эффективным и патогенетически обоснованным методом профилактики ретромбозов при хирургическом лечении острого тромбоза магистральных вен и позволяет уменьшить частоту ретромбозов в послеоперационном периоде (при сроках заболевания 24-120 часов при способе-прототипе составили 18,5%, при применении предложенного способа - не наблюдались), сократить сроки госпитализации больных на 2,9 - 0,3 суток, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

Способ разработан на экспериментальных животных и апробирован на базе кафедры хирургических болезней N 2 Дагестанского медицинского института. Результаты апробации представлены в прилагаемом акте испытаний.

Источники информации
1. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев, 1984, 256 с. - прототип.

2. Алексеев П.П., Дьяченко М.Я., Багдасарьян В.С., Баранов В.Ф. В кн.: Инфузионная терапия в хирургии. -Барнаул, 1972, с.220-223.

3. Аскерханов Р.П., Закариев З.М. - Вестник хирургии им.Грекова, 1982, т.129, N 10? с.55-59.

4. Аскерханов Р.П., Закариев З.М., Аскерханов Г.Р. Способ лечения острых локальных тромбофлебитов. Авт.свид. N 1197647. от 15.12.85 г., Бюл.46.

5. Гервазиев В. Б. Черненко В.Ф. В кн.: Неотложная хирургия. Иркутск, 1983, с.250-252.

6. Гиреев Г.И. Аскерханов Г.Р., Закариев З.М. - Ж. "Вестник хирургии", N 6, 1989, с.124-127.

7. Грицук А.И. Клиническая ангиология, 1988, Киев, с.181-183.

8. Ильин В.Н., Родионов С.В., Степанов Н.В. и др. Ж."Хирургия", 1982, N 7, с.97-101.

9. Малиновский Н. Н. , Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии. - 1976, М., 426 с.

10. Нодельсон С.Е., Ж."Хирургия", 1983, 5, с.109-112.

11. Савельев В.С. Тезисы 10 Международного конгресса по сердечно-сосудистым заболеваниям. - М., 1971, с.178-179.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента. Технический результат: сохранение восстановленного магистрального венозного кровотока при радикальной и улучшение регионарной геодинамики при частичной тромбэктомии, снятие воспаления венозной стенки, улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции в зоне пораженного сегмента магистральной вены. Сущность изобретения: после венозной тромбэктомии однократно в паравазальную клетчатку пораженной магистральной вены вводится лечебная смесь, состоящая из гепарина, гидрокортизона, ампициллина, новокаина. В течение 4 суток послеоперационного периода через катетеризованную заднебольшеберцовую вену производится непрерывная регионарная инфузия реополиглюкин-гепариновой смеси с добавлением в нее на 2 и 3 сут. стрептокиназы, или стрептазы, или целиазы. 1 ил.

Способ профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента путем проведения в раннем послеоперационном периоде регионарной инфузии лекарственных препаратов, отличающийся тем, что непрерывно в течение 4 суток через катетеризированную заднебольшеберцовую вену пораженной конечности вводят реополиглюкин-гепариновую смесь, добавляя в нее на 2 и 3 сутки стрептокиназу, или целиазу, или стрептазу, при этом одновременно однократно в паравазальную клетчатку пораженной магистральной вены вводят лечебную смесь, состоящую из гидрокортизона, гепарина, ампициллина и новокаина.