СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно хирургической онкологии.

В хирургии рака желудка, в настоящее время, гастрэктомия становится самой распространенной операцией. Помимо выполнения всех условий, обеспечивающих радикальность операции, перед хирургом стоит другая важная задача: восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Причем пищеводно-тонкокишечный анастомоз должен быть надежным, простым и физиологичным. Особенности его заживления связаны с отсутствием серозного покрова, рыхлостью мышечного слоя пищевода, нарушением кровоснабжения в связи с перевязкой левой желудочной артерии (верхняя ветвь идет к пищеводу), богатой микрофлорой сопоставляемых полых органов. В качестве отрицательных факторов выступают также: большая травматичность вмешательства, нарушение обменных процессов алиментарного и опухолевого генеза, пожилой возраст и сопутствующая патология. По данным Ю.И.Патютко и соавторов за 6 лет деятельности абдоминального хирургического отделения ВОНЦ несостоятельность анастомоза после гастрэктомии наступила в 8,8% и привела к смерти в 87,2%, что составило 32,3%.

Со времени первой успешной гастрэктомии, которую произвел Schlatter в 1897 году, прошло уже более 100 лет. И вполне естественно, что за это время было предложено множество способов формирования пищеводно-тонкокишечного соустья. Одним из наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов, содержащим в себе элементы пластического укрытия швов, является анастомоз, предложенный польским хирургом Гиляровичем (Chir, 1931, 58, 2613-2617, "The technices of total gastroectomy"). Данный анастомоз имеет два существенных положительных качества: формирование широкого серозного канала для культи пищевода и создание в анастомозе клапанного механизма, предотвращающего рефлюкс кишечного содержимого в пищевод. Значительным недостатком анастомоза Гиляровича является натяжение в швах передней стенки и сложности при ее укрывании петлей приводящей кишки. Учтя это, Г.В.Бондарь и соавторы предложили предварительно создавать серозный канал для пищевода на протезе, соответствующего диаметра (Г.В.Бондарь, Ю.Д.Байдалин. Пути снижения послеоперационных осложнений, вязанных с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза. - "Клинич. хирургия", 1971, N5, с. 1-5.). Несмотря на предложенные усовершенствования, сопоставление сшиваемых органов под предельно острым углом, фиксация задней стенки пищевода на большом протяжении к стенке кишки, как бы создает шпору в области задней губы анастомоза, препятствующую свободному сближению передней губы. Передняя стенка кишки теряет подвижность, что приводит к натяжению тканей и частому прорезыванию мышечного слоя пищевода (Ю. С. Гилевич, В.И.Оноприев. Анастомозы в брюшной хирургии. 1978, с. 112-113).

Прототипом предлагаемого эзофагоэнтероанастомоза является методика предложенная Perrotin J. (Technique de l'oesophagoectomie transpleurale gauche. J. Chir., 1950, 66, 273-289). После наложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2-2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3-4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои стенки кишки и слизистую оболочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы.

К недостаткам прототипа мы относим: затруднения при инвагинации пищевода в кишку узловыми швами; натяжение передней стенки анастомоза, на втором ряде швов; отсутствие пластических элементов укрытия передней стенки анастомоза приводящей кишкой, что приводит к снижению возможностей использования пластических свойств брюшины.

Цель работы:
1) сохранить положительные качества прототипа, заключающиеся в расслоении пищевода до подслизистого слоя, что позволяет использовать сформированный мышечный валик и устраняет натяжение тканей за счет большей эластичности слизистой и подслизистого слоя;
2) разработать технику шва "чистого" ряда, позволяющую инвагинировать пищевод в кишку, без натяжения тканей, т.е. с минимальной травмой мышечного слоя пищевода;
3) создать серозный канал компенсирующий сложности заживления передней стенки из-за сопоставления разнородных тканей;
4) сформировать клапанный механизм, устраняющий рефлюкс кишечного содержимого в пищевод и синдром приводящей петли;
5) исключить возможность распространения кишечного содержимого, в случае несостоятельности, ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Задачи изобретения:
1) учитывая тяжесть общего состояния онкобольных, зачастую пожилой возраст, обилие сопутствующей патологии, и, несмотря на все это, необходимость производства расширенной лимфаденэктомии минимизировать операционную травму за счет простоты исполнения надежного эзофагоэнтероанастомоза;
2) максимально использовав положительные стороны прототипа, устранить его слабые аспекты, касающиеся достаточно высокой вероятности несостоятельности в передней стенке анастомоза, синдрома приводящей петли, рефлюкс-эзофагита;
3) добиться оптимальных функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде за счет придания клапанных функций приводящей кишке;
4) апробировать предлагаемую методику и доказать ее практичность в условиях большого потока больных.

Сущность изобретения заключается в том, что изменена техника швов "чистого" ряда: заднюю стенку подшивают одним П-образным швом, переднюю - полукисетами, используя по одной нити из боковых держалок, и двумя салазочными швами, подтягивая и наворачивая стенку кишки к передней стенке пищевода. Используют приводящую петлю тощей кишки для укрытия серозной оболочкой адвентиции пищевода и одновременного создания клапанного механизма, исключающего рефлюкс кишечного содержимого в пищевод, за счет его циркулярного охвата кишкой. Накладывают кисетный шов на брыжеечные края петель кишки с брыжейкой, тотчас ниже анастомоза, для устранения канала, соединяющего зону анастомоза с брюшной полостью ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Эзофагоэнтероанастомоз апробирован в гастроэнтерологическом отделении Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера с 1990 года, - уже более чем на 400 больных.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию, окаймляющую пупок слева. Для улучшения оперативного доступа используют расширители раны М.З.Сигала, А.И.Лисицина (1971). После проведения ревизии органов брюшной полости производят мобилизацию желудка со всеми связками и сальниками. Двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УО-60, двумя полукисетами и П-образным швом. Перед отсечением пищевода надсекают его мышечный слой до подслизистого. Затем, отступя 0,5 см от края сократившихся мышц, накладывают Г-образный зажим, по краю которого отсекают пищевод. После смены перчаток и инструментов, в бессосудистом месте брыжейки поперечно-ободочной кишки, проводят начальную петлю тощей кишки. На расстоянии 30-35 см от трейцевой связки - на противобрыжеечный край тощей кишки накладывают провизорные швы: П-образный и два боковых. Расстояние между швами выбирают в зависимости от ширины пищевода. Далее, предварительно наложенные швы подшивают к пищеводу на 2,0-2,5 см выше сократившегося мышечного валика с обязательным захватом подслизистого слоя. Первым прошивают задний П-образный, нити которого срезаются, затем боковые по краю пищевода нити берут на держалки. Аналогично накладывают три дистальных шва на уровне сформированного мышечного валика пищевода. Электроножом вскрывают переднюю стенку кишки в поперечном направлении, отступя 1,0 см от дистальных "чистых" швов. Кровоточащие сосуды тщательно коагулируются. Формируется "грязный" ряд швов с захватом всех слоев стенки кишки, подслизистого слоя и слизистой пищевода, узелками в просвет органов. Передний "чистый" ряд швов формируют за счет дистальных боковых нитей, которыми накладывают два полукисета на переднюю стенку кишки, а затем двумя "салазочными" швами, поперечное плечо которых проводят в мышечном валике пищевода несколько наискось, с обязательным захватом подслизистой. Таким образом, анастомоз оказывается инвагинированным в кишку. Проксимальными боковыми держалками, при помощи полукисетов дополнительно инвагинируют пищевод. Правой проксимальной держалкой, - одним концом подхватывают диафрагмальную брюшину, - другим подтягивают до сближения с отводящей - приводящую петлю кишки. Пищевод оказывается заключенным в серозное кольцо, которое закрывают вверху подшиванием завернутой приводящей петли к диафрагмальной брюшине. Следующим накладывают серозно-мышечно-серозный шов между брыжеечными краями приводящей и отводящей петель кишки и ее брыжейкой. Этот шов располагают на 3,0-3,5 см ниже анастомоза, - им закрывают канал распространения инфекции ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, локализуя воспалительный процесс в случае несостоятельности анастомоза. Окончательно пищевод укрывают двумя серозно-мышечными швами, соединяющими противобрыжеечные края приводящей и отводящей петли кишки. Далее, на уровне брыжейки поперечно-ободочной кишки формируют энтероэнтероанастомоз. Операцию заканчивают постановкой силиконового вакуумного дренажа под нижним краем левой доли печени ближе к анастомозу. Дренаж удаляют на 5-6 сутки после рентгенологического контроля состоятельности анастомоза, пробного питья и прекращения лимфореи при расширенной лимфаденэктомии.

Примеры.

Больной Бондаренко В.А. 60 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение Краснодарского краевого онкологического диспансера 12.10.1994 г. с диагнозом: рак тела желудка T3N1MO IIIA стадия, 2 клиническая группа. Болен около 6 месяцев, жалобы на боли в эпигастрии после еды, подъем температуры тела по вечерам до 37,5^o, слабость. Похудел на 7 кг за последние 3 месяца. Рентгенологическое исследование: пищевод и кардия свободно проходимы, тело желудка циркулярно сужено, перистальтика отсутствует, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки не изменена, желудок подвижен. Заключение: инфильтративная форма рака тела желудка.

После предоперационной подготовки: р-р глюкозы 10% - 400 мл, р-р KCl - 2,25 г, инсулин - 12 ед. в/в капельно N 5; р-р вит. B1, B6 - 1,0 в/м; 19.10.94. под эндотрахеальным наркозом произведена операция - лапаротомия, расширенная гастрэктомия (R2). При ревизии: инфильтративный рак тела желудка, увеличены лимфоузлы в зоне левой желудочной артерии. При срочном цитологическом исследовании мазка-отпечатка из увеличенного лимфоузла обнаружены опухолевые клетки. Желудок мобилизован со всеми связками и сальниками, лимфаденэктомия в объеме R2, со спленэктомией.

Эзофагоэнтероанастомоз сформировали по описанному способу. Мышечную оболочку пищевода рассекли после пересечения обоих диафрагмальных нервов. Пищевод отсекли на 1,5 см выше кардиального жома. Длина абдоминального сегмента пищевода оказалась - 3,5 см. После смены инструментария, перчаток и обработки раствором хлоргексидина операционного поля, мобилизовали от спаек начальные отделы тощей кишки и провели в верхний этаж брюшной полости через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки, сформированное в ее бессосудистом участке. На 35 см от связки Трейца в противобрыжеечном крае кишки наложили провизорные серозно-мышечные швы: два по бокам и один П-образый по центру, другим плечом которого затем прошили мышечный и подслизистый слои задней стенки пищевода с захватом элементов диафрагмальной брюшины на 2,0 см выше сформированного мышечного валика пищевода. Нити срезали. Двумя другими нитями прошили по бокам мышечный и подслизистый слои пищевода. Нити взяли на "держалки". Аналогичным образом сформировали дистальные швы на задней стенке пищевода с захватом мышечного валика и подслизистого слоя, сохранив также боковые нити. Электроножом поперечно вскрыли переднюю стенку тощей кишки на протяжении 2,5 см, произвели гемостаз и отсекли избытки слизистой. Сняли Г-образный зажим с пищевода и сформировали "грязный" ряд швов узелками в просвет органов через 0,4 см, с захватом у основания слизистой кишки, подслизистой, мышечной и серозной оболочек, а также подслизистой и слизистой пищевода. После обработки операционного поля и смены инструментария наложили при помощи дистальных боковых швов полукисеты на переднюю стенку кишки. В шов захватывали серозно-мышечную оболочку на протяжении 1,5 см, при завязывании нитей стенка кишки сместилась вверх, сблизившись с мышечным валиком пищевода. Два "салазочных" шва по Ю.Е.Березову наложили на равном расстоянии друг от друга, причем поперечное плечо проводили несколько наискось в мышечном валике пищевода. При завязывании нити совместили переднюю стенку кишки с пищеводом, инвагинировав "грязный" ряд швов. Проксимальными боковыми держалками, при помощи полукисетов, захватив стенку около брыжеечного края кишки серозно-мышечными швами на протяжении 1,5 см, завязав подтянули ее выше без натяжения. Левую срезали, а правой захватили элементы диафрагмальной брюшины и после предварительной прикидки - путем заворота приводящей петли кишки слева направо, фиксировали последнюю серозно-мышечным швом. Тем самым закрыли оставшуюся без брюшины стенку пищевода, обжав его при этом циркулярно приводящей кишкой, которую затем дополнительно фиксировали к диафрагмальной брюшине. Развернули петли кишки и на 3,5 см ниже анастомоза сшили брыжеечные края кишки, захватив в нескольких местах брыжейку. Тремя серозно-мышечными швами сшили противобрыжеечные края отводящей и приводящей кишки. На уровне окна брыжейки поперечно-ободочной кишки, рассекая ее поперечно на протяжении 2,0 см, сформировали двухрядный энтероэнтероанастомоз. Брыжейку в зоне окна поперечно-ободочной кишки фиксировали в трех местах к кишке. Для анастомозов использовали капроновую нить. Через контрапертуру в правом подреберье поставлен силиконовый дренаж, который провели под печеночно-двенадцатиперстной связкой к эзофагоэнтероанастомозу. Второй дренаж поставлен в правом подреберье в ложе селезенки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной получал инфузионную терапию в объеме 2,4 л в сутки, гемотрансфузии, ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки в/в, гентамицин 0,08 2 раза в сутки в дренаж, р. вит группы В, сульфокамфокаин 10%-2,0 в/м, р-р гепарин 5000 ед п/кожу живота 2 раза в сутки. Послеоперационное течение без осложнений. На 5-е сутки проведена рентгеноскопия анастомоза, - функционирует нормально: заброса бариевой взвеси в приводящую петлю и пищевод нет. Больной находится под наблюдением по настоящее время. При контрольной эзофаго-энтероскопии: анастомоз эластичен, 3,5 см в диаметре, слегка гиперемирован, отводящая петля кишки без особенностей.

Больная Серикова Л.Н., 58 лет, поступила в Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер 11.03.97 г. с жалобами на тяжесть в эпигастрии после еды, рвоту по вечерам, слабость, похудание. На ЭГДС: в желудке остатки пищи, по малой кривизне инфильтрация с изъязвлением в центре 2,0 на 3,0 см неправильной формы, фрагментация тканей при биопсии. Рентгенологическое исследование: пищевод и кардия свободно проходимы, желудок натощак содержит жидкость, антральный отдел циркулярно сужен, где так же определяется депо бария с валом вокруг, малая кривизна инфильтрирована включая тело желудка, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки не изменена, смещаемость желудка ограничена. УЗИ печени и поджелудочной железы: данных за метастатическое поражение не получено. Диагноз: инфильтративно-язвенный рак антрального отдела желудка с переходом на тело T3NxMO 2 стадия, 2 клиническая группа. После предоперационной подготовки, заключавшейся во внутривенном введении 10%-ного раствора глюкозы с калием, 5%-ного раствора глюкозы с витамином C, витаминов группы В в/м, раствора сульфокамфокаина в/м, 18.03.97 произведена операция: лапаротомия, расширенная гастрэктомия. При ревизии: опухоль инфильтративно-язвенная, циркулярно суживает антральный отдел, инфильтрация по малой кривизне в области угла желудка, увеличены лимфоузлы 1-го и 3-го коллекторов лимфооттока, при цитологическом исследовании которых получены данные о метастатическом поражении. После мобилизации желудка со связками, сальниками и лимфаденэктомией в объеме R3 произвели гастрэктомию, с формированием эзофагоэнтероанастомоза по предлагаемому способу. Начальную петлю тощей кишки провели в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. На 30 см от трейцевой связки наложили провизорные серозно-мышечные швы. П-образый фиксировали к задней стенке пищевода, боковые - по его краям и взяли на "держалки". Аналогично сформировали дистальный ряд швов - за мышечный валик пищевода. Стенка пищевода истончена, поэтому "грязный" ряд швов наложен с техническими сложностями. Дистальными держалками при помощи полукисетов передняя стенка кишки подтянута вверх, двумя салазочными швами за мышечный валик пищевода - завершили инвагинацию анастомоза в просвет кишки. Нити срезаны, двумя полукисетами при помощи проксимальных держалок дополнительно укрыта передняя стенка анастомоза. Правой держалкой приводящая петля кишки завернута слева - направо, при этом она плотно обжала пищевод. Ниже анастомоза на 3.0 см наложили шов, сопоставивший брыжеечные края кишки с брыжейкой, затем двумя швами фиксировали противобрыжеечные края кишки. Энтероэнтероанастомоз наложили по обычной методике и фиксировали в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки отдельными швами. Операцию завершили постановкой силиконовых вакуум дренажей через контрапертуры в подреберьях к зоне эзофагоэнтероанастомоза.

В послеоперационном периоде больная получала инфузионную терапию, гемотрансфузии, альбумин, кефзол в/в, витамины, сульфокамфокаин в/м. Перистальтика нормализовалась на 6-е сутки. Проведя рентгеноскопию анастомоза, - на 7-е сутки после операции разрешили употреблять жидкую пищу. Выписали на амбулаторное лечение 13-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца в поликлиническом отделении: жалоб не предъявляла, питалась порциями в объеме 250-300 мл, поправилась на 3,0 кг. При контрольной рентгеноскопии анастомоз функционировал удовлетворительно, заброса бариевой взвеси в пищевод не наблюдалось.

Произведен анализ оперативной деятельности отделения с 1993 по 1997 годы. Установлено, что за этот период предлагаемый тип эзофагоэнтероанастомоза применен у 299 больных. Из них умерло 10 человек (3%), причем от несостоятельности - 2 больных. Несостоятельность анастомоза была зафиксирована в 5 случаях, что составило - 1,06%, причем надо отметить, что за последние 3 года несостоятельности анастомоза зафиксировано не было. В 3-х случаях несостоятельности анастомоза удалось вылечить больных без дополнительного оперативного вмешательства, так как адекватное дренирование было достигнуто за счет вакуумного дренажа поставленного во время операции, а перитонит был местным в связи с отсутствием связей зоны анастомоза и остальных отделов брюшной полости. Один из случаев несостоятельности приведший к смерти был зафиксирован в зоне энтероэнтероанастомоза. В другом случае - конкретный источник разлитого перитонита не был выявлен, - операцию произвели во "влажном" животе, инвазия опухоли была через все слои желудка. Четверо больных умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, двое от легочно-сердечной недостаточности.

При анализе отдаленных результатов обращает на себя внимание факт - крайне редких жалоб на рефлюкс-эзофагит, удовлетворительное общее состояние пациентов. Всего под наблюдением в диспансере находилось 217 прооперированных больных (остальные являлись нерегулярно или не обращались вовсе). У наблюдаемого контингента больных выявлялись следующие осложнения. Рефлюкс-эзофагит - 15 (6,8%), причем надо отметить, что только у двух больных потребовалось медикаментозное лечение в стационаре, - в остальных случаях достаточно было исправления режима питания, и использования отваров трав (ромашки и календулы). Демпинг-синдром легкой степени отмечался у 8 больных, был купирован введением спазмолитиков, витаминотерапией, временным отказом от жидкой пищи. У двоих больных наблюдались явления спаечной болезни. Средняя продолжительность пребывания больного на койке составила 28,0 дня.

Учитывая требования, выдвигаемые к эзофагоэнтероанастомозу - простота, надежность, физиологичность, - мы считаем, что предлагаемая методика им полностью соответствует. Исходя из того, что тяжесть состояния онкологических больных, чаще пожилой их возраст и сопутствующая патология не всегда позволяют произвести популярную в последнее время гастропластику после тотальной гастрэктомии. Мы считаем, что предлагаемый способ наложения эзофагоэнтероанастомоза вполне современен и должен использоваться на практике.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при формировании пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка. Рассекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Формируют "грязный" ряд швов через все слои стенки кишки. Вкол иглы выполняют у основания слизистой оболочки. Шов проводят через все слои стенки кишки, подслизистый и слизистый слои стенки пищевода. При наложении "чистого" ряда швов заднюю стенку подшивают одним П-образным швом. Переднюю стенку "чистого" ряда швов формируют с помощью полукисетов. Используют при этом по одной нити из боковых держалок. При наложении швов на переднюю стенку "чистого" ряда швов накладывают два салазочных шва. Накладывают кисетный шов на брыжеечные края петель кишки с брыжейкой. Способ обеспечивает профилактику несостоятельности швов.

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка, включающий рассечение мышечной оболочки пищевода до подслизистого слоя и формирование "грязного" ряда швов через все слои стенки кишки со вколом иглы у основания слизистой оболочки, а также подслизистый и слизистый слои стенки пищевода, отличающийся тем, что при наложении "чистого" ряда швов заднюю стенку подшивают одним П-образным швом, переднюю - полукисетами, используя по одной нити из боковых держалок, и двумя салазочными швами, подтягивая и наворачивая стенку кишки к передней стенке пищевода, накладывают кисетный шов на брыжеечные края петель кишки с брыжейкой.