СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Российский патент 2000 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

Цель изобретения - определение стратегии и тактики для беременных с ревматическими пороками сердца, включающих определение нарушения сердечного ритма, увеличения камер сердца, активности ревматического процесса, путем конкретизации формы порока сердца и нарушения сердечного ритма, после чего каждому диагностическому признаку присваивается определенное количество баллов, вычисленных по методу квалиметрии, а стратегию и тактику определяют в соответствии с количеством баллов. Так, при количестве баллов от 1 до 21 - беременность может быть разрешена, от 22 баллов и более - беременность противопоказана, причем при количестве баллов от 1 до 6 беременная в кардиотонической терапии не нуждается, от 7 до 13 баллов - необходимо проведение кардиотонической терапии, от 14 баллов и более - нуждается в систематическом комплексном лечении.

Прототипом изобретения является "схема риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца", по которой 1 степени риска соответствует беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; 2 степени риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (А1 стадия по А.И.Нестерову); 3 степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А2 стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (2 стадия по И.Х.Рабкину) и 4 степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма (A3 по А.И.Нестерову), атриомегалии или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмбообладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А2 стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (2 стадия по И. Х.Рабкину) и 4 степень риска - беременность при демомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма (A3 по А.И.Нестерову), атриомегалии или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензии (3 стадия по И.Х.Рабкину).

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1 и 2 степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении беременности и родов. При 2 степени риска во втором периоде родов показана операция наложения акушерских щипцов в целях выключения потуг. При 3 и 4 степени риска беременность является противопоказанной.

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1 и 2 степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении беременности и родов. При 2 степени риска во втором периоде родов показана операция наложения акушерских щипцов в целях выключения потуг. При 3 и 4 степени риска беременность является противопоказанной (Л.В.Ванина. Беременность и сердечно-сосудистая патология. - М.: Медицина, 1991, с. 79-80).

Однако применение способа-прототипа - "схемы риска беременности и родов. . ." в практической медицине, а тем более в сети неспециализированных по заболеваниям сердца акушерских учреждениях затруднено и малоэффективно из-за недифференцированного подхода к форме порока сердца и других диагностических признаков, введенных в "схему", а вследствие этого - частой гипердиагностикой и в итоге - некорректным решением по способу ведения беременности и родов.

Это связано с тем, что принятие управляющих решений предполагает анализ ситуации, выявление ее критических значений, а также причин возникновения критических ситуаций в моделируемой системе (в конкретном случае - беременность, осложненная пороком сердца), в соответствии с заданной целью (например, определение степени риска беременности и родов при ревматическом пороке сердца). В этой системе как минимум должно присутствовать два функциональных комплекса, которые характеризуют как качественные (в виде симптомокомплекса), так и количественные критерии (нормативные значения или оценочные шкалы).

Поэтому с целью повышения надежности распознавания степени риска, усовершенствования и увеличения точности определения степеней риска беременности и родов при ревматических пороках сердца необходимо каждому диагностическому признаку присвоить количественный коэффициент и увеличить количество диагностических признаков до пределов наименьшей необходимости.

В связи с этим была произведена разработка математического способа решения этой задачи. При выборе признаков учитывали возможность их получения в условиях неспециализированного акушерского учреждения и женской консультации. Также была произведена минимизация количества признаков, моделирующих (описывающих) ситуацию. Все выбранные диагностические признаки имеют высокий коэффициент корреляции (r = 0,72) с показателями центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, данными ЭКГ и ФКГ и результатами УЗИ сердца. Другими словами, была произведена замена группы диагностических параметров на один с высокой взаимной корреляцией методом корреляционного анализа (квалиметрии) и присвоением ему диагностического коэффициента в баллах.

В качестве основного (решающего) диагностического алгоритма была взята следующая математическая модель.

Пусть статистическая выборка представлена параметрами Pnq, где n ∈ N - индекс параметра, q - индекс выборки.

Алгоритм включает в себя следующие этапы:
1) для выборки параметров Pnq определяется уровень статистически достоверного критерия r;
2) формируется матрица Rij (i,j ∈ N) взаимной корреляции параметров;
3) проводится преобразование матрицы Rij в дискретную корреляционную матрицу по правилу - Dij = 1/Rij > r;
Dij = 0/Rij < r
4) определяется диагностический коэффициент Bm в баллах -

где Dmj - сумма коэффициентов элементов матрицы по j,
Bm = [балл].

Следует отметить, что значимость коэффициента корреляции определяли из совместного практического опыта родовспоможения при ревматических пороках сердца кафедры акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета 1ММИ им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой проф. Л.В.Ванина) и кардиоакушерского стационара ГКБ N 67, г. Москвы (зам. гл. врача по родовспоможению к.м.н. А. Л. Бейлин)-(3, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 15, 16) - путем ретроспективного анализа историй болезней 1110 беременных с ревматическим пороком сердца, с известным исходом беременности и родов. При этом учитывались диагностические признаки имевшие отношение только к сердечно-сосудистой патологии, независимые от акушерских и других осложнений.

Уровень значимости диагностического критерия (признака) был принят как r = 2, что соответствует коэффициенту корреляции 0,5 (50%).

5) определяется наиболее информативный параметр как
Dm = max•Bm
m ∈ N
6) в группу М включаются параметры с индексом j при условии Dmj = 1;
7) строки и столбцы матрицы Dij с индексом j обнуляются и выводятся из рассмотрения, т.к. только одного из всех этих сильнокоррелированных параметров достаточно;
8) затем проводится формирование новой группы параметров (статистическая выборка параметров - см. п.1.), начиная с определения наиболее информативного параметра;
9) в сформированных группах устанавливается функциональная зависимость одного наиболее информативного параметра с остальными и проводится замена параметров группы на этот единственный.

Этот метод корреляционного анализа (квалиметрии) является машинно-адаптированным, и расчеты этим методом были проведены на ЭВМ М 700 в НПО "Квант" (исполнитель А.И. Сушко, под руководством начальника отдела - действительного чл.-корр. АН РФ Н.С. Лидоренко) в 1992 году.

В соответствии с вышеизложенным, из 238 диагностических признаков (критериев ревматического поражения сердца) было выделено 48 с присвоенными им соответствующими коэффициентами - см. табл. 1. В таблице все диагностические признаки распределены в 6 самостоятельных группах, и заявленный способ предусматривает использование не менее 3-4 признаков - см. табл. 4.

Для сравнительной оценки точности определения степеней риска по предлагаемому способу (см. табл. 2) и способу-прототипу был проведен анализ принятия врачебного решения у 2213 беременных и определения для них степени риска (анализ историй болезней родильного дома ГКБ N 67 за 1971 - 1992 года).

Одновременно проводилось сравнение рекомендаций по предродовой подготовке, сроку и способу родоразрешения - см. табл. 3.

Установлена высокая сопоставимость (корреляция) между принятием практического решения, определением степени риска беременности акушерами профилированного по порокам сердца родильного дома и результатами, получаемыми при применении предлагаемого способа. Определение степени риска беременности и родов при ревматических пороках сердца по способу-прототипу, особенно при определении II степени риска, малоэффективно, т.к. именно в этой степени риска принимаются заключения по способу ведения родов от самопроизвольных без выключения потуг до родоразрешения путем кесарева сечения, терапевтические мероприятия проводятся также различно - от профилактического введения кардиотонических средств в родах до обязательного систематического комплексного лечения. Определение степени риска по способу-прототипу имеет тенденцию к гипердиагностике.

В табл. 4 приводятся показатели специфичности диагностических признаков степеней риска предлагаемого способа в контрольной группе (2213 историй болезней) по определению степени риска. Специфичность вычисляли методом, использованным при разработке диагностических признаков (критериев) степени риска.

Как видно, наличие двух диагностических признаков степени риска характеризуется высокой специфичностью (65,0%), наличие 3 признаков позволяет сделать заключение о "вероятной" степени риска (92,5%). Наличие 4 или 5 - сделать заключение об "определенной" степени риска (94,9 - 98,8%). Наличие 6 диагностических признаков позволяет сделать заключение об "убедительной" степени риска (100%).

Наличие же 6 диагностических признаков при определении степени риска по способу-прототипу позволяет сделать заключение об "определенной" степени риска, и только наличие 8 диагностических признаков предлагаемого способа позволяет сделать заключение об "убедительной" степени риска. Наличие 13 диагностических признаков и более при определении степени риска по способу-прототипу невозможно, и можно сделать вывод о некорректной диагностике. То же можно сказать и о предлагаемом способе в случае наличия 9 и более диагностических признаков (критериев).

Особое внимание следует обратить на то, что, несмотря на решение Всесоюзной кардиологической конференции (Ереван 1977 г.), посвященной вопросам номенклатуры приобретенных пороков, терминология и правила формулирования клинического диагноза до настоящего времени в практической медицине остаются неупорядоченными.

Поэтому в таблицу диагностических признаков вынесены наиболее употребляемые в практической работе термины, характеризующие клиническую картину диагноза.

Правила пользования таблицей 1.

I. В зависимости от сформулированного клинического диагноза порока сердца производится суммирование диагностических коэффициентов, составляющих этот диагноз диагностических признаков.

II. При комбинации нескольких клапанных пороков (к примеру - митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца) все преобладающие диагностические признаки клапанного поражения суммируются.

III. При простых формах порока сердца (митральный или аортальный) также суммируют диагностические признаки этого поражения. А при указании на преобладающее клапанное поражение - учитывают только этот один диагностический признак.

IV. Диагностические коэффициенты NN 13, 14 и 15 никогда вместе не суммируются.

V. Диагностический коэффициент N 1 не суммируется с диагностическими коэффициентами NN 46, 47, 48 при указании в диагнозе формы порока сердца.

Для наглядности приводим последовательность действий для работы с таблицами. Все клинические примеры взяты из монографии Л.В.Ваниной "Беременность и сердечно-сосудистая патология". - М: Медицина, 1991, с. 84-85.

Пример 1.

Окончательный (этапный) диагноз: первородящая 20 лет. Беременность 29-30 нед. Недостаточность митрального клапана без выраженных клинических симптомов сердечной недостаточности. Доклиническая стадия сердечной недостаточности (2-я группа толерантности к физической нагрузке). Ревматизм AI стадия. Степень риска I-II.

Заключение. Назначение сердечных гликозидов, препаратов, улучшающих обменные процессы (кокарбоксилаза, витамин B₆), панангина, оротата калия, антиревматических средств (бруфен, преднизолон), ЛФК, санация горла (по рекомендации отоларинголога).

Можно допустить роды через естественные родовые пути с анестезиологическим пособием, обеспечивающим стабильность гемодинамики.

В данном примере имеют диагностический коэффициент следующие диагностические признаки:
1. Недостаточность митрального клапана.

Этот признак может быть расценен как: а/ митральная недостаточность II ст. (умеренно выраженная) - 6 баллов, или б/ митральный порок с преобладанием недостаточности - 6,5 баллов, или в/ митральная недостаточность 1 степени - 1 балл.

2. Без выраженных симптомов сердечной недостаточности.

Этот признак может быть расценен как нарушение кровообращения I ст. - 1 балл.

3. Ревматизм AI - 1 балл.

4. Толерантность к физической нагрузке не включена в ПРЕДЛАГАЕМЫЙ СПОСОБ (этот признак имеется в компьютерной системе прогнозирования и имеет многочисленные и неодинаковые связи со многими признаками).

Таким образом: сумма баллов = 8-8,5 баллов (см. табл. 1). При такой сумме по табл. 2 определяют I степень риска, а по табл. 5 и 6 определяют стратегию и тактику ведения беременности в представленном в примере сроке беременности.

Пример 2.

Окончательный диагноз: повторнородящая 36 лет. Беременность вторая, 27-28 нед. (первые роды 10 лет тому назад, ребенок умер). Аортальная недостаточность. Недостаточность кровообращения IIБ степени. Ревматизм, активная фаза. AII стадия. 2 группа толерантности к физической нагрузке. Степень риска III.

Заключение. Беременность противопоказана, наступила на фоне сердечной недостаточности и стимулирует дальнейшее развитие порока (в результате не только гемодинамических нагрузок, но и активного течения ревматизма). Больной предложено досрочное прерывание беременности, от которого она и ее ближайшие родственники (муж, мать) категорически отказались. В связи со сроком беременности и настойчивым желанием больной иметь ребенка следует продолжить лечение в стационаре в течение всего оставшегося срока. Целесообразно родоразрешение абдоминальным путем в сроки, близкие к родам, в плановом порядке. Больную проконсультировать с кардиохирургом по поводу хирургической коррекции сердца в перспективе (1-2 года после родов). Независимо от результатов консультации предложить больной одновременно с кесаревым сечением трубную стерилизацию.

В данном примере имеют диагностический коэффициент следующие диагностические признаки:
1. Аортальная недостаточность.

Этот признак может быть расценен как: а/ аортальная недостаточность, при которой диастолическое давление не ниже 25 мм.рт.ст., - 13 баллов; б/ аортальная недостаточность, при которой диастолическое давление ниже 25 мм.рт. ст., - 25 баллов.

2. Недостаточность кровообращения IIБ степени - 3 балла.

3. Ревматизм AII стадия - 2 балла.

Таким образом: имеется сумма -18 - 30 баллов, при недостаточности информации о размерах камер сердца, пульсометрии. В данном случае риск беременности соответствует II - IV степени. При обращении к табл. NN 5, 6 выясняют тактику ведения беременной.

Пример 3.

Окончательный диагноз: первородящая 27 лет. Беременность первая, 38-39 нед. (наступила на фоне аменореи). Митральный стеноз, IV стадия порока, недостаточность кровообращения IIБ степени. Ревматизм, активная фаза. AII стадия. Легочная гипертензия II степени. Мерцательная аритмия (в течение года). Сердечная кахексия. Гипотрофия плода. Степень риска III.

Заключение: Беременность опасна в связи с возможностью отека легких, тромбоэмболий. Показана интенсивная терапия.

Учитывая преимущественную нагрузку при данном пороке на правые отделы сердца, наличие легочной гипертензии и мерцательной аритмии, наиболее щадящим способом родоразрешения является ведение родов через естественные родовые пути с выключением потуг во втором периоде родов с помощью операции наложения акушерских щипцов.

В данном примере имеют диагностический коэффициент следующие диагностические признаки.

1. Митральный стеноз, IV стадия - 26 баллов.

2. Недостаточность кровообращения IIБ степени - 3 балла.

3. Ревматизм, AII стадия - 2 балла.

4. Легочная гипертензия II степени - 4 балла.

5. Мерцательная аритмия - 7 баллов.

Таким образом: сумма баллов = 42 балла, что соответствует IV степени риска. Затем по таблицам NN 5, 6 определяют способ родоразрешения, ведения беременности и послеродового периода.

В данном примере имеется полное описание состояние сердечно-сосудистой системы, что позволяет более определенно выбрать стратегию и тактику ведения беременной с ревматическим пороком сердца.

Применение ПРЕДЛАГАЕМОГО СПОСОБА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА в динамике прогрессирования беременности позволит повысить точность в оценке степени риска, выборе оптимальной стратегии и тактики лечения в условиях женской консультации и неспециализированного акушерского стационара на 45% и повысить эффективность применения способа на 33%.

Список литературы
1. Бакулев А.Н., Дамир Е.А. // Показания к операции у больных митральным стенозом /Терапевтический архив, 1955, 27, 4, 29-37.

2. Василенко В.X. // Классификация недостаточности кровообращения / Труды кардиологической сессии. - Одесса, 1936, 42-45.

3. Ванина Л.В. //Актуальные вопросы патологии беременности/ Под ред. Л. С.Персионинова. - М., 1978, с.71-80.

4. Ванина Л. В. //Беременность и сердечно-сосудистая патология. - М.: Медицина, 1991.

5. Ванина Л.В., Ольховская Н.А., Шилова Г.А., Кореневская И.Л. //Акуш. и гин. /10, 1985, с.31-34.

6. Генералов С.И. //Прогнозирование исхода беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца и поздними токсикозами беременности/Автореф. дисс. канд.м.н. - Харьков, 1983.

7. Елисеев О. М. //Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. - М.: Медицина, 1963, с.52-62.

8. Кузин В. Ф. , Чуднявцев Е. Л., Шехтман М.М., Соляник-Шилейко В.А. //Акуш. и гин./10, 1985, с.28-31.

9. Кузин В.Ф., Гурин Е.Н.//Диалоговая многотерминальная система прогнозирования течения и исхода беременности и родов у женщин с высоким риском паринатальной патологии/"ПРОГНОЗ". Центральный информационный фонд ГОС.ФАП N 50870000724, 1986.

10. Нестеров А.И. //Ревматизм. - М.: Медицина, 1973, 391.

11. Персианинов Л.С., Быховский М.А., Селезнева Н.Д. и др. //Кибернетические системы и ЭВМ в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1980, с.168-180.

12. Рабкин И. Х. //Рентгеносемиотика легочной гипертензии. - М.: Медицина, 1967.

13. Серов В. Н., Манухин И.Б., Левина О.Е. //Акуш. и гин./12, 1986, с. 33-34.

14. Соколов Б.П. //Клинико-анатомические сопоставления при стенозе устья аорты/Клиническая медицина, 1963, 1, 38-43.

15. Чуднявцев Е.Л. //Прогнозирование исхода беременности и родов с ревматическими пороками сердца при помощи ЭВМ/Автореф. дисс. канд.м.н. - Одесса, 1983.

16. Шехтман М. М. , Бархатова Т.П. //Заболевания внутренних органов и беременность. М., 1982, с.30-57.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Цель изобретения - определение стратегии и тактики для беременных с ревматическими пороками сердца, включающих определение нарушения сердечного ритма, увеличения камер сердца, активности ревматического процесса. Больной конкретизируют форму порока сердца и нарушения сердечного ритма. Каждому диагностическому признаку присваивается определенное количество баллов от 1 до 26, вычисленных по методу квалиметрии. Стратегию и тактику определяют в соответствии с количеством баллов (беременность может быть разрешена или противопоказана, беременная в кардиотонической терапии не нуждается, необходимо проведение кардиотонической терапии, или беременная нуждается в систематическом комплексном лечении). Способ позволяет повысить точность в оценке степени риска, выборе оптимальной стратегии и тактики лечения в условиях женской консультации и неспециализированного акушерского стационара и повысить эффективность применения способа. 6 табл.

Способ определения стратегии и тактики для беременных с ревматическими пороками сердца, включающий определение нарушения сердечного ритма, увеличение камер сердца, активности ревматического процесса, отличающийся тем, что дополнительно конкретизируется форма порока сердца и нарушение сердечного ритма, после чего каждому диагностическому признаку присваивается определенное количество баллов, вычисленных по методу квалиметрии - от 1 до 26, а стратегию и тактику определяют в соответствии с суммарным количеством баллов, так при количестве баллов от 1 до 21 - беременность может быть разрешена, от 22 баллов и более - беременность считают противопоказанной, причем при количестве баллов от 1 до 6 - беременная в кардиотонической терапии не нуждается, от 7 до 13 баллов - необходимо проведение кардиотонической терапии, от 14 баллов и более - нуждается в систематическом комплексном лечении.