СПОСОБ ВЫБОРА АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ Российский патент 2003 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет использование при решении вопроса о способе родоразрешения беременных женщин.

В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила около 12% [Стрижаков А.Н. и соавт., 2000 г.]. Одним из наиболее важных факторов увеличения числа кесаревых сечений является показания со стороны плода, которые определяют почти 80% оперативного родоразрешения [Стрижаков А. Н. и соавт., 1999 г.]. Определенный рост числа беременных с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности вызвал увеличение перинатальной заболеваемости и смертности. Улучшение исходов родов для этого контингента беременных возможно при совершенствовании диагностики и выбора оптимального вида родоразрешения.

В научно-медицинской и патентной литературе имеется достаточное количество способов определения тактики ведения родов, позволяющих для каждой беременной индивидуально определить и выбрать тактику родоразрешения: оперативным или естественным путем.

Известен способ прогнозирования течения родов путем измерения внутриматочного давления двумя датчиками одновременно в области дна и нижнего сегмента матки, при этом если величина давления в области нижнего сегмента превышает величину давления в области дна матки, прогнозируют нормальное течение родов, а при превышении давления в области дна матки прогнозируют патологическое течение родов (авт. свид. 827022, 1981 г.).

Недостатком метода является отсутствие оценки функционального состояния плода, а так же его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Известен способ диагностики состояния, требующего оперативного родоразрешения у беременных с пороком сердца путем определения объема циркулирующей крови, сердечного и ударного индекса после физической нагрузки, а также определения минутного и ударного объема крови, общего периферического сопротивления, показателей кровенаполнения легких, интервала Q и отношения амплитуды диастолической волны к систолической реопульмонограммы и на основании изменения этих показателей диагностируют необходимость оперативного родоразрешения (авт. свид. 1209150, 1986 г.).

Недостатком данного метода является его применимость только у беременных с пороками сердца, а также отсутствие оценки функционального состояния плода.

Известен способ определения показаний к операции кесарева сечения у беременных с поперечносуженным тазом путем рентгенопельвиметрии с вычислением индекса отношения площади входа к массе плода и определения прямого диаметра широкой части полости и межкостного диаметра. При укорочении прямого диаметра широкой части полости менее 12,5 см в сочетании с индексом входа менее 39,0 и при уменьшении межкостного диаметра менее 10,0 см в сочетании с индексом входа менее 39,0 определяют необходимость операции кесарева сечения (авт. свид. 1627116, 1991 г.).

Недостатком метода является применение такого сложного и небезопасного для здоровья матери и плода метода, как рентгенопельвиометрия. Также отсутствует оценка функционального состояния плода и его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Описан способ выбора оптимальной акушерской тактики с использованием доплерометрии, позволяющей выявлять и оценивать степень тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (Стрижаков А.Н. с соавт., 1991, Акушерство и гинекология, 8, с. 3-5, Савченко И.Ю., там же, с. 8-11).

Недостатком метода является отсутствие оценки компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

Известен способ определения ведения родов путем определения соотношения величины размера истинной конъюгаты малого таза и бипариетального размера головки плода по формуле К=Т/А, а также частоты высокоамплитудных сокращений матки, отсутствие нарастания которого при значении "К" меньше 1,14 определяет выбор оперативной тактики родоразрешения (патент РФ 2012218, 1994 г.).

Недостатком метода является отсутствие оценки функционального состояния плода, а также его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Известен способ ведения родов у женщин с оперированной маткой путем эхографического измерения толщины нижнего сегмента матки в пике схватки и при ее расслаблении в активную фазу родов и при открытии маточного зева более 3 см. При увеличении толщины нижнего сегмента в схватку на 0,2 см и более роды продолжают вести через естественные родовые пути, при отсутствии указанного изменения считают маточный рубец функционально несостоятельным и производят кесарево сечение (патент РФ 2069992, 1996 г.).

К недостаткам данного метода можно кроме специфичности отнести также невозможность предварительного (планового) определения тактики ведения родов, т.к. коррективы в тактику вносятся уже в процессе родов.

Известен способ ведения родов при ревматических пороках сердца путем определения наличия нарушения сердечного ритма, увеличения камер сердца, активности ревматического процесса и изменений кровообращения. Каждому из диагностических признаков присваивается определенное количество баллов от 1 до 26 и при количестве баллов от 1 до 13 роды ведут через естественные родовые пути без выключения потуг, от 18 до 27 баллов - родоразрешают путем кесарева сечения (патент РФ 2151543, 2000 г.).

Недостатком данного метода является его применимость только у беременных с ревматическими пороками сердца.

Описан способ определения тактики ведения родов при гестозе путем комплексного исследования структуры плаценты с использованием ультразвукового сложного сканирования и биосинтетической функции плаценты с использованием радиоиммунологического метода. При относительной фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и эффективности терапии гестоза возможны роды через естественные родовые пути, при абсолютной ФПН в условиях хронической гипоксии плода и неэффективности проводимой терапии выбирают операцию кесарева сечения (Кустов С.М., автореферат дисс. к.м.н., 2000 г., Новосибирск, с. 23).

Недостатком метода является отсутствие оценки компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

Прототипом заявляемого способа выбран способ определения показаний к родоразрешению путем кесарева сечения при ФПН, а также синдроме задержки развития плода при беременности сроком более 32 нед. (Стрижаков А.Н. и соавт., Акушерство и гинекология 5, 2000, с. 16.). Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке являются:
- задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода > 8,0, СДО в средней мозговой артерии (СМА) плода < 2,8);
- тазовое предлежание или поперечное положение плода;
- сочетание гемодинамических нарушений 1Б - II степени в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);
- прогрессирование начальных признаков ФПН (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при доплеровском исследовании), несмотря на проводимое лечение.

Недостатком прототипа является его полиинформативность и многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких аппаратурных методов исследования, что значительно осложняет его практическое использование.

Анализ выявленных методов выбора оптимальной акушерской тактики свидетельствует об отсутствии достаточно простого, универсального и точного метода, который бы позволил проводить скрининговое обследование беременных с целью определения плановой тактики ведения родов.

Заявляемое изобретение позволяет решить эту проблему.

Задача изобретения - разработка точного скринингового метода выбора акушерской тактики.

Поставленная задача решается тем, что путем доплерометрического измерения определяют индексы резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода до и после функциональной пробы с прерванным дыханием и при снижении индексов резистентности КСК СМА плода, проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода или при отсутствии изменений выбирают родоразрешение путем кесарева сечения.

Заявляемый способ имеет следующие преимущественные отличия от прототипа:
1. В прототипе речь идет о состоянии гемодинамики плода, констатируемом лишь в состоянии покоя, т.е. об оценке его функционального состояния, что не позволяет оценить состояние компенсаторно-адаптационных возможностей внутриутробного плода. В предлагаемом нами методе, создавая искусственную гипоксемию плода при задержке дыхания матери, мы моделируем ситуацию, в которой плод оказывается неизбежно с нарастанием интенсивности родовой деятельности. В результате этой инициированной гипоксемии у плода происходит временная адаптационная гемодинамическая перестройка, позволяющая судить об адаптационно-компенсаторных резервах внутриутробного плода, необходимых для противостояния родовому стрессу.

2. Заявляемый метод не требует длительного обследования беременной, нет необходимости использовать КТГ, проводить оценку биофизического профиля плода, окситоциновый тест и тд. Его можно использовать как скрининг метод.

Созданием искусственной гипоксемии при прерывании дыхания мы приближаем беременную к тем "естественным" условиям, в которых находится плод во время каждой схватки в интранатальном периоде. В результате этой провокационной гипоксемии у плода происходит временная адаптационная гемодинамическая перестройка, очень близкая к той, которая возникает в родах. При этом тип реакции мозговых сосудов плода обусловлен изменением напряжения газового состава крови (кислорода и углекислого газа) у матери и у плода при задержке дыхания.

Расширение мозговых сосудов плода (снижение индексов резистентности КСК СМА плода) в ответ на временную гипоксемию при прерывании дыхания является физиологической реакцией. Данная реакция дает возможность защитить ЦНС плода при временной гипоксемии. Это позволяет обеспечить в условиях родовой деятельности нормальное кровоснабжение головного мозга плода (оптимальное поступление кислорода). Этот механизм централизации фетального кровообращения является ответной физиологической реакцией адаптационно-компенсаторных механизмов плода на гипоксемию и свидетельствует о возможности родоразрешения естественным путем.

Спазм мозговых сосудов плода (повышение индексов резистентности КСК СМА плода) в ответ на временную гипоксемию при прерывании дыхания, так же как и отсутствие какой либо реакции, по нашему мнению, не является физиологичным, так как при этом не происходит компенсаторное усиление мозгового кровотока плода в ответ на гипоксемию. Спазм мозговых сосудов плода в данном случае обусловлен нарушением в функционировании адаптационно-компенсаторных механизмов плода при гипоксемии. Это нарушение обусловлено наличием длительно существующей хронической гипоксией плода. Отсутствие реакции мозговых сосудов плода объясняется так называемой потерей вазореактивности, что тоже является одним из проявлений хронической гипоксии. В этих случаях (при наличии спазма или отсутствии реакции мозговых сосудов в ответ на функциональную пробу с прерывным дыханием) нецелесообразно подвергать плод мощному гипоксемическому воздействию, возникающему во время схваток и потуг, так как высока вероятность утяжеления имеющейся гипоксии и возникновения отека головного мозга на фоне полной дезадаптации механизмов регуляции фетального кровотока, в этом случае следует тактикой выбора сделать операцию кесарева сечения.

Функциональная проба с прерванным дыханием достаточно давно используется в кардиологии при функциональной диагностике для выявления скрытых изменений в функционировании сердечно-сосудистой системы, которые лучше всего проявляются во время нагрузочных тестов. В акушерстве для диагностики гипоксии плода во время записи КТГ проводят пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Айламазян Э.К. Акушерство. - СПб., 2000). Однако данный вид пробы отличается от пробы с прерванным дыханием и не используется для выбора тактики родоразрешения.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Беременной в сроке 39-40 недель проводят ультразвуковое доплерометрическое исследование с использованием ультразвукового аппарата Alloka 1400, а также Toshiba (ECCOCEE) SSA-340A с цветным доплеровским картированием. Используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MГц. Функциональную пробу с прерванным дыханием проводят по следующей методике. Сначала определяют исходный уровень мозгового кровотока плода. Для этого исследуют кровоток в средних мозговых артериях плода в В-режиме сканирования, получая среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии плода в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливают в проекции средней мозговой артерии плода, расположенной ближе к датчику, и производят измерение. Иногда при затрудненной визуализации средних мозговых артерий плода использовали режим цветного доплеровского картирования (на аппарате Toshiba SSA-340A), что позволяло четко определить локализацию средних мозговых артерий плода (Агеева М.И., 2000). После этого женщину просят прервать дыхание на максимально для нее возможное время. И сразу после окончания апноэ с началом вдоха снова проводят оценку кровотока в средней мозговой артерии плода. При снижении индексов резистентности КСК СМА плода проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода или при отсутствии изменений выбирают родоразрешение путем кесарева сечения.

Работоспособность способа подтверждается следующими примерами.

Пример 1.

Больная М-т, 21 г., история болезни 819, первобеременная первородящая, срок беременности 40-41 неделя.

Общесоматические заболевания: миопия слабой степени обоих глаз.

Гинекологических заболеваний нет.

Акушерская патология: общеравномерносуженный таз I степени.

Течение настоящей беременности осложнилось:
- в сроке 5-6 нед. ранним токсикозом легкой степени,
- в сроке 36 нед. угрозой преждевременных родов,
- в сроке 38 нед. поздним гестозом (Е),
- в сроке 40 нед. внутриутробной гипоксией плода (по данным КТГ показатель состояния плода 2,3).

В сроке 40 недель была проведена доплерометрия с функциональной пробой (прерыванное дыхание):
СДО КСК СМА плода до пробы 3,03.

СДО КСК СМА плода после пробы 3,66.

Т.к. наблюдалось повышение индексов резистентности КСК СМА плода, то решено было выбрать оперативный метод родоразрешения.

Извлечение ребенка произошло на 5 минуте от начала операции.

Родился мальчик, массой 3600 г, длиной 51 см.

Состояние его по шкале Апгар 6-7 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 1.

В течение первых пяти дней жизни у ребенка наблюдались невыраженные признаки нарушения функции ЦНС, характерные для ишемически-гипоксического поражения головного мозга. Под действием проводимой медикаментозной терапии состояние ребенка значительно улучшилось.

Таким образом, выбранный нами метод родоразрешения на основании проведенной во время доплерометрии пробы с прерванным дыханием был оптимальным. Имеющиеся у ребенка на фоне гипоксических нарушений снижение адаптационно-резервных возможностей, возникшее в антенатальном периоде, могло бы привести к неблагоприятному перинатальному исходу при попытке родоразрешения через естественные родовые пути.

Пример 2.

Больная Б-ка 24 г., история болезни 800, беременность 3, роды 2, срок беременности 40-41 неделя.

Общесоматические заболевания: миопия слабой степени обоих глаз.

Гинекологические заболевания хронический аднексит с 2000 г.

Акушерская патология: поздний гестоз (Е), анемия беременных.

Течение настоящей беременности осложнилось:
- в сроке 4-5 нед. обострение хронического аднексита,
- в сроке 6-8 нед. ранний токсикоз легкой степени и угроза прерывания беременности,
- с 32 нед. анемия беременных,
- с 36 нед. поздний гестоз (Е).

В сроке 39 недель была проведена доплерометрия с функциональной пробой (прерыванием дыханием):
СДО КСК СМА плода до пробы 3,47
СДО КСК СМА плода после пробы 2,94
Т. к. наблюдалось снижение индексов резистентности КСК СМА плода в ответ на задержку дыхания, то решено было роды вести через естественные родовые пути.

Первый период родов составил 5:25
Второй период - 0:20
Третий период - 0:10
Безводный период 5:10
Родилась девочка, массой 3600 г, длиной 51 см.

Состояние его по шкале Апгар 8-9 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 2.

В течение всего неонатального периода у ребенка не наблюдалось никаких патологических изменений.

Таким образом, выбранный нами метод родоразрешения на основании проведенной во время доплерометрии пробы с задержкой дыхания был оптимальным.

Заявленным способом обследовано 85 беременных в сроке 39-40 недель. У 30 (35,3%) из них значения индексов резистентности КСК СМА плода после проведения функциональной пробы с прерванным дыханием уменьшилось (1 группа). У 39 (47,9%) - увеличились (2 группа), а у 16 (18,8%) - остались без изменения (3 группа). Эти данные представлены в таблице 3.

Беременных из 1 группы родоразрешали через естественные родовые пути, беременных 2 и 3 группы - путем операции кесарева сечения. Состояние детей при рождении по шкале Апгар, а также особенности функционирования ЦНС у них на 5 сутки раннего неонатального периода представлены в таблице 4.

Преимущества данного способа состоят в том, что он позволяет:
1. Достаточно быстро выбрать тактику родоразрешения.

2. Дает возможность оценить не только функциональное состояние плода, но и его компенсаторно-адаптационные возможности.

3. Значительно сокращает объем и время исследования.

4. Не требует сложной компьютерной и математической обработки.

5. Сокращает экономические затраты.

6. Возможно использовать как скринг-метод.

Предлагаемый способ выбора тактики родоразрешения апробирован на достаточном клиническом материале и может широко использоваться в акушерской практике.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано при решении вопроса о способе родоразрешения беременных женщин. Проводят доплерометрическое исследование и определяют индексы резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода до и после функциональной пробы с прерванным дыханием. При снижении индексов резистентности КСК СМА плода проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода или при отсутствии изменений выбирают родоразрешение путем кесарева сечения. Способ позволяет повысить точность в выборе тактики родоразрешения и сократить сроки исследования. 4 табл.

Способ выбора акушерской тактики путем допплерометрического определения индексов резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода, отличающийся тем, что измерения проводят до и после функциональной пробы с прерванным дыханием и при снижении индексов резистентности КСК СМА плода, проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода или при отсутствии изменений выбирают родоразрешение путем кесарева сечения.