УСТРОЙСТВО ДЛЯ КЛИПИРОВАНИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Варикозное расширение вен - часто встречающаяся патология поверхностных вен нижних конечностей. Оно возникает у 9 - 22% всех людей, причем болезнь имеет наиболее выраженное клиническое проявление преимущественно у лиц 25 - 55 лет, то есть наиболее трудоспособного возраста. Считается, что старше 45 лет каждая пятая женщина и каждый 15-й мужчина страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.

Независимо от способа удаления, либо облитерации подкожных расширенных вен обязательным условием качественного лечения варикозной болезни является разобщение поверхностной и глубокой венозной систем путем перевязки и рассечения перфорантных вен под апоневрозом (операция Линтона). Апоневроз широко вскрывается на медиальной или задней поверхности голени, перфорантные вены перевязываются и пересекаются. В ряде случаев целостность апоневроза восстанавливается в виде дупликатуры (А.В.Покровский Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979, с. 287). Метод Линтона надежен, но крайне травматичен и не может использоваться при консервативном и комбинированном методе лечения варикозного расширения вен.

Известно устройство для наложения клипс, состоящее из трубки с ручками и перемещающегося внутри нее тросика, который удерживает губки, удерживающие клипсы (Германия, заявка N 4024636 от 03.08.90, опубликована 13.02.92, М. кл. А 61 В 17/12).

Недостаток устройства состоит в том, что рабочий конец инструмента представлен выступающими из трубки губками, которые удерживают неубирающуюся скрепку, что исключает основное требование - малоинвазивность манипуляции за счет пункции мягких тканей, а не рассечения.

Известны щипцы для наложения скрепки на кровеносный сосуд, содержащие цилиндрическую часть, один конец которой соединен с ручкой, другой - с V-образным зажимом для удержания скрепки. Внутри цилиндрической части расположен толкатель с коническим концом (США, патент N 4706668, 16.09.85 г., опубл. 87.11.17, М. кл. А 61 В 17/12).

Недостаток устройства - его травматичность и невозможность чрезкожного пункционного проведения при операциях на сосудах и, в частности, при операциях на перфорантных венах нижних конечностей.

Наиболее близким решением к заявляемому является устройство для наложения клипс на кровеносные сосуды, которое выполнено в виде трубчатого кожуха (полая трубка) с коническим концом, внутри которого расположен рабочий стержень с трубчатым элементом и зажимом для удержания клипс. Зажим помещен в трубчатый элемент при помощи пружины, управляемой ручкой. Рабочий стержень имеет возможность осевого перемещения вдоль трубчатого кожуха. Устройство имеет элемент для регулирования глубины подачи направляющего стержня и установки точки клипирования (США, патент N 4241734, 27.11.78 г., опубл. 30.12.80 г., М.кл. А 61 В 17/12).

Недостаток прототипа - невозможность осуществления пункционного чрезкожного доступа к сосуду в силу его громоздкости; кроме того, конфигурация полой трубки - прямая форма по всей длине, также не дает возможности подведения ее к перфорантным венам.

Задача изобретения: снижение травматичности манипуляции (операции) и, как следствие, уменьшение количества непосредственных интраоперационных и отдаленных осложнений, повышение косметического эффекта.

Поставленная задача достигается тем, что дистальная часть полой трубки, диаметром 3 мм, на расстоянии 1/3 от рабочего конца изогнута под углом на 20-25 градусов и рабочий конец выполнен в виде конуса, по длине которого образованы две продольные, диаметрально расположенные прорези и кромка заточена с образованием режущей части для пункционного проведения трубки, а на конце расположенного внутри этой трубки стержня установлен наконечник, выполненный в виде двух оппозитно ориентированных конусов, совмещенных своими основаниями, на дистальной конусной части наконечника выполнены прорези, равные по размеру и совмещаемые с прорезями конусной части полой трубки, при этом на боковой поверхности полой трубки выполнено отверстие для введения в нее клипсы с последующим внедрением в совмещаемые с этим отверстием прорези наконечника. Размер внутренней конусной части трубки и размер наружной конусной части наконечника равны. Стержень выполнен упругим, с возможностью изгиба по форме трубки. Концы трубки и стержня помещены в полой рукояти, стержень взаимосвязан со штырем с возможностью возвратно-поступательного движения при помощи пружины, внутри которой проходит штырь с поршнем, взаимодействующий с пружиной, а на поршне установлен стопорный винт, перемещаемый стержнем в сквозной прорези, выполненной вдоль продольной оси рукоятки.

Новизна способа:
1. Заданный диаметр трубки не более 3 мм обеспечивает возможность минимальной травматизации тканей конечности при пункционном введении устройства через кожу
2. Выполнение трубки с изогнутым концом обеспечивает максимальное удобство при подведении рабочего конца к перфорантной вене, при этом то, что длина изогнутой части равна 1/3 от общей длины, является условием, выработанным в процессе экспериментов на трупах, а угол ее изгиба 20 - 25 градусов также определен во время экспериментов на трупах из условия максимального удобства работы для врача.

3. Режущая кромка конусной части трубки позволяет не рассекать кожу и мышцы, а пунктировать их.

4. Прорези на конусе трубки и наконечнике равны и совместимы для того, что скрепка (клипса) во время подведения устройства к перфорантной вене не выступала из трубки и не препятствовала продвижению инструмента в тканях.

5. Введение скрепки через боковое отверстие упрощает процесс помещения последней в устройстве.

6. Для точного совмещения отверстий и прорезей конусные части трубки и наконечника равны.

7. Стержень выполнен упругим, так как это позволяет ему свободно продвигаться внутри трубки и точно доставлять клипсу к вене.

8. Обеспечение возвратно-поступательного движения стержня при помощи подпружиненного штыря с поршнем позволяет полностью прятать внутри трубки клипсу, вставляя в наконечник, и выдвигать его на строго определяемую величину, а центрирование его обеспечено стопорным винтом.

Изобретение поясняется чертежом, где показан общий вид устройства.

Устройство для клипирования перфорантных вен состоит из наружной полой трубки 1 диаметром не более 3 мм, изогнутой на расстоянии 1/3 от рабочего конца под углом 20-25 градусов для удобства маневрирования в мягких тканях. Рабочий конец трубки выполнен в виде конуса 2, кромка которого заточена, образуя режущую часть 3 трубки 1, для пункционного проведения устройства. Конус 2 рабочего конца трубки имеет две продольные симметрично ориентированные и диаметрально расположенные прорези 4. На боковой поверхности трубки 1 в ее дистальной части выполнено отверстие 5 для введения в него скрепки, клипирующей вену. Внутри полой трубки 1 располагается упругий с возможностью изгиба по форме трубки 1 стержень 6, на дистальном конце которого имеется наконечник 7, выполненный в виде двух оппозитно ориентированных конусов, совмещенных своими основаниями. В хвостовой проксимальной конусной части 8 наконечника выполнена прорезь 9 для фиксации в ней стержня 6, а конусная дистальная часть 10 наконечника имеет по образующей конусной поверхности сквозную прорезь 11 для установки в нее через отверстие 5 клиппирующей скрепки. Диаметр наконечника в месте стыковки оснований конусных частей наконечника равен внутреннему диаметру трубки 1. Размер прорези 9 равен размеру прорези 4. Перемещение наконечника вдоль оси внешней трубки происходит при помощи стержня 6 до совмещения конусной части 10 с внутренней поверхностью конуса 2 рабочего конца трубки, при этом размеры внутренней части конуса 2 трубки 1 и наружный размер конусной дистальной части наконечника 10 равны, совместимы по конусной образующей, причем прорези 11 наконечника при этом совмещаются с прорезями 4 конуса 2 полой трубки 1 для выхода скрепки. Таким образом, наконечник служит для доставки скрепки к концу трубки и месту ее установки на перфорантную вену. Трубка 1 и стержень 6 закреплены в полой рукоятке 12, при этом полая трубка жестко фиксирована в торце 13 рукоятки, а стержень 6, проходя через ее полость 14, вставлен в расположенный внутри полости рукоятки и соосно с ней штырь 15, перемещающийся возвратно-поступательно внутри полости при помощи пружины 16 и 17, располагаемых соответственно по обе стороны от поршня 18, выполненного заодно со штырем; движение штыря осуществляется путем надавливания на рукоятку 19, прикрепленную к другому концу 20 штыря, выходящему из полой рукоятки. Длина штыря выбрана таким образом, чтобы обеспечить ход стержня 6, необходимой длины для доставки скрепки к месту операции.

В поршне 18 радиально установлен стопорный винт 21, перемещающийся возвратно-поступательно вместе со стержнем (с поршнем) 18 в сквозной прорези 22, выполненной вдоль продольной оси рукоятки 12, и шириной, равной диаметру винта 21, для исключения возможности проворота штыря 15 вокруг оси.

На конце рукоятки 15 для удобства манипулирования выполнены две ручки 23; на этом же конце в рукоятке установлена пробка 24 со сквозным отверстием 25 под конец 20 штыря.

При этом ход штыря с поршнем, размер прорези 22 выбраны таким образом, чтобы обеспечить совмещение прорезей наконечника 7 с отверстием 5 для установки скрепки, а затем продвижением этого наконечника до упора, то есть до совмещения его конусной части с внутренней поверхностью конуса рабочего конца трубки 1, а совмещение происходит полное, так как внутренний и наружный размер совмещаемых конусов равны.

Работает устройство следующим образом.

Операция по клипированию несостоятельных перфорантных вен, заключающаяся в прекращении ретроградного сброса крови из глубокой в поверхностную венозную систему, осуществляется следующим образом.

После проведения рентгеноконтрастной флебоскопии, с помощью которой обнаруживают несостоятельные перфорантные вены, подготавливают устройство для операции.

Клипирование перфорантной вены осуществляется следующим образом: пациент с варикозно расширенными венами, которому можно применить комбинированную методику лечения варикозной болезни, укладывается на рентгенологический стол (манипуляция проводится в рентгенооперационной) на спину. В верхней трети бедра накладывается жгут, удерживаемый на протяжении всей манипуляции. Пунктируется тыльная вена стопы и вводится 20 мл 76% раствора урографина, на экране электронно-оптического преобразователя появляется изображение венозной системы конечности. Отыскивают несостоятельные перфорантные вены. В зоне их проекции делается инфильтрационная анестезия кожи и мышц 0,25-0,5% раствором новокаина в количестве 20 мл. В месте введения клипирующего инструмента узким глазным скальпелем делается прокол кожи. Заряжаемая в инструмент клипса и сам инструмент предварительно подвергаются стерилизации в пароформалиновой камере. В прорезь 11 наконечника 7, расположенного на стержне 6, вставляют клипсу через отверстие 5 наружной трубки 1. Для этого совмещают прорезь 11 с отверстием 5 путем надавливания на рукоятку 19, которая, в свою очередь, давит на штырь 15; происходит сжатие пружины 16 и 17 поршнем 18. Стержень 6, выполненный гибким и упругим, свободно передвигается внутри трубки 1 и в ее изогнутой части.

Затем вновь выполняется рентгенофлебоскопия; после обезболивания в зоне проекции несостоятельной перфорантной вены режущей частью 3 трубки 1 пунктируют кожу, подкожную клетчатку, мышцы и подводят устройство к контрастированной перфорантной вене. Врач надавливает на рукоятку 19, удерживая устройство за ручки 23, перемещает штырем 15 стержень 6 со вставленной клипсой в наконечник 7, который совмещается с внутренней поверхностью рабочего конца трубки 1, прорезь 11 наконечника 7 совмещают с прорезями 4 и выдавливают скрепку (клипсу) через прорези 4 конуса 2 трубки 1. Скрепка сдавливает несостоятельную перфорантную вену, фиксируется на ней, за счет сжатия вены, выходя таким образом из устройства. Конечность аккуратно незначительно ротируют кнутри и кнаружи, чтобы убедиться в правильности наложения клипсы, после чего клипса полностью выталкивается из инструмента. Величина хода гибкого стержня внутри трубки до совмещения их концов определяется ходом стопорного винта 21 в прорези 22 на рукоятке 12.

Весь ход операции осуществляется под рентгеновским контролем. На место прокола на конечности накладывается давящая повязка. Аналогичным образом клипируются и другие несостоятельные перфорантные вены. В процессе работы для хорошего рентгеновского контрастирования вен приходится постепенно добавлять еще 20-30 мл контрастного вещества. Окончив клипирование перфорантных вен, выполняют следующие этапы комбинированного лечения варикозно измененных вен. В силу малой величины пункционного отверстия в мягких тканях оперируемой конечности, последнее не ушивается, а закрывается самостоятельно. Клипса оставляется на вене без последующего удаления, так как ее размеры и материал обеспечивают отсутствие воспалительной реакции, способной вызвать отторжение инородного тела.

Способ применен у 12 человек - все женщины. Клипировалось от одной до четырех перфорантных вен не только на голени, но и на бедре. Осложнений во время выполнения процедуры не отмечено. Кровоток по клипированным перфорантным венам был прерван полностью, что подтверждалось рентгенологическим изображением контрастированной венозной системы.

Клинический пример:
Больная Ж. , 36 лет варикозным расширением вен страдает 10 лет. Вены на правой голени стали расширяться во время беременности и особенно сразу после родов. На протяжении последних 2-х лет периодически возникало ощущение тяжести в правой ноге, отек голени и стопы к вечеру. Расширенные вены голени стали прогрессивно увеличиваться в диаметре и количественно. При осмотре пациентки видны расширенные до 1 см в диаметре притоки большой подкожной вены в средней и верхней трети голени. При рентгеноконтрастной восходящей флебографии выявлены несостоятельные перфорантные вены также в средней и верхней трети правой голени. Эти данные подтверждены и детализированы доплеровским исследованием венозной системы конечности.

Решено провести женщине комбинированное лечение: "фрагментировать" и склерозировать расширенные подкожные вены в сочетании с клипированием несостоятельных перфорантных вен. Первый этап лечения - клипирование перфорантных вен.

В рентгеноперационной пациентка уложена на спину. В верхней трети бедра наложен жгут. В вену на тыле стопы введен 76% раствор урографина в количестве 20 мл. Получено качественное контрастирование венозных сосудов конечности. Найдены несостоятельные перфорантные вены голени. В местах их проекции на кожу на внутренней поверхности введено по 20 мл 0,25% раствора новокаина. Клипирование начато с несостоятельной вены в средней трети голени. Прокол кожи скальпелем. Пункционно через подкожную клетчатку, мышцы под рентгеновским контролем, обходя другие контрастированные сосуды, к несостоятельной перфорантной вене подведен инструмент, заряженный клипсой. Плавно ротируя голень кнутри и кнаружи, уточнена пространственная ориентация перфорантной вены. Вплотную к ней подведен инструмент, выдвинута клипса, раскрывшаяся в виде клюва. Последняя надета на вену. Ротируя голень, уточнено положение клипсы, после чего она полностью выдавлена из рабочей камеры. Клипса замкнулась. Перфорантная вена приобрела вид песочных часов, кровоток по ней прекратился. Инструмент удален из тканей. При пассивном сгибании стопы и прохождении контрастного вещества по венам установлено, что патологический сброс крови из глубоких вен в поверхностные по клипированной перфорантной вене отсутствует. На место введения инструмента наложена давящая марлевая повязка. В вену на тыле стопы дополнительно введено 20 мл контрастного препарата для сохранения адекватного контрастирования вен. Проведено аналогичное клипирование несостоятельной перфорантной вены в верхней трети голени. По окончании клипирования пациентке под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произведено "фрагментирование" прошиванием расширенных подкожных вен и склерозирование их 4 мл 3% раствора тромбовара. На конечность наложен эластический бинт и больная отпущена домой. Контроль за состоянием пациентки осуществлялся каждые 3 дня. Через 2 недели с момента начала лечения были удалены фрагментирующие подкожные вены нити, закончен процесс склерозирования. Женщине разрешено носить эластический бинт не постоянно, а дозированно - лишь при интенсивной физической нагрузке. Выполнено контрольное доплеровское исследование, направленное, в первую очередь, на определение состояния перфорантных вен. Кровотока по клипированным венам не обнаружено. Женщина осмотрена через 6 месяцев, жалоб не предъявляет. Имевшиеся ранее расширенные подкожные вены не визуализируются. При ультразвуковом исследовании кровоток по перфорантным венам в средней и верхней трети голени отсутствует.

При помощи этого устройства прооперировано 12 человек с положительными результатами, прослеженными на протяжении 1 - 2 лет.

Таким образом, устройство позволяет выполнять операцию прерывания кровообращения по несостоятельным перфорантным венам в амбулаторных условиях, максимально сократив травматизацию тканей при осуществлении пункционного, а не секционного доступа к вене. Существенно повышается косметический эффект операции, что особенно важно при лечении женщин. Так как операция производится амбулаторно, значительно снижается количество дней нетрудоспособности по сравнению со стандартными операциями на перфорантных венах. Последнее обстоятельство особенно важно в современных экономических условиях.

Устройство относится к медицине и может быть использовано в хирургии для клипирования перфорантных вен нижних конечностей. Устройство состоит из полой трубки с расположенным в ней подвижным в осевом направлении стержнем. Для удержания клипс и регулирования расстояния перемещения стержня имеется устройство с пружиной. Дистальная часть полой трубки диаметром 3 мм изогнута под углом 20 - 25^o на расстоянии 1/3 от рабочего конца, выполненного в виде конуса. По длине конуса образованы две продольные диаметрально расположенные прорези и кромка. Кромка заточена с образованием режущей части для пункционного проведения трубки. На конце стержня установлен наконечник в виде двух оппозитно ориентированных конусов, которые совмещены своими основаниями. На дистальной конусной части наконечника выполнены прорези, равные по размеру и совмещенные с прорезями конусной части полой трубки. На боковой поверхности полой трубки выполнено отверстие для введения в нее клипсы с последующим внедрением в совмещаемые с этим отверстием прорези наконечника. В результате снижается травматичность манипуляции (операции) и, как следствие, уменьшается количество непосредственных интраоперационных и отдаленных осложнений, повышается косметический эффект. 3 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Устройство для клипирования перфорантных вен нижних конечностей, состоящее из полой трубки с расположенным в ней подвижным в осевом направлении стержнем, устройством с пружиной для удержания клипс и регулирования расстояния перемещения стержня, отличающееся тем, что дистальная часть полой трубки диаметром 3 мм на расстоянии 1/3 от рабочего конца изогнута под углом 20 - 25^o, рабочий конец выполнен в виде конуса, по длине которого образованы две продольные диаметрально расположенные прорези, и кромка заточена с образованием ржущей части для пункционного проведения трубки, а на конце расположенного внутри этой трубки стержня установлен наконечник, выполненный в виде двух оппозитно ориентированных конусов, совмещенных своими основаниями, на дистальной конусной части наконечника выполнены прорези, равные по размеру и совмещаемые с прорезями конусной части полой трубки, при этом на боковой поверхности полой трубки выполнено отверстие для введения в нее клипсы с последующим внедрением в совмещаемые с этим отверстием прорези наконечника. 2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что размер внутренней конусной части трубки и размер наружной конусной части наконечника равны. 3. Устройство по п.1, отличающееся тем, что стержень выполнен упругим с возможностью изгиба по форме трубки. 4. Устройство по п.1, отличающееся тем, что концы трубки и стержня помещены в полой рукояти, стержень взаимосвязан со штырем с возможностью возвратно-поступательного движения при помощи пружины, внутри которой проходит штырь с поршнем, взаимодействующий с пружиной, а на поршне установлен стопорный винт, перемещаемый стержнем в сквозной прорези, выполненной вдоль продольной оси рукоятки.