СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B8/06 G09B23/28 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и ее функциональной диагностике. Поражение вен конечностей занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. По данным H. Dodd, F. B. Cockett варикозное расширение вен нижних конечностей встречается у каждой пятой женщины. Исследования последних лет свидетельствуют, что расширение поверхностных вен - это не самостоятельная болезнь, а симптом, указывающий на расстройство гемодинамики в системе глубоких и перфорантных вен (Галстян С.М., 1975). Ряд авторов подчеркивают роль пускового механизма флебэктазии и недостаточности клапанов глубоких вен в патогенезе варикозной болезни, а также связанной с ней дисфункции мышечно-венозной "помпы" (цит. по М.П.Вилянский и др. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина, 1988, с.13-14). Принимая за основу нарушение или сохранение функции мышечно-венозной помпы голени, Ю.Т.Цуканов (1979, 1983) считает целесообразным выделение преимущественного поражения глубоких и поверхностных вен. При дилатации глубоких вен процесс в них может быть сегментарным, распространенным и тотальным. Поражение глубоких вен варикозной болезнью в значительной степени усугубляется присоединяющейся недостаточностью коммуникантных вен. По мере варикозного расширения глубоких и коммуникантных вен ведущим в патогенетическом отношении проявлением заболевания является прогрессирующая клапанная недостаточность.

Стенки всех крупных вен нижних конечностей имеют принципиально однотипное трехслойное строение. При этом относительная толщина как всей стенки, так и отдельных ее слоев в поверхностных венах значительно больше, чем в глубоких и внутримышечных. Основные сократительные элементы венозной стенки сосредоточены в среднем слое, состоящем из циркулярных пучков гладких мышечных клеток и продольных эластических волокон. Продольные эластические волокна в средней оболочке образуют сеть, связанную с внутренней эластической мембраной, участвующей в построении клапана вены. Из-за разной направленности мышечных и эластических структур патологическая перестройка упругосократительных элементов вызывает внешние изменения сосудов, различные по конфигурации. Онтогенетическое становление сократительных элементов происходит по мере нарастания ортостатической нагрузки. Соотношение сократительных элементов в сосудистой стенке в значительной мере зависит от индивидуальных особенностей организма, а также подвержено возрастным изменениям (Э.П.Думпе и др. "Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей", М. , "Медицина", 1982, с.16-18).

Операции при первичном варикозном расширении вен нижних конечностей производят практически во всех хирургических отделениях общего профиля. Результаты таких операций еще далеко не всегда в полной мере могут удовлетворять как больных, так и хирургов. К сожалению, в процессе обследования больных, во время операции по поводу варикозной болезни и последующего наблюдения за больными нередко допускаются различные диагностические и тактические ошибки, исход которых - огромное число больных с ограниченной или резко нарушенной трудоспособностью, рецидивом заболевания, трофическими язвами, венозной недостаточностью глубоких вен и др.

На выбор метода хирургического лечения варикозного расширения вен, принципы которого сформулированы достаточно четко, влияют полученные предоперационные данные объективного исследования глубокой венозной системы - состояние клапанов перфорантных и глубоких магистральных вен. При проведении предоперационного обследования больного предпочтение отдается неинвазивным способам определения функционального состояния венозной системы конечностей - реовазографии и доплероскопии.

Существует способ регистрации нарушения венозного оттока из нижних конечностей с помощью реовазографии (аналог). При этом выявляется выпуклая, затянутая катакрота, что сочетается с увеличением дикротической волны, а также при резком падении тонуса вен - с увеличением пресистолической волны, вершина которой деформируется, возникает плато, аркообразность. Могут появляться дыхательные волны, обусловленные несостоятельностью клапанного аппарата вен. Для уточнения состояния клапанов вен (поверхностных и глубоких) дополнительно применяют пробы с форсированным дыханием, пробу Вальсальвы (со жгутом и без него), выполняют РВГ с приподнятой конечностью (Биск Б.И. "Реовазография", Иваново, 1988, с. 20,42,43).

Недостатки вышеуказанной реовазографической методики заключаются в сложности дифференцировки клапанной недостаточности глубоких и поверхностных вен, в возможности многовариантной трактовки полученных результатов.

Существует ультразвуковая технология визуализации кровотока (цветное доплеровское картирование), выбранная в качестве прототипа и основанная на регистрации скоростей движения крови, кодирования этих скоростей разными цветами и наложением полученной картины на двухмерное черно-белое изображение исследуемого объекта. При варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей, проводя доплеровское исследование глубокой венозной системы, оценивается ряд факторов: наличие тромбоза глубоких вен, недостаточность их клапанов, сопряженная с ретроградным сбросом крови, застой крови в нижних конечностях, диаметр глубоких вен, характеристика кровотока (ламинарный либо турбулентный ток жидкости). При клапанной недостаточности выявляются увеличение диаметра вен, ретроградный ток крови, турбулентность потока в зоне несостоятельных клапанов, застой крови в венозной системе нижней конечности в целом (В.П.Куликов. "Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний", Новосибирск, 1997, с.39,40, 61,63).

Недостаток описанной методики заключается в выявлении только явной недостаточности глубоких вен и в отсутствии четко дозированных объективных критериев постановки диагноза "функциональной" (скрытой) клапанной недостаточности.

Задачей настоящего изобретения является объективизация доплеровского исследования глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни с целью выявления не только явной, но и скрытой клапанной недостаточности.

Поставленная задача достигается тем, что после проведения доплеровского исследования больному путем бинтования исследуемой конечности моделируют отсутствие варикозного расширения подкожных вен, задают физическую нагрузку путем включения всех групп мышц голени и бедра, затем проводят дополнительную доплерографию и при появлении после физической нагрузки в течение 30 секунд увеличения диаметра глубоких вен, замедления кровотока и появления маятникообразного тока в зоне клапанов свидетельствуют об отсутствии клапанной недостаточности, а при усилении рефлюкса крови, увеличении диаметра перфорантных вен, усилении ретроградного тока крови через недостаточный остиальный клапан большой подкожной вены, увеличении диаметра всех глубоких вен голени и выраженном турбулентном завихрении возле клапанов, сохраняющиеся более 30 секунд, диагностируют клапанную недостаточность глубоких вен нижних конечностей.

Новизна способа:
1. Моделирование отсутствия варикозного расширения подкожных вен с помощью бинтования конечности создает возможность для оценки функционирования глубоких вен в условиях нового кровотока, который возникнет у человека в случае удаления у него расширенных вен.

2. Физическая нагрузка позволяет "испытать" глубокие вены в условиях, приближающихся к естественным физическим нагрузкам, встречающимся в повседневной жизни. Это крайне важно именно для выявления скрытой клапанной недостаточности, проявляющейся и прогрессирующей лишь при физических нагрузках.

3. Дополнительное доплеровское исследование позволяет проводить сравнительную объективизированную оценку кровотока в нижних конечностях при разнообразных условиях: в покое, при физической нагрузке, в условиях "отсутствия" варикозных вен.

4. При отсутствии клапанной недостаточности изменившийся кровоток по глубоким венам в условиях моделирования удаления варикозных вен и создании физической нагрузки возвращается к исходным показателям, полученным при исследовании в покое, за 30 секунд.

5. Восстановление исходных показателей кровотока более чем за 30 секунд свидетельствует о наличии клапанной недостаточности глубоких вен.

Сущность способа заключается в следующем. У пациента с варикозно расширенными венами нижних конечностей при предоперационном обследовании осуществляется доплероскопическое исследование венозной системы. Выявляются характеристики измененных подкожных вен, перфорантных и обязательно глубоких. В положении пациента лежа на спине определяются диаметр глубоких вен, наличие или отсутствие ретроградного тока крови в зоне клапанов, появление турбулентного кровотока. Затем пациенту исследуемая конечность бинтуется эластическим бинтом от основания пальцев стопы до паховой складки, то есть моделируется отсутствие варикозно расширенных подкожных вен и существенно снижается объемный кровоток по здоровым подкожным венам, которые могут служить буферной емкостной системой при нарушении тока крови в глубоких венах. Следующий этап исследования - физическая нагрузка. В течение 3-4 минут человек интенсивно на кончиках пальцев шагает на месте, при этом активно сокращаются все группы мышц голени и бедра, венозный кровоток конечности на 85-90% осуществляется по глубоким венам. Если у пациента в течение или после физической нагрузки не возникает резкого дискомфорта в конечности, что без доплерографии свидетельствует о плохой функции глубоких вен, то его вновь укладывают, быстро снимают бинт и вновь оценивают с помощью ультразвука кровообращение в глубоких венах: диаметр вен, наличие ретроградного тока через клапаны, появление завихрений крови в зоне клапанов. При обследовании 215 человек с варикозной болезнью эмпирически было установлено, что появление после физической нагрузки увеличения диаметра глубоких вен, замедление кровотока, появление маятникообразного тока крови в зоне клапанов не свидетельствует о клапанной недостаточности и может быть у лиц, даже не страдающих расширением подкожных вен. Значимым для выявления клапанной недостаточности (скрытой ) является лишь время, в течение которого восстанавливаются исходные показатели. Этот период времени равен 30 секундам. Если полученные в покое показатели после нагрузки восстанавливаются в течение 30 секунд, это свидетельствует о состоятельности клапанов глубоких вен. Лица, у которых возврат к начальным характеристикам превышает такую длительность и сохраняется увеличение диаметра глубоких вен, замедление тока крови, маятникообразное движение крови в зоне клапанов, рефлюкс крови через клапаны, имеют "функциональную" клапанную недостаточность, что сказывается в последующем на результатах лечения варикозной болезни. Мы наблюдали 10 пациентов, леченых без учета "функциональной" (скрытой) клапанной недостаточности. Через 4-8 месяцев после применения консервативных либо оперативных методов лечения ВРВ, без явлений острого воспаления глубоких вен у всех развилась в той или иной степени хроническая венозная недостаточность, потребовавшая в 7 случаях длительного консервативного лечения, а в 3 - оперативного.

Клинический пример (норма) 1.

Пациентка Д. , 37 лет, с диагнозом: Варикозное расширение вен голени II степени, подверглась доплеровскому исследованию перед проведением комбинированного лечения измененных подкожных вен. Визуально установленная степень расширения подкожных вен совпала с изменениями, выявленными при объективном обследовании - рентгеноконтрастной флебоскопии и доплероскопии. Кроме определения состояния при доплеровском исследовании клапанов подкожных расширенных вен, перфорантных вен, состояния остиального клапана большой подкожной вены и оценки глубоких вен ноги в покое, была применена доплеровская оценка кровотока с физической нагрузкой. Женщина в условиях эластической компрессии конечности, созданной бинтом, на протяжении 4 минут интенсивно шагала на месте на кончиках пальцев (до появления усталости в ногах). Бинт сняли, повторили доплероскопию: глубокие вены голени расширились примерно на 1/3 своего диаметра, в зоне клапанов появились четкообразные выбухания, усилился противоток по перфорантным венам. Через 15 секунд исчезли выбухания вен в зоне клапанов, на 20-21-й секунде к исходному сократился диаметр вен голени, к 28-й секунде исчезла усталость конечности и уменьшился рефлюкс крови по перфорантным венам. Сделано заключение о состоятельности клапанов глубокой венозной системы. В последующем, после проведенной терапии ВРВ, состояние больной прослежено в течение года. Состояние удовлетворительное, признаков венозной недостаточности не отмечено.

Клинический пример (патология) 2.

Больная К. , 28 лет. После осмотра и рентгеноскопического исследования установлен диагноз: Рецидивное варикозное расширение вен голени и бедра II ст. (ранее проводилась склерозирующая терапия в чистом виде). При осмотре и выяснении анамнеза указаний о перенесении тромбофлебита не было, проявление хронической венозной недостаточности не отмечено. Проведено доплеровское ультразвуковое сканирование венозной системы конечности. Найдены несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены, несостоятельность перфорантных вен на голени. Выполнена проба с физической нагрузкой. С забинтованной конечностью пациентка в течение 3 минут интенсивно шагала и приподнималась на кончиках пальцев, заставляя "работать" мышцы голени и бедра, перекачивая кровь по глубоким венам. По прошествии 3 минут и окончании нагрузки ощущала умеренную усталость мышц голеней. Тотчас повторена доплероскопия без бинта. Отмечены усиление рефлюкса крови и увеличение диаметра перфорантных вен, усиление ретроградного тока через недостаточный остиальный клапан подкожной вены, а также увеличение диаметра всех глубоких вен голени и выраженные турбулентные завихрения возле клапанов. Указанные изменения в глубоких венах сохранялись и нивелировались лишь через 45 секунд. Женщине предложено воздержаться от лечения ВРВ на некоторое время и на протяжении 10-14 дней носить эластический бинт либо чулок, чтобы смоделировать состояние отсутствия расширенных вен и правильно подобрать необходимый метод лечения. Пациентка настояла на проведении комбинированной терапии без дополнительной проверки состоятельности глубокой клапанной системы. Через два месяца после окончания лечения с хорошим эффектом отсутствия подкожных расширенных вен предъявила жалобы на появившееся чувство тяжести в голенях, умеренные отеки ступни и голени до уровня средней трети на леченой конечности. Выполнена рентгеноконтрастная восходящая флебоскопия со жгутом в верхней трети бедра, с пассивной флексией стопы. Выявлена недостаточность глубоких вен голени: ретроградный "маятникообразный" ток крови, четкообразное расширение вен в зоне клапанов. В связи с находкой пациентке проведено консервативное лечение венозной недостаточности, имевшее лишь временный эффект. Через год женщине произведена реконструктивная операция на глубоких венах голени. Выздоровление.

Таким образом, способ диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей является неинвазивным высокоинформативным исследованием, позволяющим объективизировать выявление "функциональной" клапанной недостаточности и, следовательно, улучшать результаты лечения варикозной болезни.

Изобретение относится к медицине, сосудистой хирургии. Больному путем бинтования исследуемой конечности моделируют отсутствие варикозного расширения подкожных вен. Задают физическую нагрузку на все группы мышц голени и бедра. Проводят доплерографию до и после нагрузки. При появлении после физической нагрузки в течение 30 с увеличения диаметра глубоких вен, замедления кровотока и маятникообразного тока крови в зоне клапанов судят об отсутствии клапанной недостаточности. При усилении рефлюкса крови, увеличении диаметра перфорантных вен, усилении ретроградного кровотока через остиальный клапан большой подкожной вены, увеличении диаметра всех глубоких вен голени и выраженном турбулентном завихрении около клапанов, сохраняющимся более 30 с, диагностируют клапанную недостаточность глубоких вен нижних конечностей. Способ позволяет объективизировать доплеровское исследование вен нижних конечностей.

Способ диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей, основанный на выполнении доплеровского исследования глубоких вен при варикозном расширении поверхностных вен, отличающийся тем, что после проведения доплеровского исследования больному путем бинтования исследуемой конечности моделируют отсутствие варикозного расширения подкожных вен, задают физическую нагрузку путем включения всех групп мышц голени и бедра, затем проводят дополнительную доплерографию и при появлении после физической нагрузки в течение только 30 с увеличения диаметра глубоких вен, замедления кровотока и появления маятникообразного тока в зоне клапанов свидетельствуют об отсутствии клапанной недостаточности, а при усилении рефлюкса крови, увеличении диаметра перфорантных вен, усилении ретроградного кровотока через недостаточный остиальный клапан большой подкожной вены, увеличении диаметра всех глубоких вен голени и выраженном турбулентном завихрении возле клапанов, сохраняющимся более 30 с, диагностируют клапанную недостаточность глубоких вен нижних конечностей.