СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОДСЛИЗИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Российский патент 2000 года по МПК A61B10/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Среди причин смертности в России, как и в большинстве других промышленно развитых стран, злокачественные новообразования занимают 2-3 место. Только за 20 лет, с 1960 по 1980 г., произошло увеличение смертности от рака на 55% у мужчин и на 40% у женщин.

Рак желудка, ободочной и прямой кишки входит в число 5-ти опухолей, занимающих первые места в структуре онкологической заболеваемости.

Повышение выявляемости подслизистых форм опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта является серьезной проблемой в онкологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование как неинвазивный и доступный метод, легко переносимый больными, часто является первым методом, с которого начинается диагностика заболеваний органов брюшной полости. Для уточнения состояния желудка и ободочной кишки проводят их рентгенологическое и/или эндоскопическое обследование.

Рентгенография позволяет определить ригидность стенки органа, дефект наполнения просвета, изменение рельефа слизистой. Однако при инфильтративном и преимущественно подслизистом распространении опухоли отсутствует дефект наполнения, эластичность стенки органа может быть практически не изменена, а изменения рельефа слизистой могут быть минимальны.

При эндоскопии по внешнему виду слизистой оболочки, если даже она изменена, поставить правильный диагноз невозможно. Необходима биопсия подслизистых слоев стенки органа, которую не всегда удается выполнить. Следует учесть, что эндоскопическое исследование имеет ряд ограничений. Так, тотальное эндоскопическое исследование толстой кишки возможно лишь в 53-75% случаев. Это зависит от анатомии органа, наличия спаечного процесса в брюшной полости, качества предварительной подготовки больного, реакции его на исследование и т. д. Эндоскопическое исследование желудка также невозможно у ряда больных по причине индивидуальной непереносимости.

Кроме того, как рентгенологический, так и эндоскопический методы позволяют обследовать только внутреннюю поверхность желудка и ободочной кишки.

Известно выявление экзофитных и стенозирующих опухолей толстой кишки при помощи ультразвукового исследования. Исследование выполняется без специальной подготовки больных, натощак (предварительное голодание в течение 6-12 часов). Для обследования всех отделов толстой кишки и желудка применяется трансабдоминальный доступ. Некоторые особенности ультразвуковой картины помогают в дифференциальной диагностике патологических состояний толстой кишки. Однако, поскольку просвет желудка и кишечника заполнены содержимым и газами, отчетливо визуализируются в основном только их передние стенки. При этом уверенно можно определять только большие, циркулярно суживающие просвет или значительно утолщающие стенки опухоли.

Описано исследование желудка при заполнении его водой. Но так как вода активно всасывается в кишечнике, то данная методика не позволяет обследовать все отделы желудочно-кишечного тракта. Все это делает результаты исследования недостаточно точными.

Наиболее близким к предлагаемому является рентгенологический метод первичного двойного контрастирования желудка [1]. Этот метод хорошо разработан, применяется как в клинической практике, так и при массовых скрининговых обследованиях населения с помощью гастрофлюорографии.

При этом методе больному вводят в желудок газообразующую смесь и после этого - небольшое количество контрастной бариевой взвеси. Газ растягивает желудок, расправляя складки слизистой. Затем пациент поворачивается вокруг своей оси для обмазывания бариевой взвесью стенок органа. Слой бариевой взвеси, получаемый таким образом на стенках, очень тонок, что позволяет визуализировать всю внутреннюю поверхность органа. При этом нормальная стенка желудка хорошо растягивается газом, при патологических же ее изменениях определяются участки ригидности, или даже выбухания в просвет органа.

Исследование толстого кишечника проводится по аналогичной методике.

Однако начальные подслизистые формы опухолей с помощью данного метода выявляются далеко не всегда, особенно на ранних стадиях. Кроме того, рентгенологически невозможно провести исследование и желудка, и кишечника в один день, так как наличие бария после первого исследования делает невозможным последующее до его полного выведения из организма. Тонкий кишечник с помощью этого метода не обследуется. Не надо забывать, что, хотя современные рентгенологические аппараты позволяют снизить лучевую нагрузку на пациента и врача, она все же остается значительной.

Технический результат настоящего изобретения состоит в ускорении диагностики за счет двухэтапного ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта.

Этот результат достигается тем, что сначала проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) натощак, затем больному перорально вводят 300-400 мл 3% раствора сорбита, и в течение 30-40 мин еще 1-2 литра того же раствора, после чего каждые 20-30 мин в течение 1,5-3 часов проводят УЗИ желудочно-кишечного тракта путем продольного и поперечного сканирования, и при обнаружении утолщения стенки желудка или кишечника как при исследовании натощак, так и после наполнения жидкостью, с исчезновением дифференцировки внутренних слоев стенки органа в этой части его диагностируют новообразование.

Занимаясь профессионально в течение многих лет скрининговым УЗИ органов брюшной полости у онкологических больных, мы обратили внимание на то, что у некоторых из них имело место утолщение стенок желудочно-кишечного тракта, которое в ряде случаев можно было объяснить спавшимся или спазмированным состоянием органа. Поскольку исследования касались больных с метастатическим поражением печени без выявленного первичного очага или с системными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфома), этот факт заинтересовал нас, и мы провели им повторное УЗИ после приема ими жидкости. У некоторых больных после заполнения просвета органов жидкостью было хорошо видно, как при растяжении уменьшалась толщина стенки. У других пациентов толщина стенки не менялась, или менялась незначительно. Это утолщение носило несимметричный характер при поперечном сканировании органа. Кроме того, мы заметили, что внутренние слои стенки органа - подслизистый, мышечный, субсерозный и серозный отчетливо не дифференцируются друг от друга и от слизистой оболочки. Это позволило нам заподозрить инфильтрирующий, подслизистый рост опухоли, что в дальнейшем подтвердилось при оперативном вмешательстве.

Эти исследования легли в основу предлагаемого способа диагностики подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта. УЗИ натощак позволяет выявить грубые изменения стенок желудка и кишечника, чаще всего передних их отделов. Последующие УЗИ через каждые 20-30 мин позволяют оценить последовательно состояние всех стенок желудка и кишечника без уменьшения объема жидкости благодаря использованию 3% раствора сорбита.

Использование поперечного и продольного сканирования обеспечивает возможность оценки толщины и структуры соседних участков стенок желудка и кишечника как по окружности, так и по протяженности органа, что повышает точность диагностики.

Проведение УЗИ в один день (всего за 2-3 часа) делает исследование с постановкой диагноза практически экспрессным. Последующее выполнение рентгенографии и/или эндоскопии с биопсией необходимо лишь для определения объема оперативного вмешательства и точной гистологической верификации опухоли.

Сущность способа заключается в следующем. Исследование пациента проводят несколько раз. Первый раз - обычное исследование натощак, при котором сканируют тело желудка, антральный отдел и, по возможности, свод. Ниже тела желудка при продольном сканировании определяют поперечную ободочную кишку, и исследуют ее на всем протяжении, стараясь максимально вывести изображения печеночного и селезеночного углов. Для этого в зависимости от конституции пациента применяют исследование при глубоком вдохе и/или поворот на правый и левый бок. Затем исследуют слепую и восходящую кишку, сигмовидную и нисходящую и, при заполненном мочевом пузыре, прямую кишку. Сразу после этого больной выпивает 300-400 мл раствора сорбита, и ему проводят полипозиционное исследование стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. По окончании этого исследования в течение 30-40 мин пациент выпивает в зависимости от индивидуальных возможностей еще 1-2 литра того же раствора. Третье исследование проводят через 40-60 мин после первого приема жидкости и затем каждое последующее через 20-30 мин. При этом последовательно обследуются все отделы тонкого и толстого кишечника по мере их заполнения. Состояние всех стенок кишечника оценивается при продольном и поперечном сканировании. Исследование заканчивается после визуализации всех отделов желудочно-кишечного тракта.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная Т. 46 лет. Обратилась с жалобами на утомляемость, плохое самочувствие, нарушение аппетита. При скрининговом ультразвуковом исследовании было выявлено утолщение передней стенки и большой кривизны желудка на значительном протяжении - до 8 мм. Проведенная при фиброгастроскопии биопсия не позволила поставить диагноз опухоли, во взятом кусочке слизистой определялся только хронический глубокий гастрит. После этого было проведено повторное ультразвуковое исследование по предлагаемой методике. При первом исследовании снова было определено утолщение стенок желудка. Изменения в кишечнике не выявлялись. Сразу после этого больная выпила 300 мл раствора сорбита и ей провели исследование стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. При растяжении желудка жидкостью сохранялось утолщение его передней, задней стенок и большой кривизны. Толщина стенок была практически такой же, как при исследовании натощак. Эхогенность их была повышена, слои не дифференцировались. Стенки по малой кривизне, в кардиальном отделе и, частично, в дне желудка, обычной толщины, с хорошо дифференцируемыми слоями. Переход между нормальной структурой стенки и измененной постепенный, нерезкий. По окончании этого исследования больная выпила 1,5 литра того же раствора в течение 40 мин. Третье исследование провели через 1 час 20 мин после первого приема жидкости и затем еще четыре раза, в каждом случае через 20 мин после окончания предыдущего исследования. Изменений в стенках кишечника не было, толщина их была обычной, и все слои хорошо дифференцировались. По результатам эхографического исследования был поставлен диагноз подслизистой опухоли желудка. После заполнения кишечника жидкостью стало возможным визуализировать незначительное количество свободной жидкости в малом тазу, которая была взята на цитологическое исследование. При этом обнаружены клетки перстневидно-клеточного рака, что подтвердило диагноз. Для планирования операции было проведено рентгенологическое исследование желудка, при котором в условиях двойного контрастирования было выявлено наличие участка ригидности по большой кривизне. Однако размеры этого участка были существенно меньше, чем размеры, полученные при ультразвуковом исследовании. Это объяснялось скорее всего тем, что стенки по краям опухоли, менее утолщенные, чем в центре ее, были более эластичны. При лапаротомии была выявлена подслизистая опухоль желудка, поражающая большую кривизну, переднюю и заднюю стенки, частично дно и антральный отдел. Окончательный патоморфологический диагноз - перстневидно-клеточная умеренно дифференцированная аденокарцинома, скиррозный тип.

Пример 2. Больная К. 28 лет. Больная с лимфогранулематозом, проходила скрининговое УЗИ-обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в связи с обострением основного заболевания. Помимо увеличения парааортальных лимфоузлов было выявлено утолщение стенок нисходящего отдела толстой кишки до 6-9 мм на протяжении 85 мм. Слои стенки не дифференцировались, эхогенность их была равномерно снижена. После этого пациентке было проведено ультразвуковое исследование с заполнением желудочно-кишечного тракта жидкостью. На первом этапе больной было введено 350 мл раствора сорбита per os, после чего были обследованы желудок и двенадцатиперстная кишка. Через 30 мин после окончания этого этапа больной дробными порциями в течение 40 мин было введено дополнительно 1,6 литра того же раствора. Следующее исследование провели через 1 час после этого и затем еще два исследования с перерывом 30 мин между ними. Изменений в стенках желудка, тонкого кишечника, слепой, восходящей и поперечной частей толстой кишки не было. В нисходящей части толстой кишки определялось несимметричное утолщение стенок до 6-8 мм, больше по медиальной части кишки. Толщина стенки постепенно уменьшалась по краям этого участка. Перистальтика кишки на этом участке была сохранена. Данное поражение было невозможно с уверенностью диагностировать при рентгенологическом исследовании, так как сохранялась эластичность стенок кишки. Для верификации процесса больной была проведена фиброколоноскопия с биопсией глубоких слоев стенки кишки. Патоморфологическое заключение - лимфогранулематоз, смешанноклеточный вариант. Больная получила три курса полихимиотерапии по схеме "COPP". Через 2,5 месяца после окончания последнего курса химиотерапии при контрольном ультразвуковом обследовании толщина стенки в месте поражения уменьшилась до 5-6 мм, слои ее начали дифференцироваться. При последующем исследовании через 3 месяца толщина стенок полностью пришла в норму, все слои стенки хорошо дифференцировались.

Предлагаемым способом к настоящему времени проведено исследование 47 больных, у 19 из которых диагноз опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта был отвергнут, у 11 был поставлен диагноз опухоли желудка, у 1 - опухоль тонкой кишки и у 16 - опухоли разных отделов ободочной кишки.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ перед имеющимися методами
1. Позволяет полностью обследовать желудочно-кишечный тракт пациента за 3-4 часа в один день, тогда как рентгенологически невозможно обследовать и желудок, и кишечник за один день, многим больным невозможно провести эндоскопию из-за противопоказаний, и оба этих способа не позволяют обследовать тонкий кишечник.

2. Предлагаемый способ, как нами показано, обладает достаточно высокой точностью в определении протяженности подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта.

Способ разработан в Центральном Рентгено-Радиологическом институте Минздрава РФ и прошел клиническую апробацию у 47 больных с положительным результатом.

Литература
1. Рабухина Н.А. и соавт. "О методике одномоментного двойного контрастирования желудка". Вестник Рентгенологии и Радиологии, Москва, Медицина, 1981, N6, стр. 9-15.

Способ может быть использован в медицине, а именно в онкологии. Проводят ультразвуковое исследование натощак. Затем перорально вводят 300-400 мл 3% раствора сорбита, далее в течение 30-40 мин еще 1-2 л того же раствора. Через каждые 20-30 мин после приема жидкости в течение 1,5-3 ч дополнительно проводят ультразвуковое исследование путем поперечного и продольного сканирования. При обнаружении утолщения стенки желудка или кишечника как при исследовании натощак, так и после наполнения жидкостью и исчезновении дифференцировки слоев стенки органа диагностируют новообразование. Способ позволяет повысить точность и сократить время диагностики.

Способ диагностики подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта путем лучевого исследования, отличающийся тем, что больному проводят ультразвуковое исследование нотощак, затем ему перорально вводят 300 - 400 мл 3% раствора сорбита, в течение 30 - 40 мин еще 1 - 2 л того же раствора и через каждые 20 - 30 мин после приема жидкости в течение 1,5 - 3 ч дополнительно проводят ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта путем поперечного и продольного сканирования и при обнаружении утолщения стенки желудка или кишечника как при исследовании натощак, так и после наполнения жидкостью и исчезновении дифференцировки внутренних слоев стенки органа в этой части его диагностируют новообразования.