СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПИЩЕВОДА Российский патент 1998 года по МПК A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, точнее к методам лучевой диагностики, и может найти применение при лечении онкологических заболеваний.

Среди методов диагностики рака пищевода за последние годы наибольшее распространение получили рентгеновское [1], эмиссионное (радионуклидное) [2, 3], эндоскопическое и ультразвуковое исследования.

Классический рентгенологический метод обследования пищевода позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, протяженность поражения, макроскопическую форму роста и косвенные признаки распространенности процесса на лимфатические узлы параэзофагеальной клетчатки. Однако при выраженном нарушении проходимости этот метод зачастую дает возможность увидеть только верхний край опухоли [4], что делает его недостаточно точным.

Применение комплекса рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследований дает возможность правильно установить распространенность опухолевого процесса у 86,7% больных [5], что также является недостаточно точным.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики рака пищевода посредством радионуклидной сцинтиграфии с Ga⁶⁷-цитратом, взятый нами в качестве прототипа [6].

Способ заключается во внутривенном введении больному 3 mCi Ga⁶⁷-цитрата, что соответствует 111 мегабеккерелям (МБк), и последующем статическом исследовании через 48 - 72 часа на гамма-камере "Nuclear Chicago" на энергетических пиках Ga⁶⁷. Этот способ позволяет визуализировать опухоль пищевода, определить ее экстраэзофагеальную протяженность, в ряде случаев определить метастатическое поражение верхнеабдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов, выявить рецидив опухоли. Однако, поскольку этот способ не предусматривает контрастирование пищевода, он не позволяет диагносцировать степень обтурации пищевода опухолью и оценить синтопию опухоли и окружающих органов, ввиду чего невозможно оценить их заинтересованность в патологическом процессе. Кроме того, в указанном способе авторы получают только фронтальные сцинтиграммы, что также затрудняет оценку синтопии опухоли. Все это делает диагностику по способу-прототипу недостаточно точной.

Технический результат настоящего исследования состоит в повышении точности диагностики за счет возможности определения синтопии пищевода и в количественном контроле за эффективностью лучевой терапии.

Этот результат достигается тем, что в известном способе диагностики рака пищевода, включающем внутривенное введение Ga⁶⁷-цитрата и через 48 - 72 часа статическое исследование пищевода на энергетических пиках Ga⁶⁷, согласно изобретению непосредственно после статического исследования проводят томографическое исследование в том же энергетическом режиме, а затем, не меняя положения больного, ему дополнительно перорально вводят Tc^99m-пертехнетат в смеси с обволакивающей жидкостью и одновременно проводят томографическое, а затем статическое исследования на энергетическом пике Tc^99m, и такое исследование повторяют неоднократно в процессе лечения, а также в постлучевом периоде, причем исследование проводят на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе, и по результатам статических исследований судят об уровне и степени обтурации пищевода, а по сопоставлению результатов томографических исследований уточняют синтопию опухоли и пищевода и степень поражения лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки.

Дополнительное томографическое исследование на энергетических пиках Ga⁶⁷ дает возможность получения трехмерного изображения, что значительно увеличивает объем диагностической информации.

Дополнительное пероральное введение больному Tc^99m- пертехнетата позволяет отконтрастировать пищевод и тем самым определить уровень и степень его обтурации. При этом введение TC^99m-пертехнетата в смеси с обволакивающей жидкостью замедляет его пассаж по пищеводу, облегчая визуализацию последнего.

Выполнение исследования с Tc^99m-пертехнетатом после такового с Ga⁶⁷-цитратом при неизменном положении больного позволяет в дальнейшем получить совмещенное изображение сцинтиграмм с Ga⁶⁷ и Tc^99m, что дает возможность оценить синтопию опухоли и окружающих органов. Причем получение двух типов сцинтиграмм (статических и томографических) обеспечивает более четкую визуализацию патологического очага.

Использование для обследования пациентов однофотонного эмиссионного компьютерного томографа, имеющего высокую разрешающую способность, обеспечивает выявление метастатических узлов менее 1 см в диаметре.

Неоднократное выполнение предлагаемого исследования, а именно базового (до начала лучевого лечения) и контрольных (в процессе лечения, непосредственно после него, через 3, 6 месяцев), позволяет количественно оценить эффект радиотерапии и корректировать тактику лечения.

Проведение исследования в отдаленном постлучевом периоде дает возможность отдифференцировать рубцовые изменения пищевода от рецидива заболевания.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с диагнозом рак пищевода вводят внутривенно 5-6 mCi (185 - 222 МБк) ⁶⁷Ga-галлия цитрата, что составляет примерно 0,08 mCi/кг (2,96 МБк/кг) при среднем весе пациента 70 кг. Через 48 - 72 часа на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе натощак в положении "лежа на спине" проводится статическое, а затем томографическое (эмиссионная компьютерная томография - ЭКТ) исследования на энергетических пиках соответствующих ⁶⁷Ga, причем последовательность выполнения этих двух процедур не имеет принципиального значения. После этого, не изменяя положения тела пациента, ему дают выпить смесь, состоящую из 40 - 50 мл альмагеля или другой обволакивающей жидкости и 1-2 mCi (37 - 74 МБк) ^99mTc-пертехнетата, которую пациент медленно пьет через трубочку. Одновременно с этим проводят статическое и томографическое исследования на энергетическом пике ^99mTc.

Обработка данных ЭКТ с ⁶⁷Ga-цитратом и ^99mTc-пертехнетатом проводится идентично. По результатам полученных сцинтиграмм судят о распространенности опухолевого процесса.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больной Г. , 67 лет, поступил с диагнозом рак средней трети пищевода (T₄N_xM_x), был обследован предлагаемым методом до лечения, после курса лучевой терапии и через 6 месяцев после начала лечения. Первичное обследование проводилось следующим образом. Пациенту ввели внутривенно 5 mCi (185 МБк) ⁶⁷Ga-галлия цитрата. Через 48 часов ему было проведено томографическое исследование (ЭКТ) по эллипсу 360^o с шагом в 6^o и временем экспозиции 30 сек. на каждый кадр. Регистрация данных производилась в режиме трех пиков (93 КэВ, 184 Кэв и 296 КэВ), соответствующих ⁶⁷Ga, при размерах дисплейной матрицы 64•64. Далее в передней проекции был записан 1 кадр в статическом режиме (матрица 256•256) для уточнения локализации гиперфиксации ⁶⁷Ga-галлия цитрата. После этого, не изменяя положения коллиматора и тела пациента, ему ввели "per os" половинную порцию смеси, состоящей из 40 мл альмагеля и 1 mCi (37 МБк) ^99mTc-пертехнетата, которую пациент медленно пил через трубочку. Одновременно с этим производилась запись 1 кадра в статическом режиме на энергетическом пике ^99mTc (140 КэВ) при размерах дисплейной матрицы 256•256 до момента поступления изотопа в желудок и четкой визуализации пищевода. Далее была проведена ЭКТ по эллипсу 360^o на пике ^99mTc с шагом 6^o и экспозицией на 1 кадр 5 сек. (матрица 64•64). При этом пациент допивал через трубочку альмагель, меченный ^99mTc-пертехнетатом.

При сопоставлении полученных статических сцинтиграмм была выявлена обтурация пищевода опухолью на уровне 3-6 грудных позвонков протяженностью 11 см, наиболее выраженная на уровне пятого грудного позвонков, где отмечалось частичное прохождение альмагеля, меченного ^99mTc-пертехнетатом, в виде "следовой дорожки".

Сопоставление трансаксиальных срезов, полученных при обработке данных ЭКТ, проводилось следующим образом. Срезы, полученные при обработке томосцинтиграмм пищевода с технецием, выводились на верхнюю половину экрана, а на нижнюю половину - аналогичные срезы изображения пищевода с галлием. В качестве анатомического ориентира выбирался отконтрастированный при помощи технеция пищевод, который выделялся на каждом кадре в виде зоны интереса (ROI). Далее ROI по-кадрово автоматически переносили (копировали) с верхней половины экрана на нижнюю, отмечая таким образом локализацию пищевода на каждом конкретном кадре по галлию. В результате получилось совмещенное изображение, на котором сам пищевод определялся в виде зоны интереса, а опухолевые массы - в виде очагов гиперфиксации цитрата галлия, которые располагались по задней и правой боковой стенкам пищевода. На уровне наибольшей обтурации пищевода (пятый грудной позвонок) экстраэзофагеальная распространенность опухоли достигала 3,5 см. Несмотря на большие размеры первичной опухоли, поражения лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки не было выявлено.

После курса лучевой терапии пациент был вновь обследован аналогичным образом. На полученных сцинтиграммах опухолевая инфильтрация не определялась, однако, сохранилось частичное сужение пищевода на уровне 4-5 позвонков из-за рубцовых изменений стенки пищевода в результате лучевой терапии, что вызывало у пациента явления дисфагии.

При проведении контрольного обследования данного пациента вышеописанным методом через 6 месяцев после проведенного лечения с целью выявления возможного рецидива отрицательной динамики отмечено не было, таким образом, было сделано заключение о том, что жалобы пациента связаны не с рецидивом заболевания, а с постлучевой стриктурой пищевода.

Предлагаемым способом к настоящему времени обследовано 18 больных с гистологически верифицированным диагнозом рака пищевода (10 мужчин и 8 женщин, средний возраст 63 года, морфологически в 100% диагностирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки). Распределение больных по стадиям заболевания: 2 стадия - 3 пациента, 3 стадия - 12 пациентов, 4 стадия - 3 больных; по локализации: глотка с переходом на верхнюю треть пищевода - 1 человек, средняя треть пищевода - 10 человек, средняя + нижняя трети пищевода - 3 человека, нижняя треть пищевода - 3 человека, нижняя треть пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка - 1 пациент. Общее количество выполненных радионуклидных исследований - 28. Проводилось базовое исследование до начала специфического лечения и контрольные - в процессе лечения, непосредственно после него, через 3, 6 и 12 месяцев.

До начала лечения было обследовано - 11 человек, в процессе лечения - 5, по окончании лечения - 5 и в отдаленные сроки - 7 человек.

До начала лучевой терапии визуализация опухоли была достигнута практически у всех пациентов, оценена синтопия опухоли и пищевода. Наряду с этим, определен количественный уровень гиперфиксации туморотропного препарата непосредственно в месте максимальной (опухолевой) обтурации пищевода. У 4 пациентов было выявлено поражение лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки.

В процессе динамического обследования больных производилась количественная оценка накопления ⁶⁷Ga-цитрата в очаге поражения с целью контроля за эффективностью проводимого лучевого лечения.

У 7 больных, подвергшихся лучевой терапии, эффект лечения определялся заметным снижением фиксации ⁶⁷Ga-цитрата в опухоли, вплоть до полного отсутствия его накопления, и восстановлением проходимости пищевода при эзофагосцинтиграфии с ^99m-Tc-пертехнетатом. У 4 пациентов отчетливой динамики в накоплении ⁶⁷Ga-цитрата после лучевой терапии не прослеживалось, что косвенно свидетельствовало о неэффективности проведенного специфического лечения, что потребовало коррекции лечения. У двух пациентов через 3 месяца после лучевой терапии был выявлен процедив заболевания.

Способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:
1. Способ позволяет определить истинные размеры опухоли при полной обтурации пищевода и одновременно поражение лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки, что не позволяет ни один из известных методов.

2. Способ обеспечивает дифференциальную диагностику между рецидивом заболевания и постлучевой стриктурой пищевода, что не позволяют другие известные методы.

3. Способ позволяет количественно определить эффективность проводимой лучевой терапии и своевременно откорректировать ее.

Способ разработан в отделении радионуклидной диагностики ЦНИРРИ и апробирован у 18 пациентов в клинике ЦНИРРИ.

Список литературы
1. Gamstatter G., Schild H., Hunter R., Rothmund M. Computer-tomographie und preoperative Staging des Osophaguskarzinoms // Z. Gastroent. - 1985. - Bd. 21. - S. 683 - 689.

2. Kondo Makotk, Audo Nodutoshi, Kosuda Shigaru et al. Ga-67 scan in patients with intrathoracic esophageal carcinoma planned for surgery//Cancer (Philad.). - 1982. - Vol. 49. - P. 1031 - 1034.

3. Шишкина В.В., Пиперкова Е.Н., Окулов Л.В. Сцинтиграфия при раке пищевода.//Мед. радиология. - 1987. - N 10. - С. 26 - 31.

4. Фирсов Е.Ф., Холод В.А., Савенкова Г.И., Щеголев А.Р., Калинин В.В. Рентгенологическое определение протяженности обтурирующих раковых опухолей пищевода. Вестник рентгенологии и радиологии, 1994; 5: 38 - 41.

5. Араблинский В.М., Мамонтов А.С., Седых С.А. Комплексная лучевая диагностика в определении распространенности рака пищевода. Материалы VI Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов (18 - 22 мая 1992 г., г. Самара). Вестник рентгенологии и радиологии. М., Медицина, 1992; 1
6. Габуния Р. И. , Богдасаров Ю.Б., Зайцева Т.И. и др. Радионуклидное определение распространенности опухолевого процесса у больных раком пищевода//Мед. радиология. - 1986. - N 1. - С. 18 - 21.

Способ может быть использован в области медицины, в частности в онкологии. Больному вводят внутривенно 5-6 mCi-(185-222 МБк)⁶⁷(Gа-галлия цитрата, что составляет примерно 0,08mCi/кг (2,96 МБк/кг). Через 48-72 ч на однофотонном эмиссионном томографе натощак в положении "лежа на спине" проводят томографическсе, а затем статическое исследования на энергетических пиках соответствующих ⁶⁷Gа. Не изменяя положения тела пациента, ему дают выпить смесь, состоящую из обволакивающей жидкости и ^99m Тс-пертехнетата. Одновременно с этим проводят статическое и томографическое исследования на энергетическом пике ^99m Tc. И по результатам статических исследований судят об уровне и степени обтурации пищевода, а по сопоставлению результатов томографических исследований уточняют синтопию опухоли и пищевода и степень поражения лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки. Способ позволяет получить истинные размеры опухоли при полной обтурации пищевода и обеспечивает дифференциальную диагностику между рецидивом заболевания и постлучевой стриктурой пищевода.

Способ диагностики распространенности опухолевого процесса при раке пищевода, включающий внутривенное введение Ga⁶⁷-цитрата через 48-72 ч статическое исследование пищевода на энергетических пиках Ga⁶⁷, отличающийся тем, что непосредственно после статического исследования проводят томографическое исследование на энергетических пиках Ga⁶⁷, а затем, при неизменном положении больного, дополнительно перорально вводят Tc^99m пертехнетат в смеси с обволакивающей жидкостью и одновременно проводят томографическое, а затем статическое исследования на энергетическом пике Tc^99m и такое исследование повторяют неоднократно в процессе лечения, а также в постлучевом периоде, причем исследование проводят на однофотонном эмиссионным томографе и по разультатам статических исследований судят об уровне и степени обтурации пищевода, а по составлению результатов томографических исследований уточняют синтопию опухоли и пищевода и степень поражения лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки.