СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61M1/00 A61M1/14 A61K31/415 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с острой патологией органов брюшной полости, осложнившейся распространенным перитонитом.

Перитонит является одним из тяжелых и опасных осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Выявление признаков перитонита всегда служит абсолютным показанием к выполнению операции лапаратомии, удалению или ликвидации источника перитонита, лаважу брюшной полости и ее дренированию. В послеоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, коррегирующую терапию нарушенных функций органов и систем, применяют иммуностимулирующие и иммуномодулирующие средства. Очень ответственным моментом лечебной терапии является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, та также предупреждение развития полиорганной недостаточности и в первую очередь функций печени и почек.

Исследования последних лет показали, что при распространенном перитоните любой этиологиии происходит повреждение энтерального барьера. В результате этого отмечается проникновение микроорганизмов, в том числе и анаэробов, через кишечную стенку в портальную систему и системный венозный кровоток /В.С. Савельев и соавт. "Влияние зондовой декомпрессии на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом", - Хирургия. - 1993. - N 10. - С. 25-29/. Одновременно в просвете тонкого кишечника резко возрастает количество анаэробов, в том числе неклостридиальных /E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp. и др./, которые становятся в этих условиях патогенными. Содержание их в химусе тонкой кишки остается высоким и в раннем послеоперационном периоде /А.А. Гринберг, Т.И. Черныш "Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита". - Сб.: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию проф. П.Л. Сельцовского. - М. - 1998. - С. 38-40/. Кроме того, у этих больных резко уменьшается спланхнический кровоток, что снижает снабжение кислородом тонкого кишечника, печени и других органов брюшной полости. Все это происходит на фоне выраженного пареза кишечника, где в значительной степени возрастают процессы гниения и брожения, накапливается большое количество токсических веществ.

Массивное поступление в печень по портальной системе микроорганизмов и токсических веществ воздействует повреждающе в первую очередь на звездчатые ретикулоэндотелиальные клетки печени /клетки Купфера/ и, когда они /клетки Купфера/ не справляются с портальной бактериемией, происходит их гибель и прорыв микробов из портального в системный кровоток /общий круг кровообращения/, что приводит к сепсису и гибели больных. Поэтому в настоящее время особое внимание уделяют антибактериальному воздействию на микрофлору в портальной системе и в просвете тонкого кишечника, откуда эти микроорганизмы поступают. В связи с этим для лечения распространенного перитонита применяют наружную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта с назоинтестинальной интубацией и лаважем тонкого кишечника во время операции, а в послеоперационном периоде в просвет тонкой кишки вводят энтеросорбенты. Это в значительной мере уменьшает содержание токсинов и микроорганизмов в просвете кишечника /А. Г. Лебедев и соавт. "Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при тонкокишечной непроходимости. - Сб.: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию проф. П. Л. Сельцовского. - М. - 1998. - С. 53-59; А.А. Гринберг, Т. И. Черныш "Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита". - Там же, с. 38-40/. Кроме того, как общее антибактериальное лечение применяют внутримышечно антибиотики, в том числе действующие на анаэробную микрофлору /пенициллины, клиндамицин, хлорамфеникол, цефотоксин и др./ в сочетании с внутривенным введением производных нитроимидазола /метрагилом, метранидазолом и др./, а также гипербарическую оксигенацию, внутривенное введение специфических сывороток /противоклостридиальные, противограмотрицательные/ и экстракорпоральные методы детоксикации /гемосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови и др./ /А.П. Колесов и соавт. "Анаэробные инфекции в хирургии". - Л.: Медицина. - 1989. - С. 115-138/.

Для улучшения снабжения печени кислородом осуществляют артерилизацию крови в воротной вене путем соединения ее временным или постоянным шунтом с артерией. В частности, в патентной литературе известен "Способ лечения перитонита" /авт. св. N 1662511, МПК A 61 B 17/00, опубл. бюл. N 26, 1991 г./, который с целью повышения эффективности лечения предусматривает проведение в послеоперационном периоде гемоперфузии в контуре "воротная вена - аорта" со скоростью 350-500 мл/мин до нормализации портокавального градиента давления, а при повторном повышении этого давления гемоперфузию повторяют в том же режиме. Недостатком этого способа является отсутствие целенаправленного антибактериального воздействия на микрофлору в портальной системе и в тонком кишечнике.

Описан также "Способ лечения общего перитонита" /авт. св. N 833230, МПК A 61 B 17/00, опубл. бюл. N 20, 1981 г./, предусматривающий декомпрессию тонкого кишечника и освобождение его от токсического содержимого путем капельного проточного промывания в ретроградном направлении через микроцекостому при одновременном адекватном оттоке по трубке, дренирующий начальный отдел тонкого кишечника. Однако при данном способе лечения перитонита не осуществляется целенаправленное воздействие на микрофлору в тонком кишечнике антибиотиками или кислородом, а также путем дополнительной оксигенации портальной крови.

В качестве прототипа заявляемого технического решения взят "Способ лечения печеночной недостаточности" по авт. св. N 1120980 /МПК A 61 B 17/00. опубл. бюл. N 40, 1984 г./, предусматривающий забор крови из портальной системы, ее оксигенацию с детоксикацией путем гемосорбции с последующей реинфузией в портальную систему печени. Данный способ обладает следующими недостатками: 1 - отсутствие воздействия на микрофлору тонкого кишечника - основного резервуара, откуда поступают микроорганизмы в систему воротной вены; 2 - из тонкого кишечника не удаляются токсические продукты и микроорганизмы механическим способом /назоинтестинальной интубацией, лаважем/; 3 - содержимое тонкой кишки не оксигенируется, что снижает лечебное воздействие на печень и тонкий кишечник, а также не влияет на микрофлору тонкого кишечника; 4 - осуществление забора портальной крови в количестве, необходимом для проведения гемосорбции и оксигенации, технически очень трудно выполнимо; 5 - при гемосорбции крови происходит частичное разрушение форменных элементов крови, что у больных с распространенным перитонитом не желательно.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных с распространенным перитонитом путем воздействия на анаэробную микрофлору в портальной системе и в тонком кишечнике, а также улучшения оксигенации крови в портальной системе.

Поставленная цель достигается тем, что больным во время операции выполняют назоинтестинальную интубацию и лаваж тонкого кишечника с последующим введением в него энтеросорбента и антибиотика в глюкозо-солевом растворе, затем интубационный зонд заменяют на назогастроинтестинальную двухканальную трубку меньшего диаметра и устанавливают катетер в пупочной вене, а в послеоперационном периоде на фоне наружной декомпрессии желудка проводят интракишечное введение энтеросорбента и кислородосодержащего солевого раствора, осуществляют внутрипортальные реинфузии оксигенированной аутокрови, взятой из периферической вены, а также внутрипортальные инфузии препарата, производного нитроимидазола, например, метранидазола или метрагила по 100 мл 3 раза в сутки.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации.

У больного с распространенным перитонитом под общим обезболиванием выполняют операцию лапаратомию с устранением источника перитонита, лаважем брюшной полости. Затем выполняют интраоперационную интубацию тонкого кишечника. Для этого берут двухпросветный неприсасывающийся зонд /ЗЖКС-33/ N 33 диаметром 10,3 мм. Дистальный конец его смазывают вазелиновым маслом или глицерином и врач-анестезиолог вводит зонд через ротовую полость больного в пищевод и продвигает в желудок. Врач-хирург руками обнаруживает его в желудке больного и направляет через изгиб двенадцатиперстной кишки в тощую кишку. Как только дистальный конец зонда войдет в начальный отдел тощей кишки к проксимальному /наружному/ концу зонда подсоединяют электроотсос, например, ОП-01 и начинают аспирировать содержимое из просвета кишки в режиме разрежения 20-60 см водяного столба. Регулируя аспирацию со свободной работой электроотсоса, постепенно надвигают на дистальный конец зонда один участок кишки за другим, примерно, по 30-40 см и поэтапно аспирируют содержимое всего тонкого кишечника до боугиневой заслонки. В результате весь тонкий кишечник оказывается освобожденным от кишечного содержимого и нанизанным на зонд. После этого производят лаваж /отмывание просвета/ тонкого кишечника. Для этого временно отсоединяют от проксимальной части зонда электроотсос. Вместо него к зонду подсоединяют шприц Жане и вводят 300-400 мл раствора Рингера или глюкозо-электролитного раствора. Участок тонкого кишечника, наполненный введенным раствором, слегка встряхивают, а затем к зонду вновь присоединяют электроотсос и аспирируют промывную жидкость. После этого в отмытый участок кишки через тот же зонд вводят 50-80 мл суспензии энтеросорбента с антибиотиком /15 г энтеросорбента энтерос-геля или 15 г энтеросорбента СКН, или другого - разводят на 400-600 мл глюкозо-электролитного раствора или раствора Рингера и добавляют 1,0 г антибиотика, к которому по сведениям литературы наиболее чувствительны анаэробы, например, ампициллина/. Поэтапно, снимая с дистального конца интубационного зонда по 40-50 см тонкой кишки, отмывают ее просвет на всем протяжении и вводят в него указанный выше энтеросорбент и антибиотик. Затем интубационный зонд извлекают из пищеварительного тракта. Вместо него через один из носовых ходов в желудок вводят двухканальный зонд: один его канал располагают в просвете желудка для наружной декомпрессии, другой канал проводят в начальный отдел тонкой кишки на 30-50 см ниже дуоденоеюнального перехода. После этого выполняют реканализацию пупочной вены и вводят в нее катетер пупочный, например, N 8 или N 10 /ТУ 25-1961.032-87/ и стерильным шприцем отбирают 2,0 мл крови из портальной вены для бактериологического исследования /кровь вводят в среду Блаурок и немедленно отправляют в баклабораторию/.

В день операции и в первые 5-6 дней после нее через канал зонда, находящийся в просвете тонкого кишечника, капельно /по 20 капель в 1 мин/ 2 раза в сутки по 400 мл вводят кислородосодержащий /оксигенированный/ солевой раствор, например, раствор Рингера. В промежутках между этими инфузиями 3 раза в сутки по тому же каналу зонда шприцем Жане вводят энтеросорбент в 150 мл раствора Рингера в указанной выше дозе. Наружную часть канала после этого перекрывают на 30 мин для предупреждения вытекания данного раствора наружу. Второй канал зонда служит для удаления содержимого из желудка и его промываний раствором соды.

На фоне интракишечного введения кислородосодержащего солевого раствора ежедневно 1 раз в сутки выполняют внутрипортальные реинфузии оксигенированной в экстракорпоральных условиях аутокрови. Для этого /фиг. 1/ в инфузионную систему с канюлей 1 и иглой 2 последовательно соединяют оксигенатор 3 крови, например, мембранный диализатор типа ДИП-02-02, роликовый насос 4, например, УАГ-2-01, флакон 5 на 250 мл со стабилизатором крови, например, глюгициром, для предупреждения ее свертывания. Иглой 2 пунктируют периферическую вену 6, например, локтевую, подсоединяют к ней канюлю 1 смонтированной инфузионной системы и с помощью роликового насоса 4 отбирают из вены кровь из расчета 2 мл/кг массы тела во флакон 5. Оксигенатор 3 во время отбора крови не включают. Затем отобранную кровь во флаконе 5 устанавливают на штатив, иглу 2 извлекают из периферической вены 6 а канюлю 1 инфузионной системы подсоединяют /фиг. 2/ к пупочному катетеру 7 для внутрипортальной реинфузии. С помощью роликового насоса 4 кровь из флакона 5 подают на оксигенатор 3, через который одновременно начинают пропускать газообразный кислород со скоростью потока 10 л/мин в течение 1 ч реинфузии. По окончании реинфузии крови в пупочный катетер 7 вводят слабый раствор гепарина для предупреждения тромбирования катетера. Дополнительно внутрипортально 3 раза в сутки /через каждые 8 ч/ вводят по 100 мл препарата производного нитроимидазола, например, метранидазола или метрагила капельным способом по 40 капель в 1 мин. Через 4-5 дней после операции у больного в стерильных условиях шприцем берут 2,0-2,5 мл крови из портальной системы через пупочный катетер 7 для бактериологического исследования. При улучшении общего состояния пациента, восстановлении перистальтики кишечника и отрицательном результате микроскопии и бакпосева крови из портальной системы на анаэробные микроорганизмы /через 5-6 дней после операции/ введение кислородосодержащего солевого раствора и энтеросорбента через назоинтестинальный зонд прекращают, зонд извлекают из пищеварительного тракта. Отменяют также интрапортальные инфузии препарата производного нитроимидазола и оксигенированной аутокрови. Катетер в пупочной вене сохраняют для введения глюкозо-электролитных растворов, витаминов, кровезаменителей и донорской крови по необходимости, а затем извлекают с соблюдением правил асептики и мер, предупреждающих кровотечение из реканализированной пупочной вены.

Пример 1. Б-ной Х-в, 50 лет /и.б. N 230/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом острый гангренозный аппендицит, местный перитонит. Больному экстренно выполнены операция аппендэктомия, дренирование правой половины брюшной полости. Состояние больного улучшилось. Однако к четвертым суткам после операции стали нарастать признаки интоксикации, пареза кишечника, появились схваткообразные боли в животе. Диагностирована ранняя спаечная непроходимость кишечника с прогрессированием перитонита. В связи с этим пациенту выполнена релапаратомия с рассечением спаек, лаважем брюшной полости и удалением фибринозных наложений. Произведена интубация всего тонкого кишечника с внутрикишечным лаважем и введением в просвет кишки энтеросорбента /энтерос-геля/ 15,0 г и 1,0 г ампициллина в 400 мл раствора Рингера. Интубационный назоинтестинальный зонд удален. Вместо него через нос в желудок и далее в начальный отдел тощей кишки проведен двухканальный зонд, один канал которого расположен в просвете желудка для его наружной декомпрессии. Выполнена реканализация пупочной вены с введением в нее пупочного катетера. Из воротной вены через установленный катетер шприцем взято 2,0 мл крови для бактериологического исследования. При микроскопии мазка крови /фиг. 3/ обнаружены микроорганизмы 1, схожие с бактероидами. Бакпосев /фиг. 4/ в анаэробных условиях подтвердил наличие Bacteroides spp. 1.

Сразу после окончания операции и в течение первых пяти суток после нее через назоинтестинальный канал зонда вводили оксигенированный солевой раствор Рингера и энтеросорбент энтерос-гель по описанному способу. Ежедневно осуществляли реинфузии оксигенированной аутокрови, взятой из периферической вены из расчета 2 мл/кг по предлагаемому способу, а также внутрипортальные инфузии препарата метрагила по 100 мл 3 раза в сутки. Постепенно состояние больного улучшилось. Значительно уменьшилась интоксикация, перистальтика кишечника восстановилась через 3 суток. Бактериологический посев крови из портальной системы, взятый на 4-й день после операции, оказался стерильным. В связи с этим с шестых суток после операции внутрипортальные инфузии метрагила и реинфузии оксигенированной аутокрови прекращены, а также отменены внутрикишечные введения кислородосодержащего солевого раствора и энтеросорбента. Больному назначен прием жидкой пищи через рот. Состояние пациента продолжало улучшаться. На 8-е сутки после операции с соблюдением правил асептики удален катетер из пупочной вены. Просвет ее пережат на 3 суток для гемостаза путем подтягивания фиксирующей ее лигатуры. Послеоперационных осложнений не было. Больной выписан из стационара.

Пример 2. Б-ной А-в, 61 г. /и.б. N 109/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом дооперационный распространенный перитонит, абсцесс брюшной полости. Болен 5 суток. В анамнезе около месяца назад была выполнена пластика грыжевых ворот правой паховой области лапароскопическим способом. В связи с признаками распространенного перитонита больной был экстренно оперирован. Во время операции обнаружено прошивание танталовыми скрепками тонкой кишки на расстоянии 110 см от боугиневой заслонки с формированием межпетельного абсцесса с последующим прорывом его в свободную брюшинную полость. Больному выполнены удаление гнойного эксудата с лаважем брюшной полости, снятие танталовых скрепок с тонкой кишки, ушивание дефекта стенки тонкой кишки. Затем проведена назоинтестинальная интубация тонкого кишечника с лаважем его просвета и введением интракишечно энтеросорбента энтерос-геля и антибиотика ампиокса по описанному способу. После этого интубационный зонд заменен на тонкий двухканальный назогастроинтестинальный зонд. Произведена реканализация пупочной вены с введением в нее пупочного катетера N 8. Из воротной вены взято шприцем 2,0 мл крови, которая тут же отправлена на бактериологическое исследование. При микроскопии мазка /фиг. 5/ обнаружены микроорганизмы 1, схожие с пептострептококками. При бакпосеве в анаэробных условиях /фиг. 6/ обнаружены грамположительные неклостридиальные анаэробы пептострептококки 1.

По окончании операции и в течение первых 6 дней послеоперационного периода через назоинтестинальный канал зонда капельно вводили кислородосодержащий солевой раствор Рингера, а также энтеросорбент энтерос-гель по предлагаемому способу. Кроме того, каждый день 1 раз в сутки выполняли внутрипортальные реинфузии аутокрови, взятой из периферической вены из расчета 2 мл/кг, и 3 раза в сутки вводили препарат метрагил согласно описанию способа. Состояние больного оставалось тяжелым: сохранялись явления эндотоксикоза. Лейкоцитарный индекс интоксикации на вторые сутки после операции составил 5,67. На четвертый день после операции у пациента восстановилась перистальтика кишечника. Состояние больного улучшилось. Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 2,12. На 5-е сутки после операции повторно взята кровь из портальной вены для бактериологического исследования. При микроскопии мазка микроорганизмы не обнаружены, предварительный и окончательный результат бакпосева в анаэробных условиях подтвердил отсутствие анаэробных микроорганизмов в портальной крови. В связи с этим на 7-е сутки после операции извлечен из пищеварительного тракта назогастроинтестинальный зонд, прекращены реинфузии внутрипортально оксигенированной крови и внутрипортальные введения метрагила. Катетер в пупочной вене сохранен еще 2 суток для введения белковых препаратов и кровезаменителей, а затем извлечен с соблюдением правил асептики и мер, предупреждающих ретроградное кровотечение из пупочной вены.

Однако к 9-м суткам после операции стал определяться инфильтрат в зоне операционной раны, по вскрытию которого получено незначительное количество тонкокишечного содержимого. Налажена аспирационно-промывная система в зоне тонкокишечного свища, которая позволила постепенно закрыть его. Больной выписан из стационара.

Предлагаемый способ лечения апробирован на 6 больных. Все они выздоровели и были выписаны из стационара.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
1) осуществляются интраоперационная назоинтестинальная интубация и лаваж тонкого кишечника с внутрикишечным введением энтеросорбента и антибиотика, что ликвидирует резервуар микробной агрессии, удаляет токсические продукты из просвета кишки, а на оставшиеся микроорганизмы и токсины воздействует лекарственное вещество;
2) дополнительно в тонкий кишечник вводят после операции оксигенированный солевой раствор и энтеросорбент, которые создают неблагоприятные условия для развития микроорганизмов и адсорбируют дополнительно токсины из просвета кишки, а также дополнительно насыщают кислородом оттекающую от кишечника кровь;
3) внутрикишечное введение оксигенированного солевого раствора способствует более раннему восстановлению перистальтики тонкого кишечника;
4) внутрипортально дополнительно вводится лекарственное вещество, действующее на анаэробные микроорганизмы;
5) кровь для оксигенации и реинфузии внутрипортально берется из периферической вены, что значительно упрощает процедуру получения оксигенированной крови.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении распространенного перитонита. Выполняют хирургическую операцию. Устраняют источник перитонита. Выполняют назоинтестинальную интубацию и лаваж тонкого кишечника. Вводят интракишечно 15г энтеросорбента и 1г ампициллина. В послеоперационном периоде интракишечно через зону вводят кислородосодержащий солевой раствор, энтеросорбент. Проводят внутрипортальную реинфузию оксигенированной аутокрови. Внутрипортально вводят метрагил. Лечение проводят 5-6 дней после операции до восстановления перистальтики кишечника, получения отрицательного результата бактериологического исследования крови из портальной вены на наличие анаэробной микрофлоры. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с распространенным перитонитом. 6 ил.

Способ лечения распространенного перитонита, включающий внутрипортальную реинфузию оксигенированной крови, отличающийся тем, что больным выполняют хирургическую операцию, во время которой осуществляют устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию и лаваж всего тонкого кишечника с последующим введением интракишечно 16 г энтеросорбента и антибиотика ампициллина в дозе 1,0 г, замену интубационного зонда на тонкий двухканальный зонд, катетеризацию пупочной вены и подведение дренажных трубок в брюшную полость, а в послеоперационном периоде на фоне наружной декомпрессии желудка интракишечно через зонд вводят 2 раза в сутки по 400 мл кислородосодержащего солевого раствора со скоростью 20 капель в 1 мин и 3 раза в сутки по 15 г энтеросорбента в 150 мл солевого раствора, а также один раз в сутки выполняют внутрипортальную реинфузию аутокрови, взятой из периферической вены из расчета 2 мл/кг и оксигенированной в течение 1 ч реинфузии в оксигенераторе при скорости потока газообразного кислорода 10 л в 1 мин, и также внутрипортально 3 раза в день вводят по 100 мл метрагила со скоростью 40 капель в 1 мин, лечение проводят в течение 5 - 6 дней после операции и прекращают по улучшению состояния больного, восстановлению перистальтики кишечника и получении отрицательного результата бактериологического исследования крови из портальной вены на наличие анаэробной микрофлоры.