СПОСОБ СТИМУЛЯЦИИ ПЕРИСТАЛЬТИКИ КИШЕЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2000 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для восстановления перистальтики кишечника после операций на органах брюшной полости.

Восстановление двигательной активности кишечника после операций на органах брюшной полости является одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Своевременное появление перистальтики кишечника свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и, как правило, в большинстве случаев служит хорошим прогностическим признаком. При задержке ее восстановления значительно утяжеляется состояние пациентов, нарастает эндогенная интоксикация, усугубляются функции печени. Кроме того, вздутие живота в этих случаях затрудняет адекватную функцию сердечной деятельности и легких. Развивающийся парез кишечника способствует перерастяжению его стенок газами, а процессы брожения и гниения в химусе способствуют резкому увеличению интоксикации, а также проникновению микробов через кишечную стенку в полость брюшины с развитием перитонита или поступлению микробов в кровеносную систему, в том числе в портальную систему печени (В.П. Петров, И.А. Ерюхин "Кишечная непроходимость". - М.: Медицина. - 1989. - С. 11, 29-35; В.С. Савельев и соавт. "Влияние зондовой декомпрессии на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом". - Хир. - 1993. - N 10. - С. 25-29). Все это вызывает необходимость тщательного наблюдения за процессом восстановления двигательной активности кишечника после операций на желудочно-кишечном тракте, а также вынуждает применять его стимуляцию при задержках восстановления перистальтики.

В настоящее время известны следующие способы стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде: а - медикаментозными средствами; б - новокаиновыми блокадами (паранефральной, внутритазовой, круглой связки печени и др.); в - перидуральной анестезией; г - наружной декомпрессией верхнего отдела пищеварительного тракта (желудка, тонкого кишечника), которую чаще всего сочетают с энтеральным зондовым питанием солевыми питательными смесями (солевым энтеральным раствором, раствором Рингера и др.); д - электростимуляцией; е - оксигенобаротерапией; ж - дезинтоксикацией экстракорпоральными методами; з - коррекцией водно-электролитных сдвигов в организме; и - воздействием звуковых волн (В.П. Петров, И.А. Ерюхин "Кишечная непроходимость". - М. : Медицина. - 1989. - С. 70-74). Так, описаны "Способ лечения послеоперационного пареза кишечника" (a.c. N 1197645, кл. A 61 N 1/36, опубл. бюл. N 46, 1985 г.), предусматривающий введение лекарственной смеси через микроирригатор в забрюшинную клетчатку во время операции и после нее, a также "Способ электростимуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта" (а. с. N 430861, кл. A 61 N 1/36, опубл. бюл. N 21, 1974 г.) и "Способ лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта" (a.c. N 1243737, кл. A 61 N 1/36, опубл. бюл. N 26, 1986 г.), основанныe на стимуляции кишечника импульсным током.

В настоящее время стимуляцию желудочно-кишечного тракта осуществляют чаще всего на фоне наружной декомпрессии верхнего отдела пищеварительного тракта, в том числе назоинтестинальной. В частности, описан "Способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде" (a. c. 1560231, кл. A 61 N 1/36, опубл. бюл. N 16, 1990 г.), в соответствии с которым больным с острой непроходимостью кишечника или перитонитом проводят специальный зонд на всю протяженность тонкого кишечника и одновременно спустя 20-24 ч после операции проводят его электростимуляцию множественными электродами, расположенными на зонде. Известен также "Способ электростимуляции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде" (патент N 2001401, кл. A 61 N 1/36, опубл. бюл. N 37-38, 1993 г.), предусматривающий осуществление наружной декомпрессии желудка с энтеральным зондовым питанием в послеоперационном периоде и проведение электростимуляции кишечника полусинусоидальным током при возникновении состояния электрофизиологической готовности тонкой кишки воспринимать эти электроимпульсы.

Вместе с тем в патогенезе послеоперационного пареза кишечника немаловажную роль играет сосудистый спазм и нарушения микроциркуляции, в результате которых резко снижается кровоснабжение тонкого кишечника и печени. При этом гипоксия в данных органах достигает наиболее выраженного значения (В.П. Петров, И. А. Ерюхин "Кишечная непроходимость". - М.: Медицина. - 1989. - С. 33-34; В.А. Попов "Перитонит". - Л.: Медицина. - 1985. - С. 24-25). Это вызывает тяжелые метаболические сдвиги в печени, тонком кишечнике и в организме в целом. Поэтому коррегирующие воздействия на эти звенья патогенеза послеоперационного пареза кишечника будут иметь значение в восстановлении перистальтики кишечника. В этом отношении заслуживает внимания ультрафиолетовое облучение аутокрови, обладающее комплексом лечебного воздействия на организм, а также оксигенация портальной крови. Как известно, ультрафиолетовое облучение крови оказывает дезинтоксикационное, сосудорасширяющее, противовоспалительное, антиоксидантное действие, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови и насыщение ее кислородом, активирует дыхательные ферменты, факторы специфической защиты, стимулирует регенерацию (И.Г. Дуткевич и соавт. "Изменения гемостатического потенциала крови после аутогемотрансфузий с УФ-облучением". - B сб.: Механизм влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных. - Л.: Наука. - 1986. - С. 97-103; А.Е. Громов и соавт. "Влияние реинфузии аутокрови, облученной УФ-лучами на реологические свойства крови". - Tам же, с. 207-211; В.В. Леванович, Д. М. Ворыпин "Аутотрансфузия УФО крови в лечении гнойного перитонита у детей. - Вестн. хир. - 1986. - N 7. - С. 7-10; В.И. Ротарь и соавт. "Влияние ультрафиолетового облучения крови на ее кислородтранспортную функцию. - Клин. хир. - 1990. - N 3. - С. 29-30).

В качестве прототипа заявляемого технического решения взят способ, описанный А.П. Власовым и И.Г. Румянцевым в статье "Способы повышения толерантности кишечного анастомоза к циркуляторной гипоксии", опубликованнoй в сборнике "Эфферентные методы в медицине" - Ч. 1. - Ижевск. - 1992. - С. 24-25. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что с целью повышения толерантности кишечного анастомоза к циркуляторной гипоксии во время операции на кишечнике и в послеоперационном периоде через день осуществляют экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови с реинфузией ее в периферическую вену. Отмечают более быструю ликвидацию кислородной недостаточности в кишечнике, улучшение заживления раны по линии швов анастомоза, что имело значение для повышения толерантности кишечного анастомоза к двигательной активности и пассажу химуса. Данный способ имеет ряд недостатков: 1 - невыраженное лечебное воздействие на кишечник для восстановления его двигательной активности, поскольку после реинфузии облученная ультрафиолетовыми лучами кровь разбавляется в сосудистом русле; 2 - более слабое дезинтоксикационное действие, снижающее эффективность восстановления перистальтики кишечника; 3 - низкая оксигенация крови в портальной системе, задерживающая восстановление функций печени и тонкого кишечника.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом способе стимуляции перистальтики кишечника. Суть его состоит в том, что с целью повышения эффективности и надежности способа стимуляции перистальтики кишечника отбирают кровь из периферической вены из расчета 2 мл/кг, подвергают ее ультрафиолетовому облучению и оксигенации в экстракорпоральных условиях, а затем возвращают в организм внутрипортально через катетер, проведенный во время операции в воротную вену по реканализированной пупочной вене.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации.

У тяжелых больных во время операции на органах брюшной полости выполняют реканализацию пупочной вены с введением в ее просвет специального катетера. Для этого (фиг. 1) на круглой связке 1 печени 8 на расстоянии 4-5 см от передней брюшной стенки продольно рассекают брюшину 2 длиной 3 см. В жировой клетчатке этой связки обнаруживают облитерированную пупочную вену 3 в виде тяжа диаметром 5-9 мм. Пупочную вену 3 берут на лигатуру-держалку 4. Затем под пупочную вену 3 подводят указательный палец 5 левой руки, покрытый марлевой салфеткой 6. Скальпелем в поперечном направлении в проекции 7 указательного пальца 5 рассекают переднюю стенку пупочной вены 3 до облитерированного просвета. Зажимом типа "москит" проводят по облитерированному просвету пупочной вены 3 по направлению к печени 8, чтобы зайти в проксимальный конец пупочной вены 3 и приподнять переднюю ее стенку. Двумя зажимами (фиг. 2) типа "москит" 9 захватывают свободные края приподнятой передней стенки пупочной вены 3 для удержания. Затем мaточным зондом 10 с диаметром оливы 2-3 мм входят в облитерированный просвет 11 пупочной вены 3 по направлению к печени 8 на глубину 12-13 см. Преодоление препятствия "проваливанием" маточного зонда 10 и свободным его движением вглубь на 1-1.5 см свидетельствует о прохождении его в просвет воротной вены. Это подтверждается появлением крови из реканализированного просвета 11 пупочной вены 3 при извлечении маточного зонда 10. В реканализированный просвет 11 пупочной вены 3 вводят специальный пупочный катетер 12, например N 8 или 10 (ТУ 25-1961.032-87), предварительно промытый слабым раствором гепарина, и сразу же шприцем в пупочный катетер 12 вводят, например, раствор Рингера или слабый раствор гепарина 3-4 мл для предупреждения тромбирования. Дополнительной лигатурой 13 перевязывают в поперечном направлении пупочную вену 3 для фиксации в ней пупочного катетера 12 (фиг. 3). Другую лигатуру 14 проводят вокруг пупочной вены 3, но ее не завязывают, а концы выводят на переднюю брюшную стенку через лапаратомную рану и фиксируют на марлевом шарике в ненатянутом состоянии. Зажимы типа "москит" 9 снимают. Брюшину 2 круглой связки 1 ушивают отдельными швами. Наружную часть пупочного катетера 12 выводят на переднюю брюшную стенку (фиг. 4) через операционную рану и фиксируют к коже отдельными лигатурами 16.

В послеоперационном периоде через пупочный катетер 12 внутрипортально вводят глюкозо-электролитные растворы, кровезаменители, витамины, переливают донорскую кровь и ее препараты.

К 2-4-му дню после операции, когда появляются явные признаки послеоперационного пареза кишечника (вздутие живота, неотхождение газов через прямую кишку, срыгивание или рвота, или отхождение обильного застойного содержимого через назогастральный зонд, отсутствие кишечных шумов перистальтики при аускультации живота), у больного возникает необходимость стимуляции перистальтики кишечника. С этой целью (фиг. 5) у пациента пунктируют периферическую вену 17, например локтевую, и с помощью инфузионной системы 18 последовательно подсоединяют к ней вначале малопоточный оксигенатор крови 19, например приспособленный для этих целей мембранный диализатор типа ДИП-02-02, затем аппарат для ультрафиолетового облучения аутокрови 20, например "Изольда МД-73М", и в конце флакон 21 для сбора крови, содержащий стабилизатор, например "Глюгицир", для предупреждения ее свертывания. С помощью роликового насоса аппарата "Изольда МД-73М" 20 из периферической вены 17 отбирают кровь из расчета 2 мл/кг и облучают в нем ультрафиолетовыми лучами с длиной волны 254 нм. К малопоточному оксигенатору крови 19 во время отбора крови из периферической вены 17 кислород не подключают. Затем (фиг. 6) собранную во флаконе 21 кровь устанавливают на штатив и с помощью той же инфузионной системы 18 и роликового насоса возвращают в воротную вену, подсоединив канюлю 22, через которую отбирали кровь из периферической вены 17, к пупочному катетеру 12. Одновременно через малопроточный оксигенатор 19 начинают подавать газообразный кислород со скоростью потока 10 л/мин непрерывно в течение 1 ч, необходимого для полного окончания реинфузии аутокрови. При этом кровь из флакона 21, проходя через аппарат "Изольда МД-73М" 20, повторно подвергается ультрафиолетовому облучению, а затем оксигенации при прохождении через малопроточный оксигенатор 19. Сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови с последующей оксигенацией и реинфузией в воротную вену проводят ежедневно в ближайшие 2 дня.

Уже после первого сеанса ультрафиолетового облучения аутокрови с дополнительной ее оксигенацией через 18-20 ч у больного появляются признаки восстановления перистальтики кишечника: исчезает рвота, при аускультации живота - выслушиваются кишечные шумы перистальтики. После второго сеанса начинают отходить газы через прямую кишку, исчезает вздутие живота, появляется самостоятельный стул. Резко уменьшается эндогенная интоксикация. После этого катетер 12 из пупочной вены 3 извлекают (фиг. 4). Для этого кожу вокруг пупочного катетера 12 обрабатывают раствором антисептика, например 1%-ным йодонатом. Стерильными ножницами освобождают пупочный катетер 12 от фиксирующих лигатур 16 на передней брюшной стенке. Выведенную на переднюю стенку лигатуру 14 натягивают за оба конца, чтобы слегка приподнять кпереди пупочную вену 3. Пупочный катетер 12 захватывают пинцетом и извлекают наружу при натянутом состоянии лигатуры 14, чтобы пережать просвет и предупредить обратный кровоток по реканализированной пупочной вене 3 в брюшную полость. Затем лигатуру 14, не расслабляя, завязывают на марлевом шарике 15, уложенном на кожу в зоне ушитой операционной раны, и оставляют в таком состоянии на трое суток (время, необходимое для тромбирования и фиксации тромбов в реканализированной пупочной вене). Через трое суток кожу в области ушитой операционной раны обрабатывают раствором антисептика, например 1%-ным йодонатом, и пинцетом слегка приподнимают над кожей марлевый шарик 15, обнаруживают один из концов лигатуры 14 и стерильными ножницами пересекают его непосредственно над кожей, в участке, показавшемся из подкожной клетчатки. После этого за второй конец лигатуру 14 извлекают из брюшной полости.

Заявляемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Б-ной Н-о, 16 лет (и.б. N 3271), поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 с диагнозом: гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой перитонит. Пациенту экстренно выполнена операция - лапаратомия, аппендэктомия, лаваж брюшной полости с ее дренированием, катетеризация пупочной вены. В послеоперационном периоде состояние больного тяжелое. Кo вторым суткам после операции нарастали явления эндогенной интоксикации и пареза кишечника: пульс 118 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст., по назогастральному зонду отходило обильное застойное отделяемое, имело место вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие кишечных шумов перистальтики кишечника при аускультации живота. В анализе крови лейкоцитов 9,9•10⁹/л, формула крови: палочкоядерных нейтрофиллов - 30%, сегментоядерных - 59%, лимфоцитов - 7%. В связи с этим больному выполнен сеанс экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови с последующей ее оксигенацией и реинфузией в воротную вену по описанному способу. Напряжение кислорода в крови, реинфузируемой в пупочную вену, составило 310 мм рт.ст. Исследование объемного кровотока в сосудах спланхнического русла методом ультразвуковой доплерографии свидетельствовало о повышении уровня кровоснабжения (табл. 1).

На следующий день (через 18 ч после первого сеанса) состояние пациента улучшилось: при аускультации живота выявлялись кишечные шумы перистальтики. На электроэнтерограмме (фиг. 7, поз. Б) отмечалось увеличение амплитуды волн по сравнению с состоянием до реинфузии облученной ультрафиолетовыми лучами и оксигенированной крови (фиг. 7, поз. А).

Больному повторно выполнен сеанс ультрафиолетового облучения крови с ее оксигенацией и внутрипортальной реинфузией. К следующему дню (четвертому после операции) у пациента отмечалась хорошо выраженная перистальтика кишечника, отошли газы через прямую кишку, исчезло вздутие живота. На электроэнтерограмме (фиг. 7, поз. В) наблюдалась нормальная амплитуда волн. В общем анализе крови: лейкоцитов 6,6•10⁹/л, палочкоядерных нейтрофиллов - 12%, сегментоядерных - 58%, лимфоцитов - 24,5%, моноцитов - 5,5%.

На пятый день после операции разрешен прием пищи через рот, назначен активный двигательный режим. Через сутки у больного появился самостоятельный стул. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

2. Б-ной 3-н, 62 лет (и.б. N 2882), поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону по поводу венозного тромбоза сосудов брыжейки тонкого кишечника, динамической непроходимости кишечника. В экстренном порядке после предоперационной инфузионной подготовки выполнена операция - лапаратомия, цекостомия с интубацией тонкого кишечника, катетeризация пупочной вены. К третьим суткам после операции состояние пациента значительно ухудшилось, нарастали явления эндотоксикоза и пареза кишечника: вздутие живота, отхождение обильного застойного отделяемого по назогастральному зонду, при аускультации живота перистальтика кишечника не определялась. Пульс 112 в 1 мин, АД 140/60 мм рт.ст. В общем анализе крови лейкоцитов 9,0•10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерных нейтрофиллов - 33%, сегментоядерных - 47%, лимфоцитов- 17%, моноцитов - 7%, СОЭ 48 мм/ч. Мочевина крови поднялась до 13,6 ммоль/л.

Для стимуляции перистальтики кишечника выполнен сеанс экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови с ее оксигенацией и последующей реинфузией в воротную вену по предлагаемому способу. Доплеровское ультразвуковое исследование спланхнического кровотока показало значительное увеличение обеспеченности печени и тонкого кишечника кровью (табл. 2).

Через 20 ч после первого сеанса у больного стала выслушиваться перистальтика кишечника. На выполненной электроэнтерограмме (фиг. 8, поз. Б) обнаружено повышение амплитуды волн по сравнению с предыдущим исследованием до сеанса стимуляции перистальтики кишечника (фиг. 8, поз. А).

Ультрафиолетовое облучение крови с ее оксигенацией в экстракорпоральных условиях и реинфузией в портальную вену повторeно. На следующий день (через 20 ч после второго сеанса) аускультативно определялась хорошая перистальтика кишечника, вздутые живота отсутствовало, через цекостому отходили газы и жидкий стул. На электроэнтерограмме обнаружена нормальная амплитуда волн (фиг. 8, поз. В). Состояние больного значительно улучшилось: пульс 88 в 1 мин, АД 140/80 мм рт.ст. В общем анализе крови резко уменьшился сдвиг лейкоцитарной формулы влево: палочкоядерных нейтрофиллов - 15%, сегментоядерных - 57%, лимфоцитов - 20%, моноцитов - 6%. Мочевина крови снизилась до 8,6 ммоль/л. В процессе дальнейшего лечения состояние пациента продолжало улучшаться. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с хорошей моторно-эвакуаторной функцией кишечника.

Предлагаемый способ стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде апробирован на четырех больных. Перистальтика кишечника восстановилась у всех. Отрицательных последствий внутрипортальной реинфузии облученной ультрафиолетовыми лучами и дополнительно оксигенированной аутокрови не отмечено.

Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - выраженное воздействие на кровоток в тонком кишечнике и насыщение оттекающей от него крови кислородом, приводящие к восстановлению перистальтики в ближайшие 18-20 ч после 1-2 сеансов предлагаемого лечения; 2 - значительное уменьшение эндогенной интоксикации, способствующее восстановлению перистальтики кишечника; 3 - улучшение кровоснабжения печени и насыщенности притекающей к ней крови кислородом, повышающее ее защитные функции.

Изобретение относится к медицине и предназначено для стимуляции кишечника в послеоперационном периоде. Из периферической вены отбирают кровь из расчета 2 мл/кг массы тела. Облучают ультрафиолетовыми лучами длиной 254 нм в аппарате "Изольда МД-73М". В течение 1 ч реинфузии подвергают оксигенации. Скорость потока кислорода в оксигенаторе 10 л/мин. Процесс реинфузии осуществляют в воротную вену по катетеру, установленному в реканализированной пупочной вене во время операции. Сеансы ультрафиолетового облучения и оксигенации аутокрови в экстракорпоральных условиях с реинфузией в воротную вену проводят 1 раз в сутки в течение 2 дней. Сеансы начинают проводить с 2-3 суток после операции. Способ позволяет восстановить перистальтику кишечника и резко уменьшить эндогенную интоксикацию. 2 табл., 8 ил.

Способ стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, включающий проведение сеансов экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови, отличающийся тем, что отобранную из периферической вены кровь из расчета 2 мл/кг массы тела облучают ультрафиолетовыми лучами длиной 254 нм в аппарате "Изольда МД-73М", а затем в течение 1 ч реинфузии дополнительно подвергают оксигенации со скоростью потока кислорода в оксигенаторе 10 л/мин и процесс реинфузии осуществляют в воротную вену по катетеру, установленному в реканализированной пупочной вене во время операции, сеансы ультрафиолетового облучения и оксигенации аутокрови в экстракорпоральных условиях с реинфузией в воротную вену проводят 1 раз в сутки в течение 2 дней, начиная с 2 - 3 суток после операции.