СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНАПЛАСТИЧЕСКОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при оперативных вмешательствах, связанных с наложением трахеостомы.

Анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) - редкая и очень агрессивная опухоль, одна из самых злокачественных опухолей человеческого организма. Согласно Международной классификации злокачественных опухолей, АРЩЖ является единственной карциномой человека, при выявлении которой вне зависимости от распространенности процесса диагностируется IV стадия заболевания. В структуре злокачественных новообразований, возникающих из тиреоидной ткани, он составляет не более 7-8%. Для него характерен быстрый и разрушительный местный рост с прорастанием мягких тканей шеи, трахеи, пищевода, возвратного нерва и сосудистого пучка. Средняя продолжительность анамнеза больных АРЩЖ составляет около 3 мес, а средняя выживаемость больных с момента начала лечения не превышает 6 мес. До 70% больных страдают от дыхательной недостаточности, вызванной компрессией трахеи и гортани опухолевыми массами. Проведение предоперационной лучевой терапии зачастую невозможно, так как облучение бурно растущей опухоли приводит к выраженному перитуморальному отеку, отеку слизистой оболочки трахеи, асфиксии и гибели больного. Облучение проводится после проведения декомпрессивной операции, а при нерезектабильности опухоли - после наложения трахеостомы. По распространенному мнению, трахеостомия является основным лимитирующим фактором, задерживающим начало облучения, так как вырабатываемые клетками АРЩЖ биологически активные вещества (такие как гранулоцито-колониестимулирующий фактор), а также контакт отделяемого из трахеи с послеоперационной раной приводит к ее частому нагноению. Потребность в трахеостомии при завершении операции по поводу АРЩЖ составляет 30-50%.

В настоящее время для пациентов с АРЩЖ применяется комбинированный метод лечения, включающий хирургическое вмешательство и лучевую терапию.

Известен классический способ лечения АРЩЖ [1]. Сущность этого способа заключается в том, что поперечная цервикотомия производится на 2 см выше яремной вырезки, осуществляется операция на щитовидной железе, объем которой определяется интраоперационными находками, при необходимости операция заканчивается наложением трахеостомы, которая выводится через центр операционной раны, швы на кожу не накладываются. После заживления раны, через 21-28 дней, пациента направляют на лучевой этап лечения. Лучевую терапию проводят в режиме обычного фракционирования по 2 Гр за фракцию 5 раз в неделю до суммарной дозы на очаг 45-50 Гр. Недостатками данного метода являются высокий процент нагноения послеоперационной раны, длительные сроки реабилитации больных, позднее начало лучевой терапии.

Известен способ лечения АРЩЖ [2]. Сущность этого способа заключается в том, что поперечная цервикотомия производится на 2 см выше яремной вырезки, осуществляется операция на щитовидной железе, объем которой определяется интраоперационными находками, при необходимости операция заканчивается наложением трахеостомы, которая выводится через центр операционной раны, швы на кожу не накладываются. После заживления раны, через 14-21 день, пациента направляют на лучевой этап лечения. Лучевую терапию проводят в режиме обычного фракционирования по 2 Гр за фракцию 5 раз в неделю до суммарной дозы на очаг 40-60 Гр. Недостатками данного метода являются высокий процент нагноения послеоперационной раны, длительные сроки реабилитации больных после операции, позднее начало лучевой терапии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ [3, 4]. Сущность этого способа заключается в том, что поперечная цервикотомия производится на 2 см выше яремной вырезки, осуществляется операция на щитовидной железе, объем которой определяется интраоперационными находками, при необходимости операция заканчивается наложением трахеостомы, которая выводится через центр операционной раны, на кожу накладываются редкие швы. После заживления раны, через 17-21 день, пациента направляют на лучевой этап лечения. Лучевую терапию проводят в режиме обычного фракционирования по 2 Гр за фракцию 5 раз в неделю до суммарной дозы на очаг 45-50 Гр. Недостатками данного метода, как и вышеизложенных, являются высокий процент гнойно-септических осложнений со стороны раны, длительный интервал между операцией и началом лучевой терапии.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении риска осложнений за счет наложения трахеостомы вне операционной раны.

Этот результат достигается проведением поперечной цервикотомии, резекции опухоли с наложением трахеостомы и последующей лучевой терапией, причем, согласно изобретению, поперечную цервикотомию осуществляют на расстоянии 4-5 см над яремной вырезкой, трахеостому накладывают через нижний кожный лоскут операционной раны, который после резекции опухоли фиксируют к трахее.

Целесообразно фиксацию кожного лоскута осуществлять двумя лигатурами, которые проводят через нижний лоскут, мышцы шеи и хрящи трахеи, затягивая их после помещения трахеостомической трубки в трахею.

Поперечная цервикотомия, осуществляемая на расстоянии 4-5 см над яремной вырезкой, позволяет поместить в дальнейшем трахеостомическую трубку в прокол нижнего лоскута, исключая контакт выделений из трахеи с раной, что обеспечивает оптимальные условия заживления операционной раны.

Фиксация нижнего лоскута к трахее вместе с короткими мышцами шеи обеспечивает герметичность трахеостомического отверстия и препятствует проникновению инфекции в окружающие ткани.

Проведение фиксирующих лигатур через нижний лоскут, мышцы и хрящи обеспечивает прочную фиксацию кожи и мышц к трахее, изолируя трахеостому от цервикотомической раны.

Все эти последовательные приемы способствуют быстрому заживлению операционной раны и снижают до минимума риск гнойно-септических осложнений, что в свою очередь позволяет начать облучение опухоли уже через 7-10 дней после операции.

Сущность способа заключается в следующем: пациенту, страдающему анапластическим раком щитовидной железы, производят цервикотомию - воротникообразный разрез кожи на передней поверхности шеи на 4-5 см выше яремной вырезки. Мобилизуют верхний и нижний кожные лоскуты, разводят в стороны короткие мышцы шеи, обнажают щитовидную железу. Далее проводят основной этап - резекцию опухоли и наложение трахеостомы. После заживления послеоперационных ран и окончания острого периода адаптации трахеи к трахеостомической трубке, через 7-10 дней, больных направляют на лучевую терапию. Облучение проводят на аппарате "РОКУС-М" или ЛУЭР-15 пять раз в неделю по 2 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 48-50 Гр.

Сущность способа поясняется следующими примерами.

ПРИМЕР 1. Больная А., 1919 г. р., и/б N 5857, поступила в 3 хирургическое отделение Мариинской больницы 20.03.97 г. с диагнозом: "Анапластический рак тиреоидного остатка IV ст. с компрессией органов шеи".

При поступлении предъявляла жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, затруднения при дыхании и глотании.

Анамнез болезни: Около 30 лет назад перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы с оставлением 6-8 г ткани левой доли по поводу диффузного токсического зоба. В течение 28 лет после операции жалоб не предъявляла. За 1,5 года до операции была выявлена гиперплазия тиреоидного остатка. За 1 месяц до госпитализации начался стремительный рост карциномы щитовидной железы: появились внезапные ангиноподобные боли в горле, нарушения глотания, быстро нарастающее чувство затруднения при дыхании.

Объективно: Состояние средней тяжести. Обусловлено наличием дыхательной недостаточности I ст. вследствие компрессионного стеноза трахеи опухолью щитовидной железы, а также наличием сопутствующей соматической патологии: ИБС: атеросклеротического кардиосклероза, стенокардии II функционального класса, гипертонической болезни IIб стадии, недостаточности кровообращения IIа ст.

Проведенные исследования:
Компьютерная томография шеи - смещение трахеи вправо и сдавление ее слева и сзади. Значительное увеличение в размерах левой доли щитовидной железы, которая распространяется ретротрахеально, ретростернальное пространство свободно.

Рентгенография шейно-загрудинного пространства с контрастированием пищевода - резкое смещение глотки и шейного отдела пищевода (на уровне C₅-Th₁) вправо и кзади от трахеи, расстояние между трахеей и пищеводом в боковой проекции увеличено. Трахея умеренно смещена вправо и кпереди, задняя стенка нечеткая. Загрудинное пространство свободно.

Осмотр ЛОР-врача, фибротрахеоскопия - надгортанник увеличен за счет отека, подвижность его снижена. Ограничение подвижности голосовых складок. Голосовая щель достаточна для дыхания. В подскладочном пространстве - отек и выбухание слизистой, преимущественно слева. Мембранозная часть трахеи пролабирует в просвет, до уровня III хряща инфильтрирована, ригидна.

В анализах крови и мочи - без существенных отклонений.

В связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью в срочном порядке 24.03.97 г. больной была проведена операция: "Предельно- субтотальное удаление опухоли тиреоидного остатка. Трахеостомия". Для этого под эндотрахеальным наркозом произведена цервикотомия - воротникообразный разрез кожи на передней поверхности шеи на 4 см выше яремной вырезки. Отсепарованы верхний и нижний кожные лоскуты между 2 и 3 фасциями шеи по Шевкуненко. Разведены в стороны и частично иссечены слева проращенные опухолью короткие мышцы шеи, обнажен остаток щитовидной железы. Последний был представлен опухолью 12х10х7 см, преимущественно расположенной слева от трахеи, распространяющийся за трахею и справа от трахеи, на протяжении около 2 см интимно спаян с пищеводом и внутренней яремной веной. После мобилизации опухоли последнюю удалось удалить практически полностью, за исключением 2-3 г ткани карциномы, оставшейся на пищеводе и внутренней яремной вене. Учитывая дооперационный парез голосовых складок, а также двустороннее распространение опухоли и необходимость проведения послеоперационного курса облучения, операцию решено закончить наложением трахеостомы. Проведены две лигатуры, фиксирующие кожу нижнего лоскута к переднебоковым поверхностям трахеи с обеих сторон с подшиванием коротких и кивательных мышц, на расстоянии 2 см от яремной вырезки и по 1,2 см от средней линии шеи. При подшивании трахеи игла проводилась под хрящом, не прокалывая слизистую оболочку трахеи. В 3 хряще трахеи между лигатурами выстригалось окно, размер которого соответствовал диаметру наружной канюли трахеостомы. После небольшого прокола в нижнем лоскуте между лигатурами в трахею заведена трахеостомическая трубка N 10 с раздувающейся манжеткой (таким образом воротникообразная рана располагалась над проколом кожи, через который заводилась трахеостомическая трубка), лигатуры, фиксирующие кожу с мышцами к трахее, затянуты. Искусственная вентиляция легких продолжена через трахеостому. Был сформирован короткий поводок, лигатуры проведены через отверстия в щитке трахеостомы, последний зафиксирован 5 узлами. Узловые швы капроном N 3 на подкожную мышцу и кожу воротникообразного разреза.

Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением.

На 7 день больная была выписана из хирургического стационара и направлена на лучевую терапию в ЦНИРРИ МЗ РФ. Облучение проводилось со 2.04.97 г. по 15.06.97 г. на аппарате "РОКУС-М" пять раз в неделю по 2 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 48 Гр. Отмечена стабилизация процесса.

Через 3 месяца прошла повторный курс облучения в ЦНИРРИ. Продолжительность жизни после операции составила 8,5 мес.

ПРИМЕР 2. Больная И. , 1915 г.р., и/б N 18526, поступила в 3 хирургическое отделение Мариинской больницы 17.11.97 г. с диагнозом "Анапластический рак щитовидной железы IV ст. с компрессией органов шеи".

При поступлении предъявляла жалобы на охриплость голоса, наличие опухолевидного образования в области передней поверхности шеи и чувство сдавления трахеи, боли в области шеи, отдающие в височную область справа, правое ухо область и затылок, затруднения при дыхании и глотании.

Анамнез болезни: Узел в щитовидной железе выявлен около 16 лет назад. Последние 4 года узел медленно увеличивался в размерах. За 2 месяца до госпитализации отмечен бурный рост узла, около 3 недель беспокоили затруднения при дыхании и глотании.

Объективно; Состояние средней тяжести. Обусловлено наличием дыхательной недостаточности II ст. вследствие компрессионного стеноза трахеи опухолью щитовидной железы, а также наличием сопутствующей соматической патологии: ИБС: атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни IIа стадии, недостаточности кровообращения I ст.

Проведенные исследования;
Рентгенография шейно-загрудинного пространства с контрастированием пищевода - контрастированный пищевод и трахея несколько отклонены вправо и кзади на уровне C₆-Th₁, просвет трахеи сужен на 1/3 на этом же уровне.

Осмотр ЛОР-врача - отмечается незначительное ограничение подвижности левой и паралич правой истинных голосовых складок.

Фиброгастродуоденоскопия - при осмотре глоточно-пищеводного соустья у больной возник приступ ларингоспазма, поэтому от исследования решено отказаться. Приступ купировался самостоятельно в течение 2 минут.

В анализах крови и мочи - без существенных отклонений.

В связи с наличием абсолютных показаний к операции в виде угрозы асфиксии и подозрения на высокозлокачественную опухоль 19.11.97 г. была проведена операция: "Субрадикальное удаление опухоли щитовидной железы. Трахеостомия". Для этого под эндотрахеальным наркозом произведена цервикотомия - воротникообразный разрез кожи на передней поверхности шеи на 5 см выше яремной вырезки. Отсепарованы верхний и нижний кожные лоскуты между 2 и 3 фасциями шеи по Шевкуненко. Разведены в стороны и частично иссечены с обеих сторон проращенные опухолью короткие мышцы шеи, обнажена щитовидная железа. Правая доля - 12х8х6 см, распространялась за трахею и в средостение, полностью замещена плотной сочащейся опухолью, прорастающей правый возвратный нерв. Левая доля - 6х6х3 см, также замещена опухолью. После мобилизации опухоли последнюю удалось удалить в пределах здоровых тканей (правый возвратный нерв резецирован).

Учитывая дооперационный парез голосовых складок, а также резекцию правого возвратного нерва в ходе мобилизации опухоли и необходимость проведения послеоперационного курса облучения, операцию решено закончить наложением трахеостомы. Методика трахеостомии была аналогична Примеру 1.

Послеоперационный период протекал без особенностей, отмечалась некоторая гиперемия краев раны в первые трое суток, однако рана зажила первичным натяжением, швы сняты в обычные сроки.

На 10 день больная была выписана из хирургического стационара и направлена на лучевую терапию в ЦНИРРИ МЗ РФ. Облучение проводилось с 30.11.97 г. по 12.02.98 г. на аппарате "РОКУС-М" пять раз в неделю по 2 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Отмечена стабилизация процесса. Продолжительность жизни после операции составила 9,0 месяцев.

К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 33 человека. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось только у 3 человек (9,1%). Это были пациенты старше 80 лет с выраженной сопутствующей соматической патологией и старческим иммунодефицитом. Гиперемия кожных краев цервикотомической раны наблюдалась у 12 человек, однако это не повлияло на сроки реабилитации больных после операции и начала лучевой терапии. Облучение опухоли всем больным проводилось через 7-10 дней после хирургического вмешательства. Средняя выживаемость больных составила 8,9+1,7 мес.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:
1. Способ обеспечивает возможность исключения контакта трахеостомического отверстия с операционной раной, что способствует ее быстрому заживлению и практически исключает возможность гнойно-септических осложнений со стороны раны, в то время как ни один из ныне известных способов не позволяет достичь этого.

2. Способ позволяет как можно раньше (через 7-10 дней), даже в случае синхронной трахеостомии, направить больного на лучевую терапию, что очень важно ввиду агрессивности опухоли. Что касается известных методов лечения АРЩЖ, то при них сроки заживления раны в случае конкомитантной трахеостомии больше (в среднем - 14-21 день), что не дает возможности своевременно начать лучевую терапию, а зачастую эта возможность полностью исключается из-за гибели пациентов от местных осложнений.

3. Способ позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных АРЩЖ до 8,9±1,7 мес, в то время как средняя продолжительность жизни при известных способах лечения не превышает 6 мес, при чем качество жизни пациентов, пролеченных предлагаемым способом, значительно лучше. До 70% пациентов, страдающих АРЩЖ, оперируется по срочным и неотложным показаниям в связи с нарастающим удушьем, вследствие компрессии трахеи опухолью. При отказе от операции продолжительность жизни этих больных составляет от нескольких дней до 2-3 недель.

4. Сокращаются сроки пребывания больного в хирургическом отделении до 9-12 дней и общий срок лечения до 54-60 дней. Обычные сроки лечения АРЩЖ составляют 17-25 дней в хирургическом отделении, а общий срок лечения - 65-75 дней.

Способ разработан в клинике кафедры госпитальной хирургии с курсом военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии совместно с ЦНИРРИ МЗ РФ и прошел клиническую апробацию у 33 человек с положительным результатом.

Литература
1. Таn R.K., Shedd D.P., Hicks W.L. Jr., Bakamjian V., Driscoll D., Finley R. K. 3rd. Anaplastic carcinoma of the thyroid: a 24-year experience. Head Neck 1995 Jan-Feb;17(l):41-7; discussion 47-8.

2. Scheumann G. F., Dralle H., Kenmitz J., Wegener G. Undifferentiated thyroid cancer: improved therapeutic results following initial radical intervention and early postoperative radiotherapy. Helv Chir Acta 1990 Jun; 57(l):57-60.

3. Holting T, Buhr H, Meybier H. Problems of tracheotomy in locally invasive anaplastic thyroid cancer. Langenbecks Arch Chir 1989;374(2):72-6.

4. Holting T, Buhr H, Meybier H. Status of tracheotomy in treatment of the respiratory emergency in anaplastic thyroid cancer. Wien Klin Wochenschr 1990 Apr 27;102(9):264-6.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах с наложением трахеостомы. Осуществляют поперечную цервикотомию на расстоянии 4-5 см над яремной вырезкой. Резецируют опухоль. Накладывают трахеостому через нижний кожный лоскут операционной раны. Нижний кожный лоскут фиксируют к трахее. После заживления операционной раны проводят лучевую терапию. В частности, фиксацию кожного лоскута осуществляют двумя лигатурами. Лигатуры проводят через нижний лоскут, мышцы шеи и хрящи трахеи и затягивают после помещения трахеостомической трубки в трахею. Способ позволяет обеспечить герметичность трахеостомического отверстия, изолировать трахеостому от цервикотомической раны и, следовательно, ускорить заживление операционной раны, снизить до минимума риск гнойно-септических осложнений и ускорить начало облучения. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ лечения анапластического рака щитовидной железы, включающий поперечную цервикотомию в области средней складки шеи, резекцию опухоли и наложение трахеостомы с последующим проведением лучевой терапии после заживления операционной раны, отличающийся тем, что поперечную цервикотомию осуществляют на расстоянии 4 - 5 см над яремной вырезкой, трахеостому накладывают через нижний кожный лоскут операционной раны, который после резекции опухоли фиксируют к трахее. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фиксацию кожного лоскута осуществляют двумя лигатурами, которые проводят через нижний лоскут, мышцы шеи и хрящи трахеи, затягивая их после помещения трахеостомической трубки в трахею.