СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2000 года по МПК A61N2/00 A61N2/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам реабилитации больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде, и может быть использовано в неврологии, нейрохирургии.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) используется в неврологии, однако область ее применения ограничивается преимущественно диагностикой нарушений проведения импульса по кортикоспинальному тракту. По нашему мнению, возможно применение ТКМС как вспомогательного метода реабилитации в восстановительном периоде у больных с ишемическим инсультом. Магнитное поле, возникающее во время прохождения тока в катушке, индуцирует электрический ток в тканях мозга и вызывает деполяризацию нейронов. Глубина проникновения магнитного поля при максимальной силе стимуляции 5 Тл, составляет 4-5 см. ТКМС обладает как возбуждающим, так и тормозящим эффектом на нейроны мозга. ТКМС действует непосредственно на начальный сегмент центрального двигательного нейрона и транссинаптически в пределах коры и вызывает исходящий залп импульсов, воздействующий на α-мотонейроны спинного мозга с последующим появлением моторного вызванного потенциала. Во время произвольного мышечного сокращения ТКМС вызывает моторный вызванный потенциал (МВП) и после этого - временную супрессию мышечных потенциалов - период молчания (ПМ). ПМ возникает главным образом благодаря синхронному залпу тормозных постсинаптических потенциалов, произведенных электромагнитным стимулом на корковом уровне.

Эти эффекты ТКМС явились определяющими для выбора в качестве вспомогательного способа реабилитации больных с ишемическим инсультом в восстановительном периоде. Повторяемая магнитная стимуляция - неинвазивный, безболезненный и безопасный метод для получения транзиторной активации коркового вещества человека. При стимуляции моторных зон полушария импульсным магнитным полем может быть активирована не только контрлатеральная мускулатура, но и ипсилатеральная. Полушарие мозга, непораженное патологическим процессом при ишемических инфарктах мозга, также принимает участие в управлении ипсилатеральной мускулатурой пораженных конечностей. Механизм коррекции неврологического дефицита заключается в образовании нисходящего контроля моторных путей непораженного полушария за деятельностью ипсилатеральных мотонейронов. Также показано активирующее влияние ТКМС на ретикулярную формацию и дофаминергические структуры мозга, что способствует активации компенсаторно-восстановительных процессов в центральной нервной системе.

Известен способ сочетанного применения электростимуляции срединных нервов и магнитостимуляции структур задней черепной ямки у больных в вегетативном состоянии, включающий электростимуляцию срединных нервов по методике, аналогичной записи соматосенсорных вызванных потенциалов в течение 15 мин в сочетании с ТКМС в проекции задней черепной ямки с индкуцией магнитного поля 0,2 - 0,3 Тл (Гимранов Р.Ф., Машеров Е.В., Тенедиева В.Д., Воробьев Ю.В. Сочетанное применение электростимуляции срединных нервов и магнитостимуляции структур задней черепной ямки у больных в вегетативном состоянии. - Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии. Сборник научных трудов. - Саратов - 1998 - С.41 - 42.).

Недостатком данного способа является то, что стимуляция проводится в нефизиологичном диапазоне частот, магнитостимуляция структур задней черепной ямки воздействует лишь на срединно-стволовые структуры и не оказывает влияния на нарушенные функциональные связи патологического очага.

Известен также способ импульсной магнитной терапии больных со спондилогенными заболеваниями нервной системы, включающий воздействие на область пораженных сегментов спинного мозга и по ходу проекции нерва, сформированного из компремированных спинномозговых корешков, при котором воздействие осуществляется с помощью круглой катушки диаметром 10 см с напряженностью магнитного поля 1 Тл и частотой следования импульсов 40 имп/мин и длительностью воздействия 10 мин (Никитина В.В., Скоромец Т.А., Шумилина А.П., Ендальцева С. М. , Туманова Г.Н., Евтюхин Р.А., Коренко Л.А., Баранцевич Е.Р. Магнитная стимуляция в восстановительном лечении больных со спондилогенными заболеваниями нервной системы // Вертеброневрология - 1998 - N 1 - С. 66 - 69.).

Недостатком данного способа является то, что электростимуляция проводится по стандартной, недифференцированной методике, без индивидуального подбора воздействия на периферические мотонейроны и не проводится воздействие на центральный мотонейрон.

1. Наиболее близким к заявляемому является способ комплексного восстановительного лечения больных с органическими поражениями нервной системы (травматическими поражениями головного мозга и периферической нервной системы и спондилогенными заболеваниями нервной системы) - многоуровневая магнитная и электрическая стимуляция пораженного двигательного анализатора, разработанный в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. А. Л. Поленова и клиники нервных болезней и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Тышкевич Т.Г. и Никитиной В.В. (1997). Способ обеспечивает транскраниальную магнитную стимуляцию пораженных двигательных центров коры головного мозга импульсным магнитным полем с интенсивностью 2-2,5 Тл и частотой 0,1 - 0,25 Гц при длительности воздействия 30 с - 1 мин, магнитную стимуляцию спинного мозга магнитной индукцией 1 Тл с частотой следования импульсов 0,3 Гц и длительностью воздействия до 6 мин. После магнитной стимуляции осуществляется электрическая стимуляция периферического нервно- мышечного аппарата (Тышкевич Т. Г., Никитина В.В. Магнитная и электрическая стимуляция в восстановительном лечении больных с органическими поражениями нервной системы // Журн. неврол. и психиатр.-1997.- N9- C. 41 - 43.).

Недостаток прототипа состоит в том, что стимуляция проводится фиксированными параметрами воздействующего электромагнитного поля и отсутствует подбор режима стимуляции с учетом индивидуального порога чувствительности. Воздействие проводится только на нарушенные структуры, что позволяет включать в процессе восстановления только реституционные механизмы, а активизация компенсаторных механизмов интактного полушария не предусмотрена. Кроме того, в данном способе отсутствуют факторы, направленные на восстановление нормальной афферентации коры головного мозга, что значительно затрудняет активизацию саногенетических механизмов при недостаточности мозгового кровообращения. Направленное действие афферентных раздражителей в физиологичном диапазоне ускоряет восстановление центрального нейрона, находящегося в состоянии парабиоза.

Задача настоящего изобретения заключается в повышении эффективности лечения ишемических инсультов, создании индивидуального режима лечения.

Поставленная задача достигается тем, что стимуляцию двигательных центров коры головного мозга осуществляют последовательным воздействием сначала на точку моторной зоны правой руки, при этом центр магнитной катушки размещается на 3 см латеральнее (влево) зоны расположения электрода Cz, затем воздействие осуществляют на вторую точку - моторную зону левой руки, с размещением центра магнитной катушки на 3 см латеральнее (вправо) зоны расположения электрода Cz и стимуляцию этих двух точек проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем величиной 1,5 - 3 Тл; затем воздействуют на третью точку стимуляции моторной зоны правой нижней конечности с размещением центра магнитной катушки на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (влево) расположения электрода Cz, а четвертая точка стимуляции - моторная зона левой нижней конечности, при этом центр магнитной катушки размещается на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (вправо) расположения электрода Cz и стимуляцию этих зон проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем 2 - 4,5 Тл. После окончания процедуры стимуляции двигательных центров головного мозга проводят электромагнитную стимуляцию спинного мозга путем воздействия на корешки шейного утолщения расположением центра катушки сначала над остистым отростком позвонка C7, а затем воздействием на корешки поясничного утолщения с центром катушки над остистым отростком позвонка L5. При этом воздействие на корешки шейного утолщения проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем 1,5 - 3 Тл, а на корешки поясничного утолщения - импульсным магнитным полем 2 - 4,5 Тл в течение 5 мин, затем после проведения сеанса ТКМС на следующий день дополнительно осуществляют аудиовизуальную стимуляцию (АВС) с частотой аудиовизуальных сигналов от 8 Гц и с плавным подъемом до 15 Гц и длительностью сеанса 15 мин, а при наличии раздражения - с 10 Гц с плавным снижением до 5 Гц в течение 20 мин. Курс лечения составляет 14 ежедневных чередующихся сеансов ТКМС и АВС. Порог стимуляции для каждого больного во всех точках стимуляции определяют путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимуляции в 5 Тл до момента, на котором половина стимулов вызывает моторные вызванные потенциалы, а лечение осуществляют подпороговым импульсом, который на 10 - 20% ниже порогового.

Новизна способа:
1. Проведение чередующихся сеансов транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и аудиовизуальной стимуляции позволяет компенсировать недостатки функционирования двигательной системы в физиологичном диапазоне, так как при ТКМС центрального и периферического двигательного мотонейрона создается направленный поток эфферентных раздражителей и при АВС - направленный поток афферентных раздражителей в физиологичном диапазоне.

2. Расположение и воздействие на 4 точки двигательных центров коры головного мозга, в отличие от прототипа, позволяет воздействовать не только на механизмы реституции в зоне пораженного центрального двигательного мотонейрона, но и включать механизмы компенсации в зоне центрального двигательного мотонейрона интактного полушария коры головного мозга. Воздействие в проекции остистых отростков позвонков C7 и L5 позволяет дополнительно задействовать и центральный и периферический мотонейроны, создав дополнительный афферентный поток к центральному мотонейрону и дополнительный эфферентный поток к периферическому нервно-мышечному аппарату.

3. Время и дозы стимуляции подтверждены экспериментально и являются оптимальными. Применяемая подпороговая величина импульса является щадящей и атравматичной, не создающей дискомфорта у пациентов. Время стимуляции более 5 мин будет приводить к изменению функционального состояния нервных центров и изменению ответной реакции, при стимуляции менее 5 мин не удается создать достаточный очаг возбуждения в коре головного мозга и это приводит к замедлению скорости восстановительных процессов и увеличению количества необходимых лечебных процедур.

4. Дополнительное применение аудиовизуальной стимуляции основано на том, что затылочная область мозга является проекционной зоной зрительного анализатора и характеризуется доминирующей ролью в механизмах генерации α-ритма, вследствие чего световые стимулы вызывают наиболее выраженные изменения в ее электрической активности и уровне метаболизма. Прерывистая фотостимуляция с плавно изменяющейся частотой вспышек является фактором, провоцирующим по механизму резонанса активность ряда тонко настроенных мозговых осцилляторов на характерных частотах, специфичных для разных областей мозга (Мухамедрахимов Р.Ж. Оценка предпочтения и вегетативные реакции при восприятии интенсивности звука // Физиология человека. 1993 - Том 19 - N 2 - С. 45 - 52.; Галочкин Ю.Г. Динамика временных параметров и результативности целенаправленных двигательных действий на условный световой сигнал // Журнал высшей нервной деятельности. - 1993 - вып.2 - С. 147- 150; Федотчев А.И., Бондарь А. Т. ЭЭГ-реакции человека на прерывистые световые воздействия разной частоты // Успехи физиологических наук - 1990 - том 21 - N 1 - С. 97 - 109). При этом происходит изменение функционального состояния и других систем с соответствующим сдвигом метаболических процессов, изменение регионарного мозгового кровотока в разных областях мозга. Также известно, что биоэлектрические, нейрохимические и вегетативные реакции, возникающие при аудиовизуальной стимуляции мозга зависят от интенсивности и частоты стимулов. Афферентная реакция хвостатого ядра стриопаллидума на слуховой стимул зависит от уровня исходной активности норадренергической системы. Ее влияние адресовано к механизмам, формирующим гиперполяризационный компонент комплексной биоэлектрической реакции (Хасабов Г.А., Макарова И.И., Задорожный С.П. Пространственные, биоэлектрические и нейрохимические характеристики ранней афферентной реакции хвостатого ядра на звуковой стимул // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова - 1994 - Том 80 - N 3- С. 106 - 108.). Доказано, что резонансные явления в частотном диапазоне, соответствующих основным ритмам ЭЭГ, осуществляются на уровне мембран, органов и систем, в которых осуществляются колебательные процессы (Маркевич Н.И., Сельков Е.Е. Математическая модель резонансного усиления внешних воздействий на мембраны. // Биофизика 1986. Т. 31. N 4. С. 662 - 666; Охнянская Л.Г., Никифорова Н.А., Николаева А.Н. О роли колебательно-волновых процессов в жизнедеятельности человека // Тез. докл. 15-го Съезда Всесоюз. физиол. о-ва им И.П. Павлова. Т. 2. Кишинев. 1987. С. 25 - 26). Любая перестройка ритмики нервных клеток сопровождается соответствующим сдвигом метаболизма (Ливанов М.Н. Ритмы электроэнцефалограммы и их функциональное значение. // Журн. высш. нервн. деят-сти. 1984. Т.34. N 4. C. 613 - 626. ). Данные нейрофизиологические эффекты ритмичных световых и звуковых колебаний позволяют использовать их в лечебных целях в качестве сенсорной афферентной стимуляции.

Сочетание ТКМС и АВС позволяет компенсировать недостатки афферентной и эфферентной стимуляции центрального двигательного мотонейрона.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 показано расположение точек стимуляции двигательных центров коры головного мозга; на фиг. 2 - расположение двигательных центров спинного мозга.

Для решения этой задачи используется транскраниальный магнитный стимулятор "Нейромаг 011", изготовленный АО "ЗАПСИБ" МТК "КОРУМ" г. Новосибирск, внешний диаметр катушки 14 см, продуцирующий максимальное магнитное поле 5 Тл, длительностью около 100 мкс.

Способ осуществляется следующим образом: предварительно проводится клиническое неврологическое и параклиническое обследование пациента, устанавливается и уточняется диагноз: Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, восстановительный период. Пациент удобно располагается в кресле, пациенты с грубым неврологическим дефицитом - лежа на кушетке. Больному накладывается заземляющий накожный электрод, выполненный в виде манжетки, полностью охватывающей область нижней трети правого предплечья, предварительно кожные покровы в области нижней трети правого предплечья обрабатываются 70%-ным раствором этилового спирта для обезжиривания. Отводящие стандартные накожные электроды для регистрации моторных вызванных потенциалов накладываются на m. abductor digiti minimi (M.ADM) на правую и левую кисти. Кожные покровы также обрабатываются 70%-ным раствором этилового спирта для обезжиривания. Всем больным проводится многоуровневая электромагнитная стимуляция. Первым уровнем является транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) пораженных двигательных центров коры головного мозга. Первой точкой стимуляции является моторная зона правой руки, центр магнитной катушки размещается на 3 см латеральнее (влево) зоны расположения электрода Cz по международной системе "10-20" (Jasper, 1958). Второй точкой стимуляции является моторная зона левой руки, центр магнитной катушки размещается на 3 см латеральнее (вправо) зоны расположения электрода Cz (фиг. 3). Стимуляция каждой точки проводится в течение 5 мин импульсным магнитным полем величиной 1,5 - 3 Тл. Моторные вызванные потенциалы (МВП) фиксируются на экране двухканального электромиографа "Medelec MS 92В" фирмы NEUROSTAR. Третьей точкой стимуляции является моторная зона правой нижней конечности, центр магнитной катушки размещается на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (влево) расположения электрода Cz. Четвертой точкой стимуляции является моторная зона левой нижней конечности, центр магнитной катушки размещается на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (вправо) расположения электрода Cz. Отводящие электроды накладываются на m. extensor digitorum brevis (M. EDB) билатерально. Стимуляция каждой зоны проводится в течение 5 мин импульсным магнитным полем 2 - 4, 5 Тл соответственно. Порог стимуляции определяется на каждой стороне путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимулятора 5 Тл. Порогом засчитывается уровень, на котором половина стимулов вызывает моторные вызванные потенциалы (МВП) при исследованиях у одного человека. Для лечения используется подпороговый импульс (на 10 - 20% ниже порогового), индивидуально подобранный для каждого человека. Второй уровень - электромагнитная стимуляция спинного мозга, при этом пятая точка стимуляции - центр катушки располагается над остистым отростком позвонка C7. Проводится стимуляция корешков шейного утолщения ранее подобранным подпороговым импульсом величиной 1,5 - 3 Тл в течение 5 мин. Затем проводится стимуляция корешков поясничного утолщения, шестая точка стимуляции - центр катушки располагается над остистым отростком позвонка L5 (фиг. 4). Стимуляция проводится ранее подобранным подпороговым импульсом величиной 2 - 4,5 Тл в течение 5 мин. После проведенного сеанса ТКМС больным рекомендуется отдых в палате в течение 30 - 60 мин.

После проведения сеанса ТКМС, на следующий день, проводится аудиовизуальная стимуляция аппаратом "Vojager Galaxy, by Tetha Technologies, USA" в индивидуально подобранном режиме с целью афферентной стимуляции коры головного мозга. Способ осуществляется следующим образом: пациент удобно располагается в кресле, пациенты с грубым неврологическим дефицитом - лежа на кушетке. Всем больным предварительно проводится ЭЭГ-картирование для изучения состояния биоэлектрической активности головного мозга. На основе данных ЭЭГ выбирается режим воздействия. При наличии преобладания медленной активности и нарушений зонального распределения альфа-ритма предлагается режим восстановления альфа-активности: частота аудиовизуальных сигналов начинается с 8 Гц и плавно поднимается до частоты 15 Гц, длительность сеанса 15 мин. При наличии раздражения предлагается режим с тета-активностью: частота аудиовизуальных сигналов начинается с 10 Гц и плавно снижается до частоты 5 Гц, длительность сеанса 20 мин.

Курс лечения составляет 14 ежедневных сеансов, причем сеансы ТКМС и АВС чередуются.

Пролечена группа больных (10 человек) с ишемическим инсультом в восстановительном периоде. Параметры магнитной стимуляции, используемые в лечении, приведены в табл. 1.

Соответствие заявляемого способа критерию "новизна" подтверждается применением у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта комплексного восстановительного лечения сочетанием транскраниальной электромагнитной стимуляции индивидуально подобранными параметрами переменного электромагнитного поля, индуцирующего электрический ток в тканях мозга, вызывающего деполяризацию нейронов с целью восстановления проведения импульсов по кортикоспинальному тракту и аудиовизуальной стимуляции, компенсирующий недостаточность афферентного потока за счет искусственной ритмической стимуляции с целью восстановления физиологического зонального распределения биоэлектрической активности головного мозга.

Таким образом, в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров пролечено данным способом 10 больных ишемическим инсультом головного мозга. Полученные результаты свидетельствуют о том, что способ позволяет уменьшить неврологический дефицит и повысить приспособительную активность больных. Динамическое наблюдение через 6 и 12 мес показало, что применение данного способа лечения позволяет уменьшить инвалидизацию больных и повысить качество жизни больных, перенесших ишемический инсульт. Способ эффективен, безболезнен, безопасен, неинвазивен, доступен и прост в применении.

Пример 1
Больной М., 52 лет, поступил в неврологическое отделение 31.08.98 с жалобами на выраженное головокружение, невозможность стояния и ходьбы из-за шаткости, общую слабость.

Анамнез заболевания. Заболел 25.07.98г, на фоне повышения АД до 170/100 мм рт. ст. почувствовал головную боль, тошноту, головокружение, поперхивание при глотании жидкой пищи. На следующий день самочувствие ухудшилось - не мог проглотить твердую пищу и не смог самостоятельно передвигаться из-за выраженного головокружения и шаткости при ходьбе. Лечился в неврологическом отделении по месту жительства. После проведенного лечения головокружение уменьшилось, глотает самостоятельно жидкую и кашицеобразную пищу, но сохраняется выраженная атаксия, не может самостоятельно ходить, передвигается на кресле-каталке.

Объективный статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное. Tоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин, АД 150/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Сознание ясное. Глазные щели, зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, более выраженный при взгляде влево, расстроена конвергенция. Сглажена носогубная складка справа, язык по средней линии. Умеренно выражена гипотония мышц конечностей. Сухожильные рефлексы D > S. Патологические стопные знаки справа. Мышечная сила в правых и левых конечностях D=S=5 баллов. Активные движения в конечностях в полном объеме. Чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием. Менингеальных знаков нет. Выражена статическая и динамическая атаксия: больной передвигается на кресле-каталке из-за выраженной шаткости при ходьбе, не может стоять. В позе Ромберга падает вправо.

Диагноз. Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне, ранний восстановительный период. Бульбарный синдром, вестибулоатактический синдром. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Симптоматическая гипертония.

Проведено обследование.

Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии
Биохимический анализ крови - холестерин 6,27 ммоль/л, липопротеиды 99,4 у.е., триглицериды 3,65 ммоль/л.

ЭКГ - умеренные обменно-дистрофические изменения миокарда.

УЗДГ экстракраниальных сосудов - признаки затрудненной перфузии в вертебро-базилярном бассейне.

ЭЭГ - альфа-активность V 8-9 Гц А до 30 мкВ, снижена по активности, искажена бета-активность, сочетается с тета-активностью А до 25 мкВ, зональное распределение правильное, индексом ОК 40%. Реакция активации четкая, угашение ее затянуто. Бета-активность диффузная А до 15 мкВ, с элементами бета-ритма, V 21-24 Гц А до 30 мкВ. Тета- активность диффузная А до 25 мкВ. БСР альфа-диапазона на фоновой ЭЭГ, на HV - ед. альфа-тета-диапазона. Заключение: общемозговые проявления выраженные, органические, с признаками заинтересованности мезодиэнцефальных структур, компенсированные по нейродинамике (фиг. 1).

Офтальмолог - ангиосклероз сосудов сетчатки 2 ст.

Компьютерная томография головного мозга - очаг гиподенсивной плотности в вертебро-базилярном бассейне.

Проводилось лечение по общепринятой методике (актовегин 80 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе, ноотропил 10,0 внутривенно, никотиновая кислота 1% внутримышечно по схеме, витамин В6 5% - 4,0 внутримышечно, энап 5 мг 2 раза в день под контролем АД, аспирин 0,25 в обед), лечебная физкультура.

Дополнительно к описанному лечению проведено 14 сеансов транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и аудиовизуальной стимуляции (АВС).

Способ осуществлялся следующим образом: пациент удобно располагался в кресле. Больному накладывался заземляющий накожный электрод, выполненный в виде манжетки, полностью охватывающей область нижней трети правого предплечья, предварительно кожные покровы в области нижней трети правого предплечья обрабатывались 70%-ным раствором этилового спирта для обезжиривания. Отводящие стандартные накожные электроды для регистрации моторных вызванных потенциалов накладывались на m. abductor digiti minimi (M.ADM) на правую и левую кисти. Кожные покровы также обрабатывались 70%-ным раствором этилового спирта для обезжиривания. Проводилась многоуровневая электромагнитная стимуляция. Первым уровнем являлась транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) пораженных двигательных центров коры головного мозга. Первой точкой стимуляции являлась моторная зона правой руки, центр магнитной катушки размещался на 3 см латеральнее (влево) зоны расположения электрода Cz по международной системе "10-20" (Jasper, 1958). Второй точкой стимуляции являлась моторная зона левой руки, центр магнитной катушки размещался на 3 см латеральнее (вправо) зоны расположения электрода Cz правого полушария. Стимуляция каждой точки проводилась в течение 5 мин импульсным магнитным полем величиной 2,5 Тл. Моторные вызванные потенциалы (МВП) фиксировались на экране двухканального электромиографа "Medelec MS 92В" фирмы NEUROSTAR. Третьей точкой стимуляции являлась моторная зона правой нижней конечности, центр магнитной катушки размещался на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (влево) расположения электрода Cz. Четвертой точкой стимуляции являлась моторная зона левой нижней конечности, центр магнитной катушки размещался на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (вправо) расположения электрода Cz. Отводящие электроды накладывались на m. extensor digitorum brevis (M.EDB) билатерально. Стимуляция каждой зоны проводилась в течение 5 мин импульсным магнитным полем 3,5 Тл. Порог стимуляции определялся на каждой стороне путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимулятора 5 Тл. Порогом засчитывался уровень, на котором половина стимулов вызывала МВП. Для лечения использовался подпороговый импульс (на 10-20% ниже порогового), подобранный индивидуально. Второй уровень - электромагнитная стимуляция спинного мозга, при этом пятая точка стимуляции - центр катушки располагался над остистым отростком позвонка C7. Проводилась стимуляция корешков шейного утолщения ранее подобранным подпороговым импульсом 2,5 Тл в течение 5 мин. Затем проводилась стимуляция корешков поясничного утолщения, при этом шестая точка стимуляции - центр катушки располагался над остистым отростком позвонка L5. Стимуляция проводилась ранее подобранным подпороговым импульсом 3,5 Тл в течение 5 мин. После проведенного сеанса ТКМС больной отдыхал в палате в течение 30-60 мин.

После проведения сеанса ТКМС, на следующий день, проводилась аудиовизуальная стимуляция аппаратом "Vojager Galaxy, by Tetha Technologies, USA" в индивидуально подобранном режиме с целью афферентной стимуляции коры головного мозга. Способ осуществлялся следующим образом: пациент удобно располагается в кресле. На основе данных ЭЭГ выбирался режим воздействия. Наличие раздражения определило выбор режима с тета-активностью: частота аудиовизуальных сигналов начинается с 10 Гц и плавно снижается до частоты 5 Гц, длительность сеанса - 20 мин.

Дополнительно к описанному лечению проведено 14 сеансов транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и аудиовизуальной стимуляции (АВС). Сеансы стимуляции чередовались: первый сеанс - ТКМС, второй сеанс - АВС, и т.д.

После 2 сеанса чередующихся транскраниальной магнитной стимуляции и аудиовизуальной стимуляции больной отметил уменьшение головокружения и общей слабости. После 4 сеанса стимуляции уменьшилась выраженность статической и динамической атаксии. Динамика мышечного вызванного потенциала (МВП) с m. abductor digiti minimi и с m. exstensor digitorum brevis представлена в табл. 3.

По окончании курса лечения отмечена положительная динамика в виде значительного уменьшения статической и динамической атаксии - больной может самостоятельно стоять и ходить.

ЭЭГ после окончания курса лечения - динамика положительная. Больше стал индекс альфа-активности, единичные стволовые разряды, только альфа-диапазона (см. фиг. 1).

Пример 2
Больной Н. , 1932 г.р. поступил в неврологическое отделение 27.05.98 с жалобами на слабость в правой руке и ноге, затруднение речи, головную боль.

Анамнез заболевания. Заболел 16.04.98г., когда ночью на фоне АД 200/100 мм рт. ст. развилась слабость в правых конечностях и появились расстройства речи. С 17.04.98г. находился на стационарном лечении в неврологическом отделении по месту жительства, где проведен медикаментозный курс лечения по общепринятой методике лечения ишемического инсульта (кавинтон внутривенно капельно, ноотропил внутривенно, никотиновая кислота внутримышечно, витамины группы В, гипотензивные препараты), массаж правых конечностей и лечебная физкультура. Значительного улучшения не отметил.

Объективный статус. Больной лежит в постели, не может самостоятельно поворачиваться в пределах постели. Кожные покровы бледные, сухие. АД 190/100 мм рт. ст. ЧСС 68 в мин. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца отчетливые и ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Неврологический статус. Глазные щели D < S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, расстроена конвергенция. Зрачки D=S, фотореакции средней живости, D=S. Arcus senilis. Справа сглажена носогубная складка. Симптом ресниц справа. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правой руке - 0 баллов, в правой ноге - 0 баллов. Активные движения в правых конечностях отсутствуют. Сухожильные рефлексы D > S, в правых конечностях повышен тонус по спастическому типу, патологические знаки справа. Гемигипестизия справа. Координаторные пробы выполняют слева удовлетворительно. Менингеальных знаков нет.

Диагноз. Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева, ранний восстановительный период. Правосторонняя гемиплегия. Элементы моторной афазии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 ст., декомпенсация.

Проведено обследование.

Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови - холестерин 4,4 ммол/л, липопротеиды 109, 9 у.е., триглицериды 2, 23 ммол/л.

ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой.

Осмотр глазного дна - гипертензивно-атеросклеротическая ангиопатия сетчатки.

Компьютерная томография головного мозга - Энцефалопатия атеросклеротического типа с очагом гиподенсии в бассейне средней мозговой артерии слева.

УЗДГ экстракраниальных сосудов - выражено затруднение процессов мозговой перфузии в артериях обоих бассейнов.

ЭЭГ - на протяжении всей записи зарегистрированы следующие патологические феномены: устойчивая асимметрия в височных областях, слева доминирует тета-активность А до 60 мкВ, единичные дельта- волны; устойчивая асимметрия в теменных областях, с замедлением альфа-активности слева до 8 - 9 Гц, справа 10 Гц; асимметрия реакции активации; справа - четкая, слева - ослабленная; БСР тета, альфа-тета диапазона с акцентом по левому полушарию. Заключение: очаг патологической активности локализован в левой гемисфере, в височной области, с вторичным воздействием на теменную область. Общемозговые проявления выраженные, органические, с признаками заинтересованности оральных отделов ствола, с акцентом слева, компенсированные по нейродинамике (см. фиг. 2).

Проводилось лечение по общепринятой методике (кавинтон 4,0 внутривенно капельно на физиологическом растворе, пирацетам 20% - 10,0 внутривенно, никотиновая кислота 1% внутримышечно по схеме, витамин В6 5% - 4,0 внутримышечно, энап 10 мг 2 раза в день под контролем АД, диакарб 25 мг утром в течение 3 дней, аспаркам 1 таблетка 3 раза в день, аспирин 0,25 в обед), массаж правых конечностей и лечебная физкультура.

Дополнительно к описанному лечению проведено 14 сеансов транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и аудиовизуальной стимуляции (АВС).

Способ осуществлялся следующим образом: пациент удобно располагался в кресле. Больному накладывался заземляющий накожный электрод, выполненый в виде манжетки, полностью охватывающей область нижней трети правого предплечья, предварительно кожные покровы в области нижней трети правого предплечья обрабатывались 70%-ным раствором этилового спирта для обезжиривания. Отводящие стандартные накожные электроды для регистрации моторных вызванных потенциалов накладывались на m. abductor digiti minimi (M.ADM) на правую и левую кисти. Кожные покровы также обрабатывались 70%-ным раствором этилового спирта для обезжиривания. Проводилась многоуровневая электромагнитная стимуляция. Первым уровнем являлась транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) пораженных двигательных центров коры головного мозга. Первой точкой стимуляции являлась моторная зона правой руки, центр магнитной катушки размещался на 3 см латеральнее (влево) зоны расположения электрода Cz по международной системе "10-20" (Jasper, 1958). Второй точкой стимуляции являлась моторная зона левой руки, центр магнитной катушки размещался на 3 см. латеральнее (вправо) зоны расположения электрода Cz. Стимуляция каждой точки проводилась в течение 5 мин импульсным магнитным полем величиной 3,0 Тл. Моторные вызванные потенциалы (МВП) фиксировались на экране двухканального электромиографа "Medelec MS 92В" фирмы NEUROSTAR. Третьей точкой стимуляции являлась моторная зона правой нижней конечности, центр магнитной катушки размещался на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (влево) расположения электрода Cz. Четвертой точкой стимуляции являлась моторная зона левой нижней конечности, центр магнитной катушки размещался на 4 см фронтальнее и 1 см латеральнее (вправо) расположения электрода Cz. Отводящие электроды накладывались на m. extensor digitorum brevis (M.EDB) билатерально. Стимуляция каждой зоны проводилась в течение 5 мин импульсным магнитным полем 4,5 Тл. Порог стимуляции определялся на каждой стороне путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимулятора 5 Тл. Порогом засчитывался уровень, на котором половина стимулов вызывала МВП. Для лечения использовался подпороговый импульс (на 10-20% ниже порогового), подобранный индивидуально. Второй уровень - электромагнитная стимуляция спинного мозга, при этом пятая точка стимуляции - центр катушки располагался над остистым отростком позвонка C7. Проводилась стимуляция корешков шейного утолщения ранее подобранным подпороговым импульсом 3,0 Тл в течение 5 мин. Затем проводилась стимуляция корешков поясничного утолщения, при этом шестая точка стимуляции - центр катушки располагался над остистым отростком позвонка L5. Стимуляция проводилась ранее подобранным подпороговым импульсом 4,5 Тл в течение 5 мин. После проведенного сеанса ТКМС больной отдыхал в палате в течение 30-60 мин.

После проведения сеанса ТКМС, на следующий день, проводилась аудиовизуальная стимуляция аппаратом "Vojager Galaxy, by Tetha Technologies, USA" в индивидуально подобранном режиме с целью афферентной стимуляции коры головного мозга. Способ осуществлялся следующим образом: пациент удобно располагается в кресле. На основе данных ЭЭГ выбирался режим воздействия. Преобладания медленной активности и нарушений зонального распределения альфа-ритма определило выбор режима восстановления альфа-активности: частота аудиовизуальных сигналов начинается с 8 Гц и плавно поднимается до частоты 15 Гц, длительность сеанса - 15 мин.

Курс лечения составил 14 ежедневных сеансов, причем сеансы ТКМС и АВС чередовались: первый сеанс - ТКМС, второй сеанс - АВС, и т.д.

После 6 сеанса чередующихся транскраниальной магнитной стимуляции и аудиовизуальной стимуляции появились активные движения в правой руке. После 7 сеанса стимуляции получен мышечный вызванный потенциал (МВП) с m. abductor digiti minimi и появились активные движения правой ноги. После 9 сеанса стимуляции получен МВП с m. exstensor digitorum brevis.

По окончании курса лечения отмечена положительная динамика - больной самостоятельно поворачивается и садится в постели, производит активные движения правыми конечностями. Мышечная сила в правой кисти - 3 балла, в правой ноге - 2 балла. Динамика мышечного вызванного потенциала (МВП) с m. abductor digiti minimi и с m. exstensor digitorum brevis представлена в табл. 4.

ЭЭГ после окончания лечения - динамика положительная. Уменьшились очаговые изменения, заинтересованность срединно-стволовых структур, появилась большая латерализация в стволовых разрядах по левому полушарию (см. фиг. 2)у

Изобретение относится к неврологии, нейрохирургии и предназначено для реабилитации больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде. Стимуляцию двигательных центров коры головного мозга осуществляют последовательным воздействием сначала на точку моторной зоны правой руки, при этом центр магнитной катушки размещается на 3 см влево от зоны расположения электрода Сz, затем воздействие осуществляют на вторую точку - моторную зону левой руки, с размещением центра магнитной катушки на 3 см вправо от зоны расположения электрода Сz и стимуляцию этих двух точек проводят в течение 5 минут импульсным магнитным полем величиной 1,5 - 3 Тл, затем воздействуют на третью точку стимуляции моторной зоны нижней конечности с размещением центра магнитной катушки на 4 см фронтальнее и 1 см влево от расположения электрода Сz, а четвертая точка стимуляции - моторная зона левой нижней конечности, при этом центр магнитной катушки размещается на 4 см фронтальнее и 1 см вправо от расположения электрода Сz и стимуляцию этих зон проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем 2 - 4,5 Тл. После окончания процедуры стимуляции двигательных центров головного мозга проводят электромагнитную стимуляцию спинного мозга путем воздействия на корешки шейного утолщения расположения центра катушки сначала над остистым отростком позвонка С7, а затем воздействием на корешки поясничного утолщения с центром катушки над остистым отростком позвонка L5. При этом воздействие на корешки шейного утолщения проводят в течение 5 минут импульсным магнитным полем 1,5 - 3 Тл, а на корешки поясничного утолщения - импульсным магнитным полем 2 - 4,5 Тл в течение 5 минут, затем после проведения сеанса ТКМС на следующий день дополнительно осуществляют аудиовизуальную стимуляцию (АВС) с частотой аудиовизуальных сигналов от 8 Гц и с плавным подъемом до 15 Гц и длительности сеанса 15 мин, а при наличии раздражения - с 10 Гц с плавным снижением до 5 Гц в течение 20 минут. Курс лечения составляет 14 ежедневных чередующихся сеансов ТКМС и АВС. Порог стимуляции для каждого больного во всех точках стимуляции определяют путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимуляции в 5 Тл до момента, на котором половина стимулов вызывает моторные вызванные потенциалы, а лечение осуществляют подпороговым импульсом, который на 10 - 20% ниже порогового. Способ позволяет уменьшить неврологический дефицит и повысить приспособительную активность больших. 2 з.п.ф-лы, 4 ил., 4 табл.

1. Способ лечения ишемических инсультов головного мозга путем транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) двигательных центров коры головного мозга и спинного мозга, отличающийся тем, что стимуляцию двигательных центров коры головного мозга осуществляют последовательным воздействием сначала на точку моторной зоны правой руки, при этом центр магнитной катушки располагают влево от зоны расположения электрода Cz на 3 см, затем воздействие осуществляют на вторую точку - моторную зону левой руки, с размещением центра магнитной катушки вправо от зоны расположения электрода Cz на 3 см и стимуляцию этих двух точек проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем величиной 1,5 - 3 Тл, затем воздействуют на третью точку стимуляции моторной зоны правой нижней конечности с размещением центра магнитной катушки на 4 см фронтальнее и на 1 см влево от расположения электрода Cz и на четвертую точку стимуляции - моторная зона левой нижней конечности, при этом центр магнитной катушки размещается на 4 см фронтальнее и на 1 см вправо от расположения электрода Cz и стимуляцию этих зон проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем 2 - 4,5 Тл, после окончания процедуры стимуляции двигательных центров головного мозга проводят электромагнитную стимуляцию спинного мозга путем воздействия на корешки шейного утолщения расположением центра катушки сначала над остистым отростком позвонка C7, а затем воздействием на корешки поясничного утолщения с центром катушки над остистым отростком позвонка L5, при этом воздействие на корешки шейного утолщения проводят в течение 5 мин импульсным магнитным полем 1,5 - 3 Тл, а на корешки поясничного утолщения импульсным магнитным полем 2 - 4,5 Тл в течение 5 мин, а затем после проведения сеанса ТКМС на следующий день дополнительно осуществляют аудиовизуальную стимуляцию (АВС) с частотой аудиовизуальных сигналов от 8 Гц и с плавным подъемом до 15 Гц и длительностью сеанса 15 мин, а при наличии раздражения - с 10 Гц с плавным снижением до 5 Гц в течение 20 мин. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что курс лечения составляет 14 ежедневных сеансов ТКМС и АВС. 3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что порог стимуляции для каждого больного во всех точках стимуляции определяют путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимуляции в 5 Тл до момента, на котором половина стимулов вызывает моторные вызванные потенциалы, а лечение осуществляют подпороговым импульсом, который на 10 - 20% ниже порогового.