СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Российский патент 2002 года по МПК A61B3/24 A61B3/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, физиологии и офтальмологии, и может быть использовано для повышения качества диагностики и лечения неврологических заболеваний.

Сосудистые заболевания головного мозга в настоящее время являются важнейшей медико-социальной проблемой, так как в России нарастает старение населения, снижается рождаемость, увеличивается численность лиц старших возрастов. Несмотря на использование большого числа методов лечения, не происходит существенного уменьшения тяжелых форм заболевания и повышения качества жизни людей, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга. Задача объективизации эффективности лечебных воздействий чрезвычайно актуальна, так как только эффективные методы лечения позволят предупредить развитие заболевания и стимулировать восстановление нарушенных функций.

Существуют различные методы объективизации эффективности воздействия лечебных методов при сосудистых заболеваниях головного мозга, к числу которых относится исследование церебральной гемодинамики, функций черепно-мозговых нервов и анализаторов (в том числе зрительного анализатора), функций вегетативной нервной системы (артериальная осциллография, прямая и объемная сфигмография, церебральная рентгенконтрастная ангиография, реовазография, ультразвуковая и транскраниальная допплерография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, метод магнитно-резонансной визуализации сосудов и др. ).

Известен способ оценки эффективности лечения сосудистых поражений мозга методом церебральной ангиографии, заключающийся в проведении рентгенконтрастной ангиографии церебральных сосудов до и после проводимого лечения (Верещагин Н. В. , Борисенко В. В. , Власенко А. Г. Современные методы исследования в клинической неврологии. - М. , 1993. - с. 85-87. ). Недостатком указанного способа является его инвазивность, сложность и небезопасность для больного, возможность применения только в условиях специализированного стационара.

Существует также способ оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга методом ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии (Дмитриева Е. Н. , Зинченко Т. Я. , Трофимова О. Я. Применение ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы для скрининга. - Клинический вестник, 1996, 1, с. 21. ), заключающийся в проведении ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии магистральных артерий головы в процессе динамического наблюдения до и после проводимого лечения. Недостатком указанного способа является то, что он позволяет выявить, стенозирующие и окклюзирующие поражения только магистральных артерий головы и не учитывает изменения регионарной гемодинамики и микроциркуляции мозговой ткани.

Известен способ оценки эффективности влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику посредством проведения визуальной и количественной оценки реоэнцефалографии до и после проведения курса медикаментозного лечения (Мартынов А. И. , Николаева Н. В. , Калантаров К. Д. , Верткий А. Л. Оценка эффективности влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику. - Клинический вестник, 1996, 1, с. 18-21). Недостатком способа является то, что данный способ основан на изучении пульсового кровенаполнения артерий и скорости кровотока, состояния сосудистого тонуса и не учитывает изменения микроциркуляции и трофики мозговой ткани, проявляющихся в восстановлении функций центральной нервной системы, и поэтому недостаточно точен и эффективен.

Наиболее близким к заявляемому является способ оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга по функции зрительного анализатора методом классической периметрии на периметре Ферстера (Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути. - М. : Медгиз, 1955, с. 30-34), заключающийся в исследовании до и после проведения курса лечения границ поля зрения в 8 меридианах через каждые 45 градусов на белый цвет объектами диаметром 2 и 5 мм и на красный цвет объектами диаметром 5 мм, результаты исследования переносят вручную на специальную схему полей зрения. Недостатком метода является его невысокая точность, невозможность выявления небольших центральных дефектов полей зрения, невозможность выявления участков сетчатки с пониженной чувствительностью, невозможность точного установления конфигурации дефектов поля зрения, отсутствие количественной оценки чувствительности сетчатки.

Задача настоящего изобретения - повышение точности оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга.

Поставленная задача достигается тем, что пациентам без офтальмологической патологии или с патологией только рефракционного аппарата глаз проводят компьютерную периметрию с определением суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации до и после проведения лечения и при уменьшении параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки на 10 % и более, фовеальной пороговой чувствительности на 2 % и более и увеличении параметров флюктуации на 45 % и более до лечения судят о наличии сосудистой патологии, а при повторной периметрии после лечения при увеличении параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки на 10 % и более, фовеальной пороговой чувствительности на 2 % и более и уменьшении параметров флюктуации на 45 % и более судят об эффективности проводимого лечения, при этом при отсутствии изменения упомянутых параметров курс лечения повторяют с необходимыми изменениями.

Новизна способа:
1. Выбор в качестве оценочного критерия параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации, определяемых методом компьютерной периметрии, обусловлен тем, что это параметры функции нервной системы, в частности зрительного анализатора, и, как ее составляющих, церебральной гемодинамики в магистральных и регионарных сосудах, а также метаболизма мозговой ткани и трофики тканей глазного дна.

2. Способ позволяет объективно оценить эффективность метода лечебного воздействия, так как оценочные параметры нормы и патологии выбраны в результате исследований, являются достоверными и объективными.

Для решения поставленной задачи используется анализатор поля зрения, например, фирмы Хамфри.

Изобретение поясняется чертежами, где на Фиг. 1 - графическое изображение светочувствительности центральных отделов поля зрения пациента К. (клинический пример 1) до лечения, на Фиг. 2 - графическое изображение светочувствительности центральных отделов поля зрения пациента К. после лечения, на Фиг. 3 - графическое изображение светочувствительности центральных отделов поля зрения пациентки Н. (клинический пример 2) до лечения, на Фиг. 4 - графическое изображение светочувствительности центральных отделов поля зрения пациентки Н. после первого курса лечения, на Фиг. 5 - графическое изображение светочувствительности центральных отделов поля зрения пациентки Н. после второго курса лечения.

Способ осуществляется следующим образом. Предварительно проводится клиническое неврологическое и параклиническое обследование пациента, устанавливается и уточняется диагноз согласно принятой классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е. В. , 1985). Пациентам, не имеющим офтальмологической патологии или с патологией только рефракционного аппарата глаза (близорукость, дальнозоркость слабой и средней степени, астигматизм), проводится компьютерная периметрия обоих глаз по пороговой стратегии с помощью теста "Central 30-2", определяются параметры суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации. При этом в результате исследований установлены параметры суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки 2200 (±100) дБ для каждого глаза, фовеальной пороговой чувствительности 36 (±0,5) дБ для каждого глаза, и флюктуации 1,2 (±0,7) дБ для каждого глаза в норме. При уменьшении параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки на 10 % и более, фовеальной пороговой чувствительности на 2 % и более и увеличении параметров флюктуации на 45 % и более судят о наличии сосудистой патологии. Проводится курс лечения сосудистого заболевания головного мозга. Затем повторно проводят компьютерную периметрию обоих глаз. При увеличении параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки на 10 % и более, фовеальной пороговой чувствительности на 2 % и более, и уменьшении параметров флюктуации на 45 % и более делается заключение, что проводимое лечение эффективно.

После курса лечения, включающего медикаментозные (вазоактивные, ноотропные, седативные, витамины) препараты, физиотерапию, криоплазмосорбцию и гипербарическую оксигенацию, в 73,5 % случаев отмечено увеличение параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки и фовеальной пороговой чувствительности и уменьшение параметров флюктуации, определяемых методом компьютерной периметрии, что сочеталось с клиническим улучшением: исчезновением жалоб на головные боли, головокружения, нормализацией сна, восстановлением умственной работоспособности, уменьшением рассеянной микроорганической неврологической симптоматики. В 26,5 % случаев параметры суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации, определяемые методом компьютерной периметрии, не изменились, что сочеталось с отсутствием клинического улучшения: сохранялись проявления цефалгического, вестибулоатактического, астено-невротического, диссомнического синдромов. Проведенное сопоставление изменений клинической неврологической картины и параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации, определяемых методом компьютерной периметрии, выявило высокую степень корреляции между ними.

Совокупное изучение для оценки эффективности лечения трех показателей: суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, отображающей функциональное состояние нейронов зрительного анализатора, фовеальной пороговой чувствительности, отображающей функциональное состояние папилло-макулярного пучка как части зрительного анализатора, от которого зависит наивысшая острота зрения, и имеющего наибольшую интенсивность обменных процессов, флюктуации, отображающей нестабильность функционирования нейронов зрительного анализатора, - отражает состояние зрительного анализатора, зависящее от церебральной гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма мозговой ткани и трофики тканей глазного дна.

Под нашим наблюдением находилось 30 больных дисциркуляторной энцефалопатией I (ДЭ 1) стадии (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 39 до 59 лет (средний возраст 46,1±5,0 года) и 40 больных дисциркуляторной энцефалопатией II (ДЭ 2) стадии (24 женщины и 16 мужчин) в возрасте от 40 до 74 лет (средний возраст 59,8±7,1 года) без офтальмологической патологии или с патологией только рефракционного аппарата глаза (близорукость, дальнозоркость слабой и средней степени, астигматизм). Диагноз устанавливался согласно принятой классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е. В. , 1985). Также обследовано 20 здоровых людей, у которых методом компьютерной периметрии определены параметры суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации в норме. У всех больных (в 100 % случаев) обнаружено уменьшение суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки и фовеальной пороговой чувствительности, увеличение флюктуации. Данные обследования представлены в таблице 1.

Таким образом, исследование параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации, определяемых методом компьютерной периметрии, позволяет оценить наличие или отсутствие улучшения при проведении лечебных воздействий у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, оценить восстановление функций центральной нервной системы, в частности функцию зрительного анализатора, и, как ее составляющих, церебральной гемодинамики в магистральных и регионарных сосудах, метаболизма мозговой ткани, трофики тканей глазного дна.

Клинический пример 1.

Больной К. , 48 лет, находился на лечении в неврологическом отделении Государственного научно-клинического центра СО РАМН с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии с преимущественным поражением сосудов вертебробазилярного бассейна, декомпенсация в виде цефалгического, вестибулоатактического, астено-невротического синдромов.

Поступил с жалобами на головные боли пульсирующего характера, головокружения и пошатывания при ходьбе, шум в голове, раздражительность, общую слабость, снижение умственной работоспособности. Считает себя больным в течение 3 лет, ежегодно получает курсы медикаментозного лечения, после которых состояние улучшается. Настоящее ухудшение самочувствия в течение двух недель связывает с психоэмоциональным перенапряжением.

Объективно: АД 130/80 мм рт. ст. Ослаблена конвергенция, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга покачивается. Симптом Гуревича положителен.

Методом компьютерной периметрии выявлено: суммарная чувствительность центральных отделов сетчатки правого глаза составила 1290 дБ, левого глаза - 1343 дБ, фовеальная пороговая чувствительность правого глаза - 34 дБ, левого глаза - 34 дБ, показатели флюктуации - 2,49 дБ (правый глаз) и 2,5 дБ (левый глаз).

Проведен курс лечения, включающего медикаментозные (вазоактивные, ноотропные, седативные, витамины) препараты и физиотерапевтические процедуры. После курса лечения пациент отметил исчезновение головных болей и головокружения, исчезновение шума в голове и пошатывания при ходьбе, значительное уменьшение раздражительности и общей слабости, отмечено восстановление умственной работоспособности.

При объективном исследовании: АД 125/80 мм рт. ст. Ослаблена конвергенция, нистагма нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма слабо положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчив. Симптом Гуревича отрицателен.

При повторном проведении компьютерной периметрии выявлено, что суммарная чувствительность центральных отделов сетчатки увеличилась и составила: правый глаз - 1795 дБ, левый глаз - 1798 дБ, фовеальная пороговая чувствительность правого глаза увеличилась до 35 дБ, левого глаза - также увеличилась до 35 дБ, показатели флюктуации уменьшились и составили 1,95 дБ (правый глаз) и 1,89 дБ (левый глаз). (см. табл. 2 в конце описания).

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что проведенные лечебные воздействия способствовали восстановлению функции центральной нервной системы, что отразилось в клиническом улучшении состояния больного и улучшении функции зрительного анализатора.

Клинический пример 2.

Больная И. , 59 лет, находилась на лечении в неврологическом отделении Государственного научно-клинического центра СО РАМН с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии с поражением сосудов вертебробазилярного и каротидного бассейнов, декомпенсация в виде синдрома левосторонней пирамидной недостаточности, вестибулоатактического, диссомнического синдромов.

Поступила с жалобами на снижение силы в левой руке, головокружения и пошатывания при ходьбе, шум в голове, нарушение сна в виде затруднения засыпания. Считает себя больной в течение 10 лет, курсы медикаментозного лечения получала нерегулярно. Настоящее ухудшение самочувствия в течение месяца, не лечилась.

Объективно: АД 120/80 мм рт. ст. Ослаблена конвергенция, фотореакции вялые, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Карпорадиальный, рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц выше слева, коленные рефлексы равны. Мышечная сила в проксимальных и дистальных мышцах левой руки снижена до 4 баллов, мышечная сила в проксимальных и дистальных мышцах левой ноги 5 баллов. Чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга покачивается. Симптом Гуревича положителен.

Методом компьютерной периметрии выявлено: суммарная чувствительность центральных отделов сетчатки правого глаза составила 1098 дБ, левого глаза - 971 дБ, фовеальная пороговая чувствительность правого глаза - 31 дБ, левого глаза - 31 дБ, показатели флюктуации - 3,43 дБ (правый глаз) и 3,5 дБ (левый глаз).

Проведен курс лечения, включающего медикаментозные (вазоактивные, ноотропные, витамины) препараты и физиотерапевтические процедуры. После курса лечения сохранялись проявления синдрома левосторонней пирамидной недостаточности и вестибулоатактического синдрома, отмечено уменьшение диссомнического синдрома.

Методом компьютерной периметрии выявлено отсутствие положительных изменений исследуемых параметров: суммарная чувствительность центральных отделов сетчатки правого глаза составила 1068 дБ, левого глаза - 1071 дБ, фовеальная пороговая чувствительность правого глаза - 32 дБ, левого глаза - 32 дБ, показатели флюктуации - 3,3 дБ (правый глаз) и 3,4 дБ (левый глаз).

Курс медикаментозного и физиотерапевтического лечения продолжен, дополнительно проведен курс криоплазмосорбции и курс гипербарической оксигенации. После проведенного второго курса лечения отметила восстановление силы в левой руке, исчезновение шума в голове, головокружений и пошатываний при ходьбе, нормализовался сон. Объективно: АД 120/80 мм рт. ст. Ослаблена конвергенция, фотореакции вялые, нистагма нет. Карпорадиальные, рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленные рефлексы равны. Мышечная сила в проксимальных и дистальных мышцах левой руки - 5 баллов. Чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчива. Симптом Гуревича отрицателен.

Методом компьютерной периметрии выявлено, что суммарная чувствительность центральных отделов сетчатки увеличилась и составила: правый глаз - 1346 дБ, левого глаза - 1301 дБ, фовеальная пороговая чувствительность увеличилась и составила 33 дБ (правый и левый глаз), параметры флюктуации уменьшились и составили 3,0 дБ (правый глаз) и 3,1 дБ (левый глаз) (см. табл. 3 в конце описания).

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что отсутствие эффекта от проведенного курса медикаментозного и физиотерапевтического лечения обусловлено глубоким нарушением трофики мозговой ткани в результате нарушения церебральной гемодинамики, метаболизма мозговой ткани и трофики тканей глазного дна. Включение в комплекс повторного лечения курса криоплазмосорбции и курса гипербарической оксигенации позволило восстановить функции центральной нервной системы, и в частности, функцию зрительного анализатора, что отразилось в улучшении клинического состояния больной и увеличении параметров суммарной чувствительности центральных отделов сетчатки и фовеальной пороговой чувствительности и уменьшении параметров флюктуации, определяемых методом компьютерной периметрии.

Использование предлагаемого способа в оценке эффективности лечебных воздействий при сосудистых заболеваниях головного мозга позволяет объективизировать клинический эффект проводимого лечения.

Преимуществом заявляемого способа является то, что он позволяет:
1) оценивать восстановление функций центральной нервной системы, в частности зрительного анализатора;
2) оценивать восстановление метаболизма мозговой ткани и трофики тканей глазного дна, а также восстановление церебральной гемодинамики в магистральных и регионарных сосудах как составляющих функции центральной нервной системы;
3) точно оценивать эффективность лечебных воздействий при сосудистых заболеваниях головного мозга;
4) позволяет индивидуализировать лечебное воздействие;
5) прост в выполнении и не требует инвазивного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, физиологии и офтальмологии. Пациентам без офтальмологической патологии или с патологией только рефракционного аппарата глаз проводят компьютерную периметрию и определяют суммарную пороговую чувствительность центральных отделов сетчатки, фовеальную пороговую чувствительность и флюктуации до и после проведения лечения. При увеличении параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки на 10 % и более, фовеальной пороговой чувствительности на 2 % и более и уменьшении параметров флюктуации на 45 % и более лечение оценивают эффективным. Способ позволяет повысить точность оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга. 3 табл. , 5 ил.

Способ оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга, основанный на проведении периметрии обоих глаз, отличающийся тем, что пациентам без офтальмологической патологии или с патологией только рефракционного аппарата глаз проводят компьютерную периметрию с определением суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации до и после проведения лечения и при увеличении параметров суммарной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки на 10% и более, фовеальной пороговой чувствительности на 2% и более и уменьшении параметров флюктуации на 45% и более судят об эффективности проводимого лечения.