СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАДНЕГО КРАЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления заднего края вертлужной впадины при его переломах с образованием дефицита костного покрытия головки бедренной кости, приводящим к нестабильности в тазобедренном суставе.

Известны способ фиксации винтами заднего края вертлужной впадины при его переломах и способ восстановления заднего края вертлужной впадины по методике группы АО (Ревенко Т.А. с соавт. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата, М., 1987, с 185 - 186; Мюллер М.Е. с соавт., Руководство по внутреннему остеосинтезу/ методика, рекомендованная группой АО, М. , 1996, с 514-516). Но они имеют ряд недостатков. В первом случае используют отколотые фрагменты, которые не всегда монолитны и, следовательно, их фиксация ввиду многих мелких фрагментов технически не осуществима. Во втором случае производят первичный остеосинтез фрагмента заднего края вертлужной впадины пластиной с отверстиями, а затем для восполнения недостающей его части используют внесуставные костные элементы, которые находят обычно вдоль Linea arcuata или lnzisura ischiadica. Однако не всегда имеется в наличии пластина необходимого размера или ввиду обширного костного дефекта бывает недостаточно внесуставных костных элементов.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ восстановления заднего края вертлужной впадины клиновидным свободным аллотрансплантатом из большеберцовой кости (Кулиш Н.И. с соавт., Реконструктивно-восстановительная хирургия тазобедренного сустава, Львов, 1990., с. 112), он же прототип.

Однако указанный выше способ имеет ряд недостатков, а именно: служащий для восстановления заднего края вертлужной впадины аллотрансплантат является свободным костным фрагментом чужеродной структуры, лишенным кровоснабжения, что не исключает его рассасывания. Кроме того, внедрение свободного аллотрансплантата с целью восстановления заднего края вертлужной впадины осуществляется путем вбивания в паз в области заднего края вертлужной впадины тазобедренного сустава. При этом создание паза и последующее вбивание в него костного аллотрансплантата ведет к дополнительной травматизации окружающих тканей и является неблагоприятным условием при достижении положительного результата. Подобные травматичные манипуляции не способствуют бережному обращению во время операции к окружающим мягким тканям и с большой долей вероятности могут привести к осложнениям воспалительного характера.

Целью предлагаемого изобретения является улучшение возможности восстановления анатомической целостности заднего края вертлужной впадины при его переломах с дефицитом костного покрытия головки бедренной кости и наиболее бережным в хирургическом плане отношением к мягким тканям.

Сущность: после хирургического доступа выявляют размеры дефекта заднего края и дефицит костного покрытия головки бедренной кости, поднадкостнично выделяют внутреннюю часть крыла подвздошной кости и из средней ее части осуществляют взятие аутотрансплантата необходимого размера на "питающей сосудисто-мышечной ножке" из части средней ягодичной мышцы. Затем аутотрансплантат смещают дистально, укладывают вогнутой стороной к головке бедренной кости на место дефекта с адаптацией костных поверхностей и фиксируют двумя-тремя винтами к телу подвздошной кости.

Техника операции:
Под наркозом в положении больного на операционном столе на здоровом боку производят S-образный разрез Смит-Петерсена-Зейферта с началом вдоль гребня подвздошной кости к проекции заднего края вертлужной впадины. Послойно через верхнюю и нижнюю близнецовые, внутреннюю запирательную мышцы (mm gluteus major, medius et minimus; gemellus superior et inferior; obturatorius internus) обнажают задне-верхний край вертлужной области, выделяют при этом седалищный нерв и перемещают его медиально. Далее при осмотре выявляют размеры дефекта заднего края и дефицит костного покрытия головки бедренной кости (см. чертеж, а).

Затем поднадкостнично выделяют внутреннюю часть крыла подвздошной кости и осуществляют взятие из средней части гребня подвздошной кости аутотрансплантата необходимого размера без отсечения прикрепляющейся к нему по наружной поверхности частью средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius) от передне-верхней ее ости. Часть этой мышцы мобилизуют в дистальном направлении и она и является "питающей сосудисто-мышечной ножкой". Взятие аутотрансплантата из средней части гребня подвздошной кости позволяет предупредить натяжение "питающей ножки" и ее перегиб, так как этот участок кости находится наиболее близко к реципиентному ложу. Выкроенный несвободный костный аутотрансплантат смещают дистально и укладывают вогнутой стороной к головке бедренной кости на место имеющегося дефекта заднего края вертлужной впадины, предварительно осуществив адаптацию костных поверхностей при помощи костных кусачек, рашпиля. Несвободный костный аутотрансплантат полностью восполняет дефицит костного покрытия головки бедренной кости, а своей вогнутой стороной наиболее идеально восстанавливает физиологическую кривизну заднего края вертлужной впадины. Далее этот аутотрансплантат на "питающей сосудисто-мышечной ножке" из средней ягодичной мышцы фиксируют двумя-тремя винтами к телу подвздошной кости (см. чертеж, б). При этом не происходит перегиба "питающей сосудисто-мышечной ножки" при новом расположении аутотрансплантата, что очень важно для полноценного кровоснабжения отделенной от материнского ложа костной ткани. Фиксация аутотрансплантата винтами технически несложна и не требует применения значительных усилий, могущих привести к осложнениям воспалительного характера. Осуществляют контроль раны на гемостаз. Операционную рану послойно ушивают с оставлением 3-4 дренажей для активной аспирации раневого отделяемого. Накладывают асептическую повязку. Производят контрольный рентгенологический снимок на операционном столе.

Чертеж. Восстановление заднего края вертлужной впадины после его перелома аутотрансплантатом на "питающей сосудисто-мышечной ножке" из крыла подвздошной кости (вид сзади).

а - до операции (имеется дефект заднего края вертлужной впадины),
б - после операции восстановления заднего края вертлужной впадины аутотрансплантатом на "питающей сосудисто-мышечной ножке" из крыла подвздошной кости,
1 - "питающая сосудисто-мышечная ножка" из m. gluteus medius.

Предлагаемый способ применен в клинических условиях при лечении 4 пациентов со значительными (более 1/2 всего заднего края вертлужной впадины) посттравматическими дефектами заднего края вертлужной впадины, обусловившими нестабильность в тазобедренном суставе.

Среди известных способов восстановления заднего края вертлужной впадины не обнаружено аналогичных решений, содержащих отличительные от прототипа признаки.

Клинический пример N1.

Б-й С., 45 лет, N 112/99 г. поступил в ортопедическое отделение краевой клинической больницы (г. Краснодар) 05.01.99 г. с диагнозом: застарелый перелом заднего края вертлужной впадины, посттравматический дефект заднего края, нестабильность тазобедренного сустава.

Повреждение тазобедренного сустава получил 28.05.98 года во время автокатастрофы: трансацетабулярный перелом правого тазобедренного сустава с вывихом головки бедра. 28.05.98 года операция в районе по месту получения травмы - открытое вправление вывиха головки бедра, фиксация заднего края вертлужной впадины. Однако через 6 месяцев на контрольной рентгенограмме выяснилось, что наступил рецидив вывиха из-за рассасывания свободного аутотрансплантата с образованием обширного дефекта заднего края впадины. В ортопедическом отделении 12.01.99 года произведена операция - открытое вправление вывиха головки бедренной кости, восстановление заднего края вертлужной впадины аутотрансплантатом из средней части гребня подвздошной кости на "питающей сосудисто-мышечной ножке".

Обследован через 9 месяцев. Жалоб клинически не предъявляет, объем движений в тазобедренном суставе составлял 90^o сагитальной и 40^o во фронтальной плоскостях, рентгенологически отмечается врастание аутотрансплантата в "материнское ложе" с полным восстановлением заднего края вертлужной впадины. Клинических признаков нестабильности в тазобедренном суставе не отмечается.

Данный пример служит иллюстрацией возможности восстановления заднего края вертлужной впадины с помощью несвободного костного аутотрансплантата, взятого из верхней передней ости подвздошной кости на "питающей сосудисто-мышечной ножке".

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления заднего края вертлужной впадины при его переломах с образованием дефицита костного покрытия головки бедренной кости. Формируют аутотрансплантат из средней части гребня подвздошной кости на питающей сосудисто-мышечной ножке из средней ягодичной мышцы. Смещают аутотрансплантат дистально и укладывают вогнутой стороной к головке бедренной кости с восполнением дефекта. Фиксируют аутотрансплантат в заданном положении винтами к телу подвздошной кости. Способ позволяет улучшить восстановление анатомической целостности заднего края вертлужной впадины. 1 ил.

Способ восстановления заднего края вертлужной впадины при его переломах с дефицитом костного покрытия головки бедренной кости, отличающийся тем, что аутотрансплантат формируют из средней части гребня подвздошной кости на питающей сосудисто-мышечной ножке из средней ягодичной мышцы, смещают его дистально, укладывают вогнутой стороной к головке бедренной кости, восполняя имеющийся дефект заднего края вертлужной впадины, и фиксируют в заданном положении винтами к телу подвздошной кости.