СПОСОБ ДВУХЭТАПНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ СМЕЩЕНИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА ВВЕРХ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/56 A61B17/60 A61B17/66 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Смещение головки бедренной кости в проксимальном направлении относительно вертлужной впадины при травматическом вывихе бедра создает значительные трудности для эндопротезирования. Поскольку одномоментное низведение головки бедра во время операции до уровня вертлужной впадины становится невозможным (особенно при застарелых вывихах) даже при полной релаксации мышц на фоне интубационного наркоза и попытка низведения бедра может привести к перелому диафиза бедренной кости. Если все же удается низвести головку бедра до необходимого уровня и произвести операцию эндопротезирования, то после прекращения релаксации мышц в послеоперационном периоде возможно развитие резко выраженной сгибательно-приводящей контрактуры, которая практически не устраняется даже после спинотомии и аддукторотомии. В то же время наличие сгибательно-приводящей контрактуры создает прецедент для вывиха головки эндопротеза. В этой связи возможно следующее решение этой проблемы, а именно укорочение бедра во время операции за счет резекции его проксимального конца до необходимого уровня. Однако после имплантации эндопротеза возникает значительное укорочение этой конечности, что в свою очередь приводит к сближению точек прикрепления ягодичной группы мышц и к их функциональной слабости, хромоте и, как следствие, расшатыванию эндопротеза. Возможен и другой вариант низведения бедра - отсечение от проксимального конца бедренной кости прикрепляющихся мышц, что в свою очередь приводит к ослаблению ягодичной группы мышц со всеми вытекающими последствиями.

Известен способ эндопротезирования при врожденном вывихе бедра (а.с. N 992034 кл. A 61 B 17/00) и способ двухэтапного оперативного лечения с высоким застарелым вывихом бедра (Ортопедия, травматология и протезирование, 1997, N 7, стр. 1-4). Однако первый имеет следующий недостаток: установка вертлужного компонента эндопротеза осуществляется без низведения бедра с имеющимся укорочением. При втором способе первым этапом производится мобилизация проксимального конца бедра и скелетирование крыла подвздошной кости с последующим скелетным вытяжениям, что само по себе является травматичным хирургическим вмешательством и, кроме того, проведение через дистальный конец бедра выше надколенника спицы для скелетного вытяжения на фоне остеопороза может привести к прорезыванию метаэпифиза.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ применения компрессионно-дистракционного аппарата для лечения патологических состояний области тазобедренного сустава (Ортопедия, травматология и протезирование, 1980, N 1, стр. 22-24). Он осуществляется следующим образом: первым этапом производят наложение аппарата внешней фиксации (на основе аппарата Илизарова) на таз и бедро на стороне поражения. При этом взаимоперекрещивающиеся спицы Киршнера проводят через крылья подвздошных костей и крепят к тазовой дуге аппарата. В средней или дистальной трети бедра проводят одну, две пары взаимно перпендикулярных спиц, которые натягивают и закрепляют в кольцах аппарата Илизарова. Однако эта компоновка аппарата внешней фиксации имеет недостатки:
1. Прорезывание из-за натяжения спиц мягких тканей в области крыльев подвздошных костей с их последующим воспалением.

2. Высокая вероятность откола или отщепа фрагмента крыла подвздошной кости, приводящего к нестабильности аппарата и снижению репозиционных возможностей, особенно при застарелых повреждениях и у тучных больных.

3. Недостаточно жесткая фиксация половины таза на стороне повреждения, что вызывает технические сложности при низведении бедра дистально.

Совокупность указанных выше неблагоприятных факторов при применении данного способа побудило авторов предложить свой вариант двухэтапного эндопротезирования.

Цель предлагаемого способа: улучшить результаты эндопротезирования при травматических вывихах тазобедренного сустава.

Задачи предлагаемого способа.

1. Усовершенствовать закрытое постепенное низведение проксимального отдела бедренной кости до необходимого уровня в аппарате внешней фиксации.

2. Уменьшить травматичность лечения смещения вверх проксимального отдела бедра при переломах и ложных суставах, травматических вывихов головки бедренной кости.

Сущностью предлагаемого двухэтапного способа является постепенное низведение в аппарате внешней фиксации проксимального отдела бедренной кости до уровня вертлужной впадины (первый этап) с последующим замещением поврежденного тазобедренного сустава на искусственный (второй этап).

Первый этап способа осуществляют следующим образом:
Под общим наркозом после стандартной подготовки и обработки операционного поля в передне-верхнюю ость крыла таза ввинчивают два стержня параллельно друг другу соответствующего размера. Аналогичную манипуляцию производят на крыле противоположной подвздошной кости. Проведенные стержни соединяют между собой резьбовыми и плоскими многодырчатыми штангами (из комплекта аппарата Илизарова) с помощью дырчатых держателей штанг ("мужского" или "женского" типа). Указанная конструкция образует, таким образом, прямоугольную раму. На середине расстояния между стержнями в крыле подвздошной кости на стороне поражения устанавливают одно-двухдырчатый держатель штанг "мужского" или "женского" типа. Затем в тело подвздошной кости на стороне вывиха головки бедра (над пальпируемой головкой бедра) во фронтальной плоскости вводят один или два стержня с целью создания дополнительной точки фиксации. Через нижнюю треть бедра проводят две взаимно перекрещивающиеся спицы и фиксируют их в кольце аппарата Илизарова. Фиксирующую внешнюю конструкцию на тазе и кольцо аппарата Илизарова на бедре соединяют между собой тремя телескопическими штангами, завершая, таким образом, монтаж аппарата внешней фиксации (фиг. 1б). При этом фиксация подвздошной кости во взаимно перпендикулярных плоскостях создает самый стабильный узел фиксации ее, необходимый при значительных усилиях, необходимых для низведения проксимального отдела бедра.

В дальнейшем ежедневная дистракция в аппарате внешней фиксации по 1 мм в день позволяет осуществить постепенное, плавное низведение головки или проксимального отдела бедренной кости (при переломах шейки бедренной кости данная ситуация не принципиальна) до необходимого уровня, а именно вертлужной впадины, то есть состояния костных образований и сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава до травмы. После низведения удерживают проксимальный отдел бедренной кости в аппарате внешней фиксации в течение 3-5 недель. Это время необходимо для адаптации мышечно-сухожильного комплекса тазового пояса в данном положении, так как если снять аппарат внешней фиксации сразу, то за счет ретракции мышц проксимальный конец бедренной кости занимает исходное положение, что становится опять непреодолимым препятствием для попытки низведения проксимального конца бедренной кости во время операции даже на фоне интубационного наркоза при полной релаксации мышц. Таким образом, на первом этапе предлагаемого способа низведение головки бедра до необходимого уровня осуществляется без оперативной мобилизации проксимального конца бедренной кости и скелетирования крыла подвздошной кости. Затем осуществляется второй этап - тотальное эндопротезирование по стандартной методике (фиг. 1 b).

Фиг. 1 - двухэтапное тотальное эндопротезирование при травматических вывихах тазобедренного сустава.

Фиг. 1, а - травматический вывих в тазобедренном суставе;
Фиг. 1, б - первый этап - низведение головки бедренной кости до необходимого уровня (вертлужной впадины) с помощью аппарата внешней фиксации;
Фиг. 1, в - второй этап - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Среди известных способов эндопротезирования не обнаружено аналогичных решений, содержащих отличительные от прототипа признаки.

Клинический пример.

Больной Б., 22 лет, ист. б. N 1234, N 25884/99 года. В 1996 году получил травму перелом шейки бедренной кости слева. Лечился консервативно, перелом не сросся, произошло смещение бедренного компонента вверх с образованием ложного сустава. Относительное укорочение левой нижней конечности составляло 5,5 см. В ортопедическом отделении краевой больницы после предварительного обследования 02.03.99 года произведена операция: наложение аппарата внешней фиксации. В течение 4 недель с режимом дистракции по 1 мм в день проксимальный отдел бедренной кости низведен до необходимого уровня. Больной выписан домой с опорой на костыли. Через 4 недели повторно госпитализирован. Аппарат снят, в течение 5 дней осуществлялось манжеточное вытяжение за нижнюю конечность и санация кожи в местах введения спиц и стержней. 10.06.99 года произведен второй этап лечения - тотальное эндопротезирование.

Обследован через 6 месяцев. Жалоб клинически не предъявляет, передвигается без внешней опоры, объем движений в искусственном суставе во фронтальной и сагитальной плоскостях удовлетворительный.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при смещении проксимального отдела бедра верх. Ввинчивают в передне-верхнюю ость крыла таза два стержня параллельно друг другу соответствующего размера. Производят аналогичную манипуляцию на крыле противоположной подвздошной кости. Соединяют стержни между собой, образуя прямоугольную раму. Вводят в тело подвздошной кости на стороне вывиха головки бедра один или два стержня во фронтальной плоскости, создавая дополнительную точку фиксации. Соединяют фиксирующую внешнюю конструкцию на тазе и кольцо аппарата Елизарова на бедре телескопическими штангами. Низводят проксимальный отдел бедра до уровня вертлужной впадины. Удерживают проксимальный отдел бедренной кости на достигнутом уровне в течение 3-5 недель. Осуществляют эндопротезирование. Способ позволяет снизить вероятность откола фрагмента крыла подвздошной кости, предотвратить прорезывание мягких тканей в области крыльев подвздошных костей, повысить надежность фиксации на стороне повреждения. 1 ил.

Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава путем низведения проксимального конца бедренной кости и установки эндопротеза тазобедренного сустава, отличающийся тем, что в передне-верхнюю ость крыла таза взвинчивают два стержня параллельно друг другу соответствующего размера, аналогичную манипуляцию производят на крыле противоположной подвздошной кости, соединяют стержни между собой, образуя прямоугольную раму, затем вводят в тело подвздошной кости на стороне вывиха головки бедра один или два стержня во фронтальной плоскости, создавая дополнительную точку фиксации, соединяют фиксирующую внешнюю конструкцию на тазе и кольцо аппарата Илизарова на бедре телескопическими штангами, затем низводят проксимальный отдел бедра до уровня вертлужной впадины, удерживают проксимальный отдел бедренной кости на достигнутом уровне в течение 3 - 5 недель, затем осуществляют эндопротезирование.