СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к хирургии и может быть, в частности, использовано при оперативном лечении рака желудка. Поэтому одной из основных проблем современной хирургической гастроэнтерологии являются поиски наиболее рациональных методов оперативного лечения осложненных или длительно неподдающихся консервативной терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишки /ДПК/ и профилактики болезней оперированного желудка.

Из всего многообразия расстройств после резекции желудка наиболее часто наблюдается демпинг-синдром, причиной которого является быстрый сброс содержимого из культи желудка в отводящую петлю тонкой кишки.

Известен способ выполнения резекции желудка с наложением желудочно-кишечного анастомоза по Райхелю-Полиа или по Гофнейстеру-Финстереру в дистальном отделе культи желудка в области пересечения циркулярных, продольных и косых мышечных волокон (1).

Однако сформированный этим способом желудочно-кишечный анастомоз вызывает быструю эвакуацию, малоконтролируемую перистальтическими сокращениями мышечной стенки желудка.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков, выбранный авторами в качестве прототипа, является способ формирования желудочнокишечного анастомоза, разработанный проф. Силаевым Ю.С. и др. (1).

Известный способ включает мобилизацию тонкой кишки, расположение ее на передней стенки культи желудка на границе верхней и средней трети передней стенки культи желудка, сшивание их между собой и создание соустья между ними путем рассечения стенки желудка и тонкой кишки продольно до подслизистого слоя.

Между отводящей и приводящей петлями тонкой кишки формируют продольный межкишечный анастомоз. Однако гастроэнтероанастомоз, сформированный описанным выше способом, не предотвращает развитие демпинг-синдрома после операции. И кроме того, при оперативном лечении рака желудка, когда после резекции сохраняется 1/4-1/5 его часть, повышается риск послеоперационных осложнений, связанных с нагноением швов в месте формирования анастомоза.

Поэтому задачей изобретения является снижение послеоперационных осложнений и упрощение техники создания желудочно-кишечной непрерывности.

Поставленная задача решается благодаря способу формирования желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка, включающему мобилизацию петли тонкой кишки, расположение ее на передней стенке культи желудка, сшивание культи и тонкой кишки, создание соустья между ними, наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, в котором в соответствии с изобретением мобилизацию петли тонкой кишки осуществляют с рассечением связки Трейтца, располагают ее в верхней трети передней стенки культи желудка антиперистальтически по отношению к перистальтике оставшейся части желудка, соустье создают, делая разрез в стенке желудка поперек, а в кишке продольно до подслизистого слоя на протяжении 2-3 см, создавая анастомоз "бок в бок".

Анастомоз между отводящей и приводящей петлями тонкой кишки осуществляют в зоне дуоденоеюнального изгиба на протяжении 1-1,5 см.

Отличительные признаки заявляемого технического решения не выявлены в результате проведения поиска по источникам научно-технический и патентной информации. Поэтому авторы полагают, что это техническое решение является новым и соответствует также и критерию "изобретательский уровень".

Совокупность предлагаемых отличительных признаков, как то: осуществление мобилизации тонкой кишки с рассечением связки Трейтца, расположение ее в верхней трети культи желудка антиперистальтически по отношению в перистальтике оставшейся части желудка, создание соустья путем выполнения разреза в стенке желудка поперек, а в кишке продольно до подслизистого слоя на протяжении 2-3 см, а также наложение анастомоза между отводящей и приводящей петлями тонкой кишки в зоне дуоденоеюнального изгиба на протяжении 1-1,5 см, позволяет снизить осложнения в послеоперационном периоде после резекции желудка, в частности при удалении злокачественных опухолей.

Диапазон приводимых в формуле параметров был выбран в соответствии с размерами сохранившейся после резекции части желудка и в случае оперативного лечения рака желудка.

Способ в соответствии с предполагаемым изобретением осуществляют следующим образом. Верхне-срединная лапаротомия с применением ретракторов М.3. Сигала. Мобилизация левой доли печени рассечением треугольной связки печени, пищевода с пересечением блуждающих нервов. При мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки /ДПК/ в удаляемый блок отделяем желудочно-ободочную связку и большой сальник от печеночного до селезеночного изгиба ободочной кишки, малый сальник, все регионарные перигастральные лимфоузлы. Левая желудочная артерия и вена, правые желудочные и желудочно-сальниковые артерии и вены, 1-2 короткие желудочные артерии и вены лигируются и пересекаются раздельно у основания. При расширенной лимфаденэктомии удаляем лимфоузлы по ходу селезеночной артерии, левая желудочная артерия, вокруг чревного ствола, аорты, общей печеночной артерии, печеночно-дуоденальной связки после мобилизации ДПК по Кохеру по верхнему краю и за головкой поджелудочной железы. После прошивания ДПК аппаратным швом отсекаем желудок с укрытием культи в два получисетных шва. По намеченной линии, от пищевода по малой кривизне до уровня верхних коротких желудочных артерий по большой кривизне, прошиваем оставшуюся часть желудка аппаратом УО, отсекаем и удаляем вместе с опухолью. Механический шов культи желудка перетонизируем отдельными серозно-мышечными швами. Проводится мобилизация тонкой кишки с рассечением связки Трейтца. Накладывается впередиободочный, со стороны малой кривизны антиперистальтический, продольно-поперечный желудочно-кишечный анастомоз. При наложении анастомоза проводится рассечение стенки желудка поперечно, стенки тощей кишки продольно до подслизистого слоя на протяжении 2-3 см с электрокоагуляцией сосудов. Внутренний ряд швов накладывается без захвата слизистой с рассечением последней лишь перед его завершением. Наружный и внутренний ряд швов накладывается отдельными швами с укрытием внутреннего отдельными серозно-мышечными. В области дуоденоеюнального изгиба накладывается межкишечный двухрядный продольный анастомоз длиной 1-1,5 см по описанной выше методике.

Достоинства методики:
Модифицированный способ наложения желудочно-кишечного анастомоза позволяет уменьшить бактериальную загрязненность брюшной полости и раны брюшной стенки.

2. Наложение верхнего поперечно-продольного, антиперистальтического желудочно-кишечного анастомоза "бок в бок" обеспечивает порционную, замедленную эвакуацию пищевых масс из культи желудка, являясь профилактикой демпинг-синдрома.

3. Рассечение связки Трейтца с наложением межкишечного анастомоза в зоне дуоденоеюнального изгиба позволяет снизить давление в просвете ДПК и уменьшить вероятное развитие несостоятельности культи.

4. Наложение анастомоза "бок в бок" технически проще, чем анастомоз "конец в бок", сокращает время операции, может быть рекомендован у тяжелобольных, позволяет уменьшить риск операции резекции желудка, выполняемой молодыми хирургами.

Приводим истории болезни:
1. Смыслова А.И, 68 лет, история болезни 2812/306 поступила в онкологическое отделение Павловской ЦРБ 25.05.94 г. с диагнозом: рак антрального отдела желудка 3 ст /Тз N 1 Мо/, стеноз выходного отдела желудка. Проведена предоперационная подготовка. 2.06.94 г. (через 8 дней после поступления) выполнена операция, на которой обнаружена циркулярная опухоль антрального отдела желудка 5х4 см с изъязвлением в центре, увеличенные лимфоузлы 1 порядка. Произведена субтотальная резекция желудка с большим и малым сальниками и лимфаденэктомией в объеме R2 с желудочно-кишечным анастомозом "бок в бок" в области дна желудка впереди ободочной кишки на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну по описанной выше методике. Послеоперационный период осложнился правосторонней плевропневмонией, которая купирована антибактериальной терапией. Осложнений со стороны органов брюшной полости не было. Выписана через 29 дней с разрешившейся пневмонией после операции на амбулаторное лечение.

2. Кузнецова Л. Я. 67 лет, история болезни 2775/302. Поступила в онкологическое отделение Павловской ЦРБ 25.05.94 г с диагнозом: рак антрального отдела желудка (Тз N 2 Мо), осложненный субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. Анемия тяжелой степени. Проведено предоперационное обследование и подготовка с гемотрансфузиями (Нв 60 г/л) 6.06.94 г выполнена лапароскопия - данных за диссеминацию опухоли нет, цирроз печени. 9.06.94 г операция: обнаружена опухоль антрального отдела желудка, прорастающая все слои с изъязвлением в центре с увеличенными лимфоузлами 1 и 2 порядка. Произведена субтотальная резекция желудка с большим и малым сальниками и лимфаденэктомией в объеме R2. Гастроэнтероанастомоз "бок в бок" впереди ободочный на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну по описанной выше методике. Осложнений после операции не было. Выписана через 28 дней на амбулаторное лечение. Жалоб при выписке не предъявляет. Нв при выписке 116 г/л.

Оперировано 28 больных раком пилороантрального отдела желудка, которым выполнена модифицированная резекция желудка по Бильрот-2 с расширенной лимфаденэктомией и с наложением гастроэнтероанастомоза предлагаемым способом. Среди оперированных было 17 мужчин, 11 женщин. После операции умер 1 больной на 6 сутки от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Источники информации:
1. Ю. С. Силаев и др. "Способ резекции желудка". Журнал "Хирургия" 1982 год, N 12.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении рака желудка. После резекции желудка мобилизуют петлю тонкой кишки. Рассекают связку Трейтца. Располагают кишку в верхней трети передней стенки культи желудка антиперистальтически. После сшивания желудка и тонкой кишки делают разрез в стенке желудка поперек, а в стенке кишки - продольно на 2-3 см. Создают желудочно-кишечный анастомоз "бок в бок". В частном случае анастомоз между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки выполняют в зоне дуоденоеюнального изгиба длиной 1-1,5 см. Анастомоз формируют после резекции желудка по поводу рака антрального отдела желудка. Способ позволяет упростить технику создания желудочно-кишечной непрерывности. 2 з.п.ф-лы.

1. Способ формирования желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка, включающий мобилизацию петли тонкой кишки, расположение ее на передней стенке культи желудка, создание соустья между культей желудка и тонкой кишкой, наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, отличающийся тем, что мобилизацию петли тонкой кишки осуществляют с рассечением связки Трейтца, располагают ее в верхней трети передней стенки культи желудка, антиперистальтически по отношению к перистальтике оставшейся части желудка, после сшивания фрагментов желудка и тонкой кишки делают разрез в стенке желудка поперек, а в кишке продольно сначала до подслизистого слоя на протяжении 2 - 3 см, а затем с рассечением слизистой перед завершением внутреннего ряда швов без захвата слизистой, создавая анастомоз "бок в бок". 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что анастомоз между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки осуществляют в зоне дуоденоеюнального изгиба длиной 1 - 1,5 см. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что желудочно-кишечный анастомоз формируют после резекции желудка, произведенной по поводу рака антрального отдела желудка.