СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕВЫХ СВИЩЕЙ Российский патент 2001 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано для лечения мочевых свищей.

Известны способы оперативного лечения свищей и медикаментозные методы, основанные на общем или локальном воздействии лекарственных средств. До настоящего времени результаты лечения мочепузырных свищей были неудовлетворительными: остается высокий процент рецидивов, часто встречаются осложнения, приводящие больных к инвалидизации.

Известна цитотерапия как одно из перспективных клинических направлений, представляющее собой применение выращенных in vitro клеток и тканевых конструкций для лечения нарушенного эпителиального покрова человека (1).

Наиболее эффективно развивается данное направление в комбустиологии для восстановления кожных покровов при ожогах (Малахов и др., 1993, 1994; Саркисов и др., 1994; Saolinski et al., 1996).

Значительные перспективы при лечении длительно незаживающих ран и трофических язв открылись при использовании выращенных аллогенных клеток кожи (кератиноцитов и фибробластов). Данное направление нашло применение и в гинекологической практике для закрытия эрозий шейки матки (Ермолинский и др., 1997).

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ использования культивированных аллогенных фибробластов на микроносителях при восстановлении целостности кожного покрова (2) за счет резкого усиления краевой эпителизации у пациентов с гранулирующими ранами.

Основным недостатком известного способа-прототипа является то, что использование фибробластов для лечения мочевых свищей ранее не применялось. Нами были предприняты несколько попыток заживления мочевых свищей с использованием фибробластов по методике известного способа (2). Несмотря на приживление фибробластов по ходу мочевых свищей, достичь их закрытия не удалось, что объясняется постоянным наличием в свищевых ходах агрессивной жидкости - мочи. При условии отведения мочи из мочевого пузыря, результаты стали лучше - длительность заживления свищей несколько уменьшилась, но и это не удовлетворяло практических урологов.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения мочевых свищей путем трансплантации выращенных вне организма клеток аллогенных фибробластов человека на микроносителях, заключенных в коллагеновый гель 1 типа, в мочевые ходы, за счет искусственного отведения мочи из мочевого пузыря и систематического воздействия физиотерапии на больного с помощью лазерного излучения после пересадки фибробластов.

Поставленная задача решается путем лечения мочевых свищей с использованием трансплантации выращенных вне организма клеток, а именно аллогенных фибробластов человека, в свищевых ходах с помощью шпателя или шприца без иглы, оказания влияния на заживление свищей и восстановления кожного покрова, благодаря продукции большого числа факторов роста и микромолекул вне клеточного матрикса. При этом фибробласты человека культивируют в среде с 10% сыворотки крупнорогатого скота с добавлением 100 ед/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина и 40 мкг/мл гентамицина и для пересадки в свищевые ходы фибробласты выращиваются в биореакторе объемом 250 мл³ на микроносителях Цитомар 1, имеющих средние размеры 140-230 мкм и удельную плотность 1,045±0,005 г/см³, при скорости перемешивания среды в пределах 45-50 об/мин, причем фибробласты покрывают не менее 50% площади микроносителей. После этого фибробласты отделяют от питательной среды, переносят в чашку Петри и заключают в коллагеновый гель 1 типа, приготовленный в среде без сыворотки. Затем трансплантат - гель с фибробластами в течение суток инкубируют при 37^oC, после чего трансплантат готов к применению в клинике.

Заявленный способ отличается от известного способа - прототипа (2) тем, что подготовку мочевых свищей к трансплантации фибробластами производят путем санации посредством ежедневных перевязок с антисептическими растворами и мазями. При этом оценку готовности свищей к пересадке производят по красным мелкозернистым грануляциям, отсутствию признаков воспаления, высокой адгезивности раны и краевой эпителизации. Непосредственно перед мочевые свищи обрабатывают раствором антисептиков, не обладающих цитотоксическими свойствами - перекисью водорода, гентамицином. После этого трансплантат переносят из чашки Петри по ходу свища с помощью шпателя или вводят шприцем без иглы и покрывают парафинизированной марлей типа Softa-tulle, затем стерильными повязками, пропитанными раствором гентамицина. Причем первую перевязку осуществляют через 3-5 суток после операции и все манипуляции проводят чрезвычайно осторожно, так как образовавшийся пласт клеток в эти сроки легко повреждается.

Для обеспечения противовоспалительного, обезболивающего и противоотечного эффектов, улучшения микроциркуляции и повышения скорости кровотока воздействие цитотерапии фибробластов осуществляют с одновременным сочетанием мощного стимулятора регенерации в виде лазерного излучения длиной волны 0,89 мкм при средней мощности излучения на частоте повторения импульсов 1500 Гц не менее 3 Вт, полной расходимости лазерного излучения не менее 150^o и длительности импульсов в диапазоне 70-300 нс, с расстояния 10-12 см по двум полям воздействия при экспозиции каждой процедуры 5 мин, курсом 10-12 процедур с помощью отечественного лазерного терапевтического аппарата типа "Орион" через сутки после трансплантации фибробластов с продолжительностью 2 раза в день через 12 часов перед сменой стерильных повязок. При этом низкоэнергетическое лазерное излучение применяют одновременно с медикаментозной терапией биологически активного липидостеролового комплекса "Трианол", экстрагированного из коры Pygeut africanum, не обладающего андрогенными и эстрогенными свойствами, по 2 капсулы два раза в день в течение 4 недель.

При этом у всех пациентов устанавливают уретральный катетер Фоли для полноценной и правильной декомпрессии мочевого пузыря в сроках от 5 до 7 суток.

Заявленный способ лечения мочевых свищей осуществляется следующим образом.

Подготовку мочевых свищей к трансплантации фибробластами производят путем санации посредством ежедневных перевязок с антисептическими растворами и водорастворимыми мазями. При этом для оценки свищей к пересадке используют красные мелкозернистые грануляции, отсутствие признаков воспаления, высокую адгезивность раны и краевую эпителизацию.

При извитых свищевых ходах диаметром до 1-2 мм, как правило, достаточно однократного применения фибробластов. У мочевых свищей диаметром до 4-6 мм, с прямолинейным ходом перед трансплантацией фибробластов свищевой ход обрабатывают механическим путем с помощью ложки Фолькмана, так как неровная краевая поверхность способствует фиксации фибробластов к стенкам свища.

Непосредственно перед операцией свищи обрабатывают растворами антисептиков - перекисью водорода, гентамицином, после чего трансплантат переносят из чашки Петри по ходу свища с помощью шпателя или вводят шприцом без иглы и покрывают парафинизированной марлей типа Softa-tulle, а затем стерильными повязками, пропитанными раствором гентамицина. Первую повязку меняют через 3-5 суток после операции и все манипуляции производят чрезвычайно осторожно, так как образовавшийся пласт клеток в эти сроки легко повреждается.

Трансплантацию фибробластов осуществляют с одновременным сочетанием мощного стимулятора регенерации в виде лазерного импульсного излучения длиной волны 0,89 мкм при средней мощности лазерного излучения не менее 150^o и длительностью импульсов в диапазоне 70-300 нс с расстояния 10-12 см при экспозиции каждой процедуры 5 мин, курсом 10-12 процедур с помощью отечественного лазерного терапевтического аппарата "Орион" через сутки после трансплантации фибробластов с периодичностью два раза в день после 12 часов перед сменами стерильных повязок.

В основе механизма действия на организм пациентов с мочевыми свищами низкоэнергетическим лазерным излучением (НЛИ) лежат фотохимические реакции, связанные с резонансным поглощением света биообъектом, восприятием и переносом энергии жидкими средами организма. Эти реакции организма на облучение схематично представляют на атомарно-молекулярном, клеточном и органном уровнях, а как следствие этого реакция целостного организма, всех его систем в виде клеточного фотобиологического эффекта.

На атомарно-молекулярном уровне происходит поглощение света тканевым фотосенсибилизатором и образованием электронно-возбужденных состояний, миграция энергии электронного возбуждения, первичный фотофизический акт и появление первичных фотопродуктов. Это происходит за счет внутреннего эффекта, при котором особо важны возникновение фотопроводимости и фотоэлектродвижущей силы (ЭДС). Как следствие прямого воздействия НЛИ происходят слабые взаимодействия атомов и молекул, появляются свободно заряженные ионы, что ведет к усилению метаболизма. На клеточном и тканевом уровнях в ответ на действие НЛИ изменяется энергетическая активность клеточных мембран и происходит их структурно-функциональная перестройка, в результате чего повышается активность основных метаболических систем клетки, связанных с образованием макроэргов. При этом нормализуется метаболическая активность клеток и их поверхностно-адгезивные свойства. Этот механизм объясняет активизацию местных репаративных процессов, а также иммунной системы организма.

Местное локальное воздействие НЛИ непосредственно на мочевые свищи проявляется в противовоспалительном, обезболивающем и противоотечном эффектах, в улучшении микроциркуляции не только в облучаемых мочевых свищах, но и в окружающих тканях. В результате воздействия НЛИ происходит ускорение регенерации поверхностных тканей мочевых свищей, нормализация общих и местных факторов иммунитета, общая стимуляция организма. Более того, применение НЛИ ближайшей инфракрасной области с помощью аппарата типа "Орион" является наиболее эффективным, потому что максимум пропускания кожными покровами человека этого излучения находится в диапазоне 0,8-1,2 мкм (у нас 0,89 мкм). Кроме того, НЛИ подготавливает ткани к восприятию и утилизации инфракрасного излучения.

Экспериментально определено, что кожа и мышцы пропускают 20-70% попадающего излучения в диапазоне 0,6-1,4 мкм, а печень, почки и сердце поглощают до 100%. При этом, стимулирующие дозы облучения ограничены пределами от 3-9 Дж/см² или плотностью потока мощности 0,1 - 100 мВт/см². В заявленном способе при ограниченной экспозиции в 5 мин используют среднюю мощность излучения на частоте 1500 Гц при максимальном положении потенциометра - не менее 3 Вт. Время установки рабочего режима аппарата "Орион" - не более 1 с при полной расходимости лазерного излучения - не менее 150^o.

Воздействие осуществляют двумя полями при неконтактной, стабильной методике: первое поле - непосредственно под лонным сочленением по средней линии, второе поле - промежностная область между наружными половыми органами и задним проходом, по 5 мин на поле. На курс лечения 10-15 процедур. Причем для защиты глаз пациентов и обслуживающего персонала применяют защитные очки типа Ж-10, ОС - 11 и др. (ГОСТ 12.4.003-74).

Медикаментозная терапия - ТРИАНОЛ уменьшает воспалительные реакции в ткани предстательной железы, стимулирует регенерацию эпителия и способствует секреторной активности железистой ткани. ТРИАНОЛ быстро облегчает боль, успокаивает нарушения мочеиспускания и редуцирует объем резидуальной мочи, переносится больными очень хорошо. Редкие побочные явления появляются в виде желудочных затруднений и легких изменений на коже.

В урологическом центре ГВКГ им. Н.Н. Бурденко подробно изучено 392 истории болезни пациентов, которым ранее была выполнена операция - открытая аденоэктомия. Средний возраст больных составил 68 лет. У 15 (3,8%) пациентов диагностировали мочевые свищи, у 45 (11,4%) больных функционировала цистостома. Мочевые свищи были различной природы. Сроки функционирования свищей были длительностью от 3 до 6 месяцев. Все пациенты получали консервативную терапию без положительного результата. У 8 (2,04%) пациентов выполнялись различного рода оперативные пособия по закрытию свищей, которые не дали хорошего эффекта. Частота мочевых свищей представлена в таблице 1.

Мы проанализировали 11 историй болезни пациентов с ранениями мочевыделительной системы, у 36 (32,4%) пострадавших с ранением мочевого пузыря, из них сочетанные ранения у 30 (83,3%) раненых и 6 (16,7%) раненых изолированные. Мочевые свищи у этих категорий пострадавших мы диагностировали у 6 (16,6%) раненых. У 2 раненых после ранения мочевого пузыря и у 4 после повреждения задней уретры. Одиночные составили у 4 (66,7%) и множественные у 2 (33,3%). Средний возраст пострадавших составил 28 лет. Одновременно с этим мы проанализировали истории болезни 98 больных, в анамнезе которые перенесли закрытые травмы костей таза с повреждением мочевого пузыря - у 12 (12,3%) пациентов и с повреждением задней уретры - у 86 (87,7%) пациентов. Все они были прооперированы с формированием цистостомы на этапах квалифицированной медицинской помощи. В последующем поступили на реконструктивно-восстановительные операции и после них через 4-7 месяцев мочевые свищи возникли у 17 (17,3%) пострадавших. При этом мочевые свищи возникли после повреждения мочевого пузыря у 2 (11,8%) пострадавших, а у 15 (82,2%) пострадавших с повреждением задней уретры. Одиночные свищи составили у 11 (64,7%) больных, а множественные - у 6 (35,3%) больных.

Средний возраст пострадавших составил 42 года. Частота возникновения мочевых свищей после травм и ранений мочевого пузыря и уретры представлена в таблице 2.

Таким образом, после проведенного анализа мы диагностировали мочевые свищи у 38 (7,2%) из 526 больных после операций на мочевом пузыре и уретре: аденомэктомии у 15 (3,8%) больных (контрольная группа - только фибробласты); травм мочевого пузыря и уретры у 17 (17,3%) пациентов (исследовательская группа - фибробласты в сочетании с лазером и трианолом); ранений мочевого пузыря и уретры у 6 (16,6%) раненых. Одиночные свищи составили у 30 (78,9%) и множественные у 8 (21,1%) пациентов.

Мочевые свищи, которые имели извитой ход, на 5-7 сутки после применения фибробластов полностью эпителизировались, свищи, имевшие прямолинейный ход, рецидировали у 12 (40%) пациентов, что потребовало повторного применения фибробластов. У этих пациентов в среднем диаметр составил до 4-6 мм. У 6 (15,7%) больных дополнительно перед трансплантацией фибробластов свищевой ход обрабатывался ложкой Фолькмана. После двукратного применения они полностью заэпителизировались на 12-14 сутки. У 6 (15,7%) трижды применялась данная методика и из них у 2 свищи вновь рецидивировали, а после механической обработки они зажили.

У лиц пожилого и старческого возраста в генезе образования мочевых свищей являются: трофические нарушения тканей в результате недостаточности венозного или артериального кровообращения, нарушения микроциркуляции, гипоксия ткани; инфицирование, которое приводит к образованию микроабсцессов в стенках свища. Одной из причин рецидивирования свищей является недостаточная компрессия мочевого пузыря, санация свищевых ходов и мочевых путей. Отдаленные результаты анализировались через 5 месяцев только у 18 пациентов, из них у 1 (2,6%) пациента выявлено рецидивирование мочевого свища, диаметр которого был до 1 мм. Одному пациенту выполнено комбинированное лечение, т.е. иссечение свища хирургическим способом с применением фибробластов. На 12 сутки свищ закрылся, а мочеиспускание восстановлено полностью. Скорость потока мочи составила 14-15 мл/с. Через 4 месяца больной жалоб не предъявлял, свищ не функционирует.

Средний койко/день у больных, которым были трансплантированы фибробласты в сочетании с лазером и трианолом, сократилась на 7,5 дня. Приводим наблюдения из клинической практики. На фиг. 1 представлена локальная картина мочевых свищей больного З., 38 лет, N ИБ 5648, до начала применения нашей методики. На фиг. 2 представлена фистулография больного З. 38 лет. Мочевые свищи после закрытой тупой травмы живота с разрывом мочевого пузыря и уретры через 1 год после операции по заявленному способу.

Из анамнеза: в 1987 году в автоаварии этот больной получил политравму - перелом костей таза с разрывом уретры; в 1987 году выполнена пластика задней уретры по Соловову. Послеоперационный период осложнился множественными промежностными уретральными свищами. С этого времени стриктура задней уретры рецидивировала и образовались множественные пузырно-мошоночные и пузырно-промежностные свищи. Консервативная терапия по закрытию свищей не имела положительного эффекта. Неоднократно выполнялись пластические операции по закрытию мочевых свищей.

Функционирует цистостома. Свищи продолжали рецидивировать.

30.05.97 г больному выполнена трансплантация клеток, выращенных на микроносителях с применением лазерного излучения с помощью лазерного аппарата "Орион". Непосредственно перед трансплантацией клетки с микроносителями были заключены в трехмерный коллагеновый гель. Таким образом, была осуществлена трансплантация искусственно созданной тканевой конструкции - дермального эквивалента совместно с лазером.

На 7-е сутки после трансплантации культуры клеток признаки функционирования свищей отсутствуют. На контрольных уретроцистограммах рентгенологических признаков, подтверждающих наличие свищей, нет. Цистостома удалена. Мочеиспускание восстановлено. Средняя скорость потока мочи 12-13 мл/с. Функция детрузорного аппарата восстановлена, но сохранился одиночный свищ. После повторного применения свищевой ход полностью заэпителизировался. У больного сформировалась стриктура луковичного отдела уретры протяженностью до 8 мм. На 20-е сутки выполнена внутренняя оптическая уретротомия. К 6-м суткам удален уретральный катетер. Цистостома удалена и на 30-е сутки у больного полностью восстановилось мочеиспускание, средняя скорость потока мочи у больного составила 16-18 мл/с. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через год больной жалоб не предъявлял, мочеиспускание вполне удовлетворительное.

Заявленный способ лечения мочевых свищей одновременно с использованием аллогенных фибробластов, лазерного импульсного излучения и медикаментозной терапии с помощью "Трианола" вызывают восстановление кожных покровов за счет резкого усиления краевой эпителизации. При этом, культивированные фибробласты на микроносителях являются технологическим методом, который позволяет получить значительное количество клеточного материала, пригодного для трансплантации в ходы мочевых свищей.

Заявленный способ прост для применения в клинике, не требует создания специальных условий, позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и таким образом значительно снизить затраты на лечение. Более того, использование аллогенных фибробластов позволяет создать банк клеточных трансплантатов, что значительно облегчает процедуру лечения мочевых свищей и работу практического врача - уролога.

Заявленный способ разработан, изучен, внедрен и рекомендован к использованию в клинической практике ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко.

Источники информации:
1. Васильев А.В, Логинов Л.П., Смирнов С.В., Малахов С.Ф., Парамонов В. А. , Заиконникова А.П., Данилова Т.И., Терских В.В. - Применение выращенных аллогенных фибробластов для лечения обожженных// Травматология и ортопедия России. - 1994. - N 4. С. 34-39.

2. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Глущенко Е.В. и др. - Теоретические и практические аспекты использования культивируемых фибробластов при восстановлении целостности кожного покрова //Вестн. РАМН. - 1994. - т. 6 - С. 6-11.

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и предназначено для лечения мочевых свищей. Проводят санацию свищей, трансплантируют аллогенные фибробласты человека по ходу свища. Покрывают трансплантат парафинизированной марлей. Через сутки после трансплантации воздействуют лазерным импульсным излучением длиной волны 0,89 мкм. Средняя мощность излучения не менее 3 Вт. Частота повторения импульсов 1500 Гц, длительность импульсов 70 - 300 нс. Облучают с расстояния 10 - 12 см по двум полям воздействия. Первое поле располагается непосредственно под лонным сочленением по средней линии. Второе поле включает в себя промежностную область между наружными половыми органами и задним проходом. Экспозиция 5 мин. Курс 10 - 12 процедур. Периодичность два раза в день после 12 ч перед сменами стерильных повязок. Одновременно проводят терапию препаратом "Трианол" по 2 капсулы в день перед едой в течение четырех недель. В сроки от 5 до 7 суток устанавливают уретральный катетер. Способ позволяет восстановить кожные покровы, резко усилить краевую эпителизацию, сократить сроки пребывания в стационаре. 2 з.п.ф-лы, 2 табл., 2 ил.

1. Способ лечения мочевых свищей, включающий воздействие лазерным излучением, отличающийся тем, что сначала проводят санацию свищей, а затем трансплантацию аллогенных фибробластов человека по ходу свища, покрывают трансплантат парафинизированной марлей, а через сутки после трансплантации воздействуют лазерным импульсным излучением длиной волны 0,89 мкм при средней мощности излучения не менее 3 Вт, частоте повторения импульсов 1500 Гц, полной расходимости лазерного излучения не менее 150^o и длительностью импульсов 70 - 300 нс с расстояния 10 - 12 см по двум полям воздействия, причем первое поле располагается непосредственно под лонным сочленением по средней линии, а второе включает в себя промежностную область между наружными половыми органами и задним проходом, при экспозиции 5 мин, курсом 10 - 12 процедур с периодичностью два раза в день после 12 ч перед сменами стерильных повязок и одновременно проводят терапию препаратом "Трианол" по 2 капсулы в день перед едой в течение четырех недель, в сроки от 5 до 7 суток устанавливают уретральный катетер. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при извитых свищевых ходах диаметром до 1 - 2 мм трансплантацию фибробластов проводят однократно. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что у мочевых свищей диаметром до 4 - 6 мм с прямолинейным ходом перед трансплантацией фибробластов свищевой ход обрабатывают механическим путем с помощью ложки Фолькмана.