СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОГО РАБДОМИОЛИЗА У БОЛЬНЫХ ОБЩИМ ПЕРИТОНИТОМ Российский патент 2001 года по МПК G01N33/49 

Изобретение относится к хирургии и анестезиологии-реаниматологии и может быть использовано для диагностики вторичного (непрямого) повреждения скелетных мышц (рабдомиолиза) у хирургических больных общим перитонитом в раннем послеоперационном периоде, у которых нет прямого повреждения мышц.

Рабдомиолиз - клинико-лабораторный синдром, возникающий в результате прямого или непрямого повреждения скелетных мышц, при котором в системный кровоток поступает большое количество внутриклеточных субстанций (лизосомальные и митохондриальные ферменты, кислые продукты анаэробного гликолиза, калий, фосфор, миоглобин, гистамин, брадикинин) с развитием эндотоксикоза и вторичных органных повреждений (острая почечная недостаточность, криз злокачественной гипертермии, аритмии, вторичные миопатии, остановка кровообращения). Поступление в кровоток продуктов разрушения мышц ведет к развитию полиорганных нарушений. Рабдомиолиз утяжеляет состояние больных, массивный рабдомиолиз может угрожать жизни. Прямой рабдомиолиз развивается при краш-синдроме, синдроме позиционной ишемии. Непрямой - при мышечных дистрофиях, электролитных нарушениях, при применении некоторых лекарственных веществ, воспалительных заболеваниях мышц, системных инфекциях, а также при вторичных гипоксически-ишемических повреждениях мышц в послеоперационном периоде у больных в критических состояниях.

Традиционным методом диагностики состояния мышц является морфологический метод. Для гистологического исследования необходима биопсия мышечной ткани. Такой способ оценки нерационален, так как требует определенного количества времени, необходимого для получения конечного результата (забор проб, выполнение срезов с последующей окраской, просмотр гистиопрепаратов, дорогостоящих наборов реактивов), которое в среднем составляет неделю.

Недостатки: данная методика высоко инвазивна, так как при заборе материала для морфологического исследования наносится дополнительная травма для больного; занимает много времени.

Другим подходом в диагностике повреждений мышечной ткани является выявление продуктов мышечного происхождения в сыворотке крови, например определение активности ММ-изофермента креатинфосфокиназы (КФК) методом электрофореза. Данный метод является специфичным и информативным биохимическим тестом.

Недостатки: данный способ трудоемок, требует специального оборудования, дорогостоящего набора реактивов.

Изобретение направлено на решение задачи - упрощение и повышение специфичности способа диагностики вторичного рабдомиолиза у больных общим перитонитом.

Выполнение данной задачи достигается тем, что в сыворотке крови больного общим перитонитом 2-кратно исследуют концентрацию миоглобина (МГ) на 3-5 сут в послеоперационном периоде с интервалом в 48 ч, и при увеличении концентрации МГ в 4 раза и более диагностируют вторичный рабдомиолиз.

Способ осуществляется следующим образом.

Кровь для анализа берут венозную, в одно и то же время суток, с временным интервалом 48 ч. Сыворотку отделяют центрифугированием (3000 об/мин в течение 10 мин). Концентрацию МГ в сыворотке определяют иммунохимичесим методом по реакции гидрозольной агглютинации с использованием тест систем ВНТЦПТ г. Москва (4, 5, 6). Производят последовательное двухкратное разведение подлежащих тестированию сывороток, начиная с разведения 1:5 (1:10; 1:20; 1: 40; 1:80 и.т.д.). Оценивают факт реакции агглютинации. Оценку результатов производят через 30 - 60 минут. Концентрацию МГ рассчитывают, умножая чувствительность диагностикума (2,5 нг/мл) на последнее разведение, дававшее еще отчетливую положительную агглютинацию, и при увеличении концентрации МГ в течение 48-часового периода наблюдения более чем в 4 раза диагностируют вторичный рабдомиолиз.

Примеры конкретного выполнения
Пример 1
Больная Е., 52 года, N истории болезни 1343.

Поступила в отделение неотложной хирургии Областной клинической больницы г. Перми 24.11.98 с диагнозом: рак слепой кишки. Частичная кишечная непроходимость. Гнойный сальпингит справа.

Жалобы на схваткообразные боли в животе разлитого характера, мышечную слабость, сухость во рту, озноб, повышение температуры тела до 38 ^oC, задержку стула и газов. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, тургор кожи значительно снижен, живот вздут, напряжен больше в правых отделах, болезненный при пальпации.

После предварительной подготовки (проведение инфузионной терапии в объеме 2 л растворов кристаллоидов) больная оперирована - выполнена сальпингэктомия справа, дренирование брюшной полости. На 5-е сутки после операции состояние больной ухудшилось - наросли симптомы интоксикации, энцефалопатии. При осмотре отмечалось вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. Повязка обильно промокала гнойным отделяемым. 29.11.98 больная оперирована повторно - выполнена релапаротомия, дренирование и санация брюшной полости. После операции для дальнейшего лечения переведена в отделение реанимации с диагнозом: рак слепой кишки с распадом и метастазированием в лимфоузлы брыжейки тонкой кишки. Разлитой гнойный перитонит, гнойный сальпингит.

Концентрацию МГ в сыворотке крови определяли на 3-5 сут после первой операции с временным интервалом 48 ч, что соответственно составило 1600 и 6400 нг/мл. Уровень миоглобинемии коррелировал с тяжестью состояния, возникновением осложнений, т.е. подтвержден диагноз вторичного рабдомиолиза.

Биопсия скелетной мышцы для гистологического исследования проводилась под эндотрахеальным наркозом перед началом основного этапа операции из прямой мышцы живота. Обнаружены выраженные структурные изменения скелетных мышц. Патоморфологические изменения в поперечно- полосатой мускулатуре носили преимущественно очаговый характер. Мышечные волокна деформированы, разволокнены, фрагментированы, местами разорваны и иногда извиты. Выраженный межмышечный отек. Отмечалась потеря продольной и поперечной исчерченности. Ядра в состоянии кариорексиса и кариолизиса, очаги коагуляционного некроза. Кровеносные сосуды с признаками повышенной сосудистой проницаемости. Данные патоморфологического исследования свидетельствуют о тяжелом рабдомиолизе.

Больная в течение всего послеоперационного периода находилась в отделении реанимации. Несмотря на проводимое комплексное лечение (инфузионная терапия в сочетании с форсированным диурезом, антибактериальная терапия, проведение сеансов экстракорпоральной детоксикации) наблюдался дальнейший рост концентрации МГ в сыворотке, что подтверждало наличие тяжелого рабдомиолиза.

При нарастании клиники некупируемого перитонита, симптомов гнойно-септической интоксикации на 10-е сутки наступила смерть больной. Причина смерти - бактериальный шок.

Пример 2
Больная Д., 24 года, N истории болезни 1284.

Поступила в отделение неотложной хирургии 10.11.98 с жалобами на слабость, боли в области послеоперационной раны и правом подреберье. При осмотре живот умеренно вздут, болезненный при пальпации по правому подреберью. Переведена из Уинской ЦРБ с диагнозом: состояние после холецистэктомии, разлитой желчный перитонит. В районе выполнена холецистэктомия по поводу флегмонозного холецистита. 11.11.98 отмечено обильное подтекание желчи по перчаточному дренажу. Больная оперирована повторно. На операции разлитой желчный перитонит, ятрогенное повреждение супрадуоденального отдела холедоха. Произведена санационная релапаротомия, холедохостомия, санация и дренирование брюшной полости. После операции переведена в отделение реанимации.

Концентрацию МГ в сыворотке крови определяли дважды - на 3-5 сут после операции, что соответственно составило 800 и 3200 нг/мл. Увеличение концентрации МГ в 4 раза коррелировало с тяжестью состояния больной, клиническим течением, т.е. был поставлен диагноз вторичного рабдомиолиза. В последующем, после релапаротомии, наблюдалась положительная динамика концентрации МГ в сыворотке крови: уровень МГ снизился до 400 нг/мл.

В результате проводимого лечения явления перитонита купированы. Через 36 дней больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Использование предлагаемого способа позволяет за небольшой промежуток времени точно диагностировать синдром вторичного рабдомиолиза у больных, прооперированных по поводу общего перитонита, своевременно назначить оперативное и консервативное лечение, сократить процент возникновения осложнений и летальных исходов. Способ прост, не требует специальной аппаратуры и дорогостоящих наборов реактивов.

Список литературы
Колб В. Г. , Камышников B. C. Справочник по клинической химии. Минск, "Беларусь". - 1982. - С. 162-166.

Способ может быть использован в медицине, а именно в хирургии. В сыворотке крови больного общим перитонитом дважды определяют концентрацию миоглобина на 3 и 5 сутки. При ее увеличении в 4 и более раз на 5-е сутки определяют вторичный рабдомиолиз. Способ обеспечивает упрощение и повышение специфичности диагностики.

Способ диагностики вторичного рабдомиолиза у больных общим перитонитом путем исследования крови больного, отличающийся тем, что в крови дважды определяют концентрацию миоглобина на 3 и 5 сутки, и при ее увеличении в 4 и более раз на 5-е сутки диагностируют вторичный рабдомиолиз.