СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕСТНЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Российский патент 2002 года по МПК G01N33/50 G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и хирургии, и может использоваться для диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита, а также для динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии.

Известен способ диагностики гнойных осложнений путем цитохимического определения в лейкоцитах периферической крови активности щелочной фосфатазы [Энциклопедия клинических лабораторных тестов. /Под ред. проф. Норберта У. Тица, Издательство "Лабинформ", Москва-1997, с. 527-528]. Однако данный тест не является специфичным для гнойных осложнений, так как увеличивается и при ряде гематологических заболеваний (истинная полицитемия, миелопролиферативные заболевания, ряд вариантов острого лейкоза). Кроме того, он также не является специфичным для диагностики местных (интраабдоминальных) гнойных осложнений острого панкреатита, так как увеличение активности фермента в нейтрофилах происходит при наличии бактериальной инфекции в любом органе и ткани.

В последние годы для диагностики внутрибрюшных осложнений все чаще стали использовать исследование активности ферментов в экссудатах, оттекающих из брюшной полости, например активности лейкоцитарной эластазы [Г.А.Яровая, В. А.Доценко, Е.А.Мешкова Информационный бюллетень ассоциации медицинской лабораторной диагностики. Новые методы исследования. Патогенетическая роль лейкоцитарной эластазы. Новый спектрофотометрический метод ее определения в плазме крови человека. 1995, c. 16-18]. Но широкое распространение исследования данного фермента ограничено трудоемкостью методики, отсутствием широкого исследования лейкоцитарной эластазы в практике обычных клинико-диагностических лабораторий.

Изобретение направлено на решение задач: повышения специфичности, упрощения и ускорения методики.

Данные задачи достигаются тем, что при осуществлении способа исследуют активность фермента щелочной фосфатазы в образцах экссудата, свободно оттекающего из брюшной полости, и при значении активности, превышающей в 8 раз и более активность этого фермента в сыворотке крови больного, диагностируют наличие местного (интраабдоминального) гнойного очага. Использование кратных величин (увеличение в 8 раз), а не абсолютных значений активности фермента связано с тем, что для определения его активности используются множество различных методик, в которых нормальные величины значительно колеблются [Энциклопедия клинических лабораторных тестов. /Под ред. проф. Норберта У. Тица, Издательство "Лабинформ", Москва-1997, с. 525-531].

Новизна способа заключается в том, что у больного с тяжелыми формами острого панкреатита и наружным дренированием органов брюшной полости в экссудате из брюшной полости, свободно оттекающем по дренажу, определяют активность фермента щелочной фосфатазы, что технически намного быстрее и проще, чем исследование активности фермента цитохимическим методом в нейтрофилах крови, и при значении, превышающем в 8 раз и более активность этого энзима в сыворотке крови, диагностируют наличие местного гнойного очага.

Способ осуществляется следующим образом:
У больного из дренажной трубки или интраоперационно из брюшной полости забирают небольшое количество экссудата (достаточно 0,1 мл). Параллельно забирают небольшое количество венозной крови (1 мл). Образцы экссудата и крови доставляют в лабораторию, где их подвергают центрифугированию для удаления клеточных элементов и тканевого детрита. В надосадочной жидкости и сыворотке крови проводят определение активности щелочной фосфатазы любым используемым в лаборатории методом, например колориметрическим методом по скорости разложения п-нитрофенилфосфата в щелочном буфере при кинетическом режиме регистрации изменения оптической плотности, в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Клинической Химии (IFCC) [Tietz N. W., Rinker A. D., Shaw L. M., (1993) Metods for the measurement of cataliytic concentration of enzymes. Part 5. IFCC Method for alcaline phosphatase J. Clin. Chem. Biochem. 21, 731-748]. Данная методика используется в наборе реактивов для исследования активности щелочной фосфатазы "Alcaline phosphatase FS" (Cat. No. 80021-1) фирмы LaChema (см. таблицу).

Полученные результаты сравнивают между собой и при значение активности щелочной фосфатазы в экссудате, свободно оттекающем из брюшной полости, превышающем в 8 и более раз активность этого энзима в сыворотке крови, диагностируют наличие местного гнойного процесса в брюшной полости.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ:
Пример 1. Больной К, госпитализирован экстренно, через 40 минут после тупой травмы живота. При выполнении лапароскопии обнаружен геморрагический выпот. Выполнена верхнесрединная лапаротомия, обнаружен посттравматический панкреатит, наложена холецистостома, проведено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При этом в брюшной полости обнаружено 500 мл темного геморрагического выпота. Активность щелочной фосфатазы в экссудате составила 1,43 мккат, что меньше чем в сыворотке крови (1,92 мккат).

Состояние больного в послеоперационном периоде оставалось тяжелым и было обусловлено шоком, травмой и тяжелой интоксикацией. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная терапия, терапия ингибиторами протеаз и антибиотикотерапия. При исследовании активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови она составила 4,84 мккат, а в экссудате, оттекавшем из сальниковой сумки, 6,89 мккат, что лишь 1,42 раза выше активности в сыворотке.

В дальнейшем состояние больного улучшилось. При исследовании экссудата через 6 дней после травмы активность щелочной фосфатазы оставалась низкой 2,84 мккат. Больной выписан из стационара 25.10.1996, через 14 суток от заболевания с выздоровлением.

Таким образом, данное наблюдение не сопровождалось развитием местных гнойных осложнений, что подтверждено как клиническим течением заболевания, так и результатами динамического исследования активности щелочной фосфатазы в экссудате из брюшной полости.

Пример 2. Больная К, 67 лет, госпитализирована экстренно через 4 часа от начала заболевания. При поступлении явления тяжелой интоксикации, жалобы на сильные боли опоясывающего характера, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При объективном осмотре явления ригидности передней брюшной стенки. С целью уточнения диагноза выполнена лапароскопия. При лапароскопии в брюшной полости значительное количество геморрагического экссудата, равномерно распределенного во всех отделах брюшной полости. Гепатомегалия, край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, закруглен. Желчный пузырь без признаков воспаления, серозная оболочка сероватая с тусклым оттенком. В области большого сальника очаги геморрагического пропитывания. Круглая связка печени отечна. При исследовании активности щелочной фосфатазы в экссудате 299 Е/л, что ниже чем в сыворотке крови 344 Е/л. Учитывая тяжелое состояние больной, выполнена лапаротомия. При лапаротомии в брюшной полости до 700 мл геморрагического экссудата. Печень несколько увеличена, дряблая, желчный пузырь 12х4,0х2,5 см, стенка его отечна, несколько гиперемирована. В шейке пальпируется большой камень (примерно 18 мм). Поджелудочная железа черного цвета, уплотнена, с выраженном геморрагическим пропитыванием. Выполнена холецистэктомия с удалением камня, подвесная интубация тощей кишки на 40 см за связку Трейца, дренирование малого сальника и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело. Развилась полиорганная недостаточность. На 3 сутки послеоперационного периода активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови 299 Е/л, в экссудате, оттекающем из брюшной полости, 459, что в 1,53 раза выше, чем в сыворотке. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная дезинтоксикационная терапия с использованием экстракорпоральной детоксикации, включавшей плазмаферез, терапия ингибиторами протеаз, кардиотоническая терапия, антибактериальная и симптоматическая терапия. Это привело к некоторой стабилизации состояния больной. К концу недели у больной зарегистрирована лихорадка более 38^oС, при исследовании активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови активность фермента 309 Е/л, а в экссудате из брюшной полости 2890 Е/л, что в 9,3 раза выше показателей сыворотки крови и свидетельствует о развитии местного гнойного осложнения деструктивного панкреатита. При параллельном цитохимическом исследовании активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови регистрировались высокая активность фермента без существенной динамики. Через 2 суток больная скончалась при явлениях прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. В брюшной полости обнаружена обширная флегмона забрюшинного пространства.

Данное наблюдение демонстрирует возможность диагностики местных гнойных осложнений деструктивных форм острого панкреатита по сравнительному определению активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экссудате, оттекающем по наружному дренажу из брюшной полости, а также преимущество и большую информативность предлагаемой методики перед цитохимическим исследованием активности фермента в нейтрофилах периферической крови.

Пример 3. Больной П, 37 лет, госпитализирована экстренно через 35 часов от начала заболевания. При поступлении жалобы на сильные боли опоясывающего характера, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При объективном смотре признаки тяжелой интоксикации, обезвоживания, положительные перитонеальные симптомы. Заболел остро на фоне приема алкоголя. При диагностической лапароскопии в брюшной полости геморрагический выпот, брюшина с участками гиперемии. Печень светло-желтого цвета, край закруглен. Желчный пузырь не увеличен, умеренно напряжен, без признаков воспаления, серозная оболочка серая с тусклым оттенком. Передняя стенка желудка выбухает. Поперечно-ободочная кишка имбибирована. На большом сальнике очаги стеатонекроза. Петли толстой кишки раздуты газом, сероза не изменена. При исследовании активности щелочной фосфатазы в экссудате 199 Е/л, что ниже, чем в сыворотке крови 244 Е/л. Учитывая тяжелое состояние больного и диагноз геморрагического панкреонекроза, выполнена лапаротомия. При лапаротомии в брюшной полости до 800 мл геморрагического мутного выпота с единичными пленками фибрина. Печень увеличена в размерах, светло-желтого цвета, край закруглен. Желчный пузырь увеличен, умеренно напряжен, плохо опорожняется, сероза его гиперемирована. Петли тонкого кишечника отечные, раздутые, несколько гиперемированы. Имеется отек корня толстой кишки и забрюшинного пространства по обеим боковым каналам. В большом сальнике, брыжейке толстой кишки бляшки стеатонекроза. При вскрытии сальниковой сумки из сращений выделена поджелудочная железа, деревянистой плотности, на всем протяжении черного цвета с участками некроза. Выполнена интубация назогастральным зондом тощей кишки на 8 м за связку Трейца, проведено низведение двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Гепатодуоденальная связка отечна, ее элементы не дифференцируются. Дренирование сальниковой сумки двумя сквозными трубчатыми дренажами через контраппертуры после рассечения брыжейки тонкой кишки. Брюшная полость промыта растворами антисептиков, осушена, дренирования четырьмя резиновыми дренажами через две контраппертуры.

Послеоперационный период протекал тяжело. Развилась полиорганная недостаточность. На 1 сутки послеоперационного периода активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови 4,61 мккат, в экссудате, оттекающем из брюшной полости, 4,98 мккат, что лишь в 1,08 раза выше, чем в сыворотке. В то же время при цитохимическом исследовании активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови отмечено интенсивное окрашивание. Несмотря на проводимое комплексное лечение на 1 сутки наступила смерть при явлениях прогрессирующей полиорганной недостаточности и шока. Патологоанатомический диагноз: тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой фибринозно-геморрагический перитонит. Операция лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. ДВС-синдром, кровоизлияния под висцеральной плеврой, в капсуле печени, околопочечной клетчатке. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек. Отек легких, головного мозга. Алкогольная болезнь - алкогольный гепатит, хронический панкреатит, токсическая энцефалопатия. Хронический бронхит. Заключение: у больного П. на фоне алкогольной болезни развился тотальный геморрагический панкреонекроз, смерть наступила от интоксикации.

Данное наблюдение показывает низкую специфичность цитохимического исследования активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови. У пациента П. интенсивность цитохимической реакции в нейтрофилах была высокой, но не связанной с местными гнойными осложнениями деструктивного панкреатита.

Пример 4. Больной К, 20 лет, госпитализирован экстренно, через 40 минут после тупой травмы живота. При поступлении жалобы на сильные боли в области живота. При объективном смотре незначительное напряжение брюшной стенки, артериальная гипотензия. При диагностической лапароскопии в брюшной полости геморрагический выпот, брюшина инъецирована. Печень не увеличена, красноватого цвета, поверхность гладкая, край ровный. Желчный пузырь не увеличен, умеренно напряжен, без признаков воспаления, серозная оболочка белого цвета. Круглая связка печени и гепатодуоденальная связка отечны, инъецированы. Сальник отечный, рыхлый, блестящий. Петли толстой кишки раздуты газом, сероза не изменена. Учитывая тяжелое состояние больного и диагноз геморрагического панкреонекроза, выполнена лапаротомия. При лапаротомии в брюшной полости до 800 мл геморрагического мутного выпота с единичными пленками фибрина. Печень увеличена в размерах, светло-желтого цвета, край закруглен. Желчный пузырь увеличен, умеренно напряжен, плохо опорожняется, сероза его гиперемирована. Петли тонкого кишечника отечные, раздутые, несколько гиперемированы. Имеется отек корня толстой кишки и забрюшинного пространства по обоим боковым каналам. В большом сальнике, брыжейке толстой кишки бляшки стеатонекроза. При вскрытии сальниковой сумки из сращений выделена поджелудочная железа деревянистой плотности, на всем протяжении черного цвета с участками некроза. Выполнена интубация назогастральным зондом тощей кишки на 8 м за связку Трейца, проведено низведение двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Гепатодуоденальная связка отечна, ее элементы не дифференцируются. Дренирование сальниковой сумки двумя сквозными трубчатыми дренажами через контраппертуры после рассечения брыжейки тонкой кишки. Брюшная полость промыта растворами антисептиков, осушена, дренирования четырьмя резиновыми дренажами через две контраппертуры. При исследовании во время операции активность щелочной фосфатазы получены приблизительно одинаковые результаты: в экссудате 1,43 мккат, в сыворотке крови 1,92 мккат.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная инфузионная и дезинтоксикационная терапия, применялись спазмолитики, ингибиторы протеаз, антибиотики. На 1 сутки послеоперационного периода отмечено увеличение активности щелочной фосфатазы как в сыворотке крови - 4,84 мккат, так и в экссудате, оттекающем из брюшной полости - 5,04 мккат. К концу первой недели появились признаки наличия очага гнойной инфекции: лихорадка гектического типа, увеличение лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическими изменениями в нейтрофилах. При исследовании щелочной фосфатазы обнаружено резкое увеличение ее активности в экссудате (32,84 мккат), что в 10,5 раза выше, чем в сыворотке крови (3,14 мккат), оттекающем из брюшной полости (сальниковой сумки). При УЗ-исследовании обнаружены признаки формирования абсцесса в сальниковой сумке. При релапароскопии абсцесс был вскрыт, гной взят на посев и произведена смена антибиотиков. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений, количество экссудата из брюшной полости уменьшилось, а активность щелочной фосфатазы снизилась. Больной выписан из стационара через 14 суток для дальнейшего наблюдения в поликлинике.

Данное наблюдение демонстрирует не только диагностическую ценность определения активности фермента в экссудате, оттекающем из брюшной полости, для диагностики местных гнойных осложнений, но и возможность использовать исследование этого фермента в динамике с целью оценки эффективности проводимой антибиотикотерапия.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ
Предлагаемый способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита у лиц с наружным дренированием брюшной полости обладает большей специфичностью, чем цитохимическое исследование активности этого фермента в нейтрофилах периферической крови.

Повышение специфичности достигается за счет отказа от использования цитохимического исследования клеток крови при оценке гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости, так как изменения клеток крови могут быть связаны с гнойно-деструктивными процессами любой локализации (например, в легких, почках и др.). Использование же изучения состава экссудата из брюшной полости сравнительно более информативно и адекватно характеризует течение раннего послеоперационного периода. Для объективизации данных активность щелочной фосфатазы в экссудате дополнительно сравнивают с ее активностью в сыворотке крови.

Упрощение способа достигается тем, что сама методика биохимического исследования активности щелочной фосфатазы требует значительно меньше времени и проще, чем цитохимические исследования клеток крови. Кроме того, биохимические методики более точны и объективны.

С помощью предлагаемого способа возможно прогнозировать развитие местных гнойных осложнений деструктивных форм острого панкреатита у больных в раннем послеоперационном периоде и корригировать проводимую терапию.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и лабораторной диагностики. Способ обеспечивает повышение специфичности, упрощения и ускорения диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита. Определяют активность фермента щелочной фосфатазы в параллельных образцах сыворотки крови и экссудата, свободно оттекающего из брюшной полости. При величине активности фермента в экссудате, в 8 и более раз превышающей величину активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, диагностируют наличие местных гнойных осложнений. 1 табл.

Способ диагностики гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита путем определения активности фермента щелочной фосфатазы, отличающийся тем, что активность фермента определяют в параллельных образцах сыворотки крови и экссудата, свободно оттекающего из брюшной полости, и при величине активности фермента в экссудате, в 8 и более раз превышающей величину активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, диагностируют наличие местных гнойных осложнений.