СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ТОРАКОСКОПИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ Российский патент 2001 года по МПК A61B8/12 A61B8/13 A61B8/15 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике и детской хирургии.

Известен способ рентгендиагностики - обзорная рентгенография органов грудной клетки, позволяющий визуализировать наличие затемнений легочных полей, их локализацию и распространенность (Рентгенодиагностика в педиатрии 1988 г. / Под ред. В.Ф. Баклановой, стр. 97-100). Данный способ основан на свойстве ионизирующего излучения проникать через биологические ткани. В зависимости от плотности ткани изменяется и глубина проникновения излучения, которое фиксируется на фотопленке. При проведении исследования больного с деструктивной пневмонией для выбора лечебной тактики проводится рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Исследование выполняется в вертикальном положении больного. По степени и интенсивности затемнения легочных полей определяется дальнейшая тактика лечения.

Однако при деструктивной пневмонии скопление гноя в плевральной полости и скопление фибрина на обзорной рентгенографии органов грудной клетки выглядят одинаково - как гомогенное затемнение. При этом отдифференцировать скопление экссудата вокруг легкого от густого фибрина только по "классической" рентгенологической картине достаточно сложно. Это создает значительные трудности для специалистов при установлении показаний для торакоскопического лечения, так как в экссудативную фазу эмпиемы лечение проводится пункционным методом, а в стадию организации, когда гной становится густым и фибрин пронизывается фибробластами, показано оперативное лечение - торакоскопическое удаление фибрина с плевры, легкого и санация плевральной полости.

Технический результат - повышение точности определения показаний за счет получения точной и дифференцированной картины исследуемого объекта.

Способ определения показаний к торакоскопическому лечению детей с эмпиемой плевры осуществляется следующим образом. Исследование выполняется на компьютерном томографе третьего поколения Siemens Somatom ART.

Больного укладывают на томографический стол в положении на спине, в компьютер вводят сведения общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол, возраст больного, название исследуемого органа). Выполняют поперечные томограммы грудной клетки. При первых сканах производят замеры плотности легкого, его размеров, плотности плеврального содержимого. Далее ребенка укладывают на "здоровый" бок и производятся следующие сканы, при таком положении жидкость (гной) скапливается в нижних отделах у средостения, изменяя форму плевральной полости, а фибринные сгустки остаются на прежнем месте. По разности плотностей гноя и фибрина, а также по изменению их топики определяют преобладание той или иной фазы заболевания.

Полученную информацию записывают на лазерный диск. Обрабатывают результаты КТ исследований, измеряют плотность легкого, плотность экссудата и плотность фибрина в единицах Хаунсфилда (ед.Н). Изображение поперечных томограмм грудной клетки при необходимости фиксируют на рентгеновской пленке.

В норме жидкости в плевральной полости нет, но при эмпиеме плевры скапливается экссудат (гной), плотность которого соответствует 10-15 ед.Н. В стадии организации, когда экссудат пропитывается фибробластами, образующиеся фибринные шварты в плевральной полости имеют плотность 30-40 ед.Н.

Таким образом, при исследовании больного с эмпиемой плевры плотность содержимого плевральной полости в пределах 10-15 ед.Н свидетельствует о присутствии в плевральной полости гноя, а перераспределение его при исследовании на боку подтверждает это. В данном случае показана плевральная пункция.

Плотность плеврального содержимого от 30 до 40 ед.Н., плотность экссудата в нижних отделах при исследовании в латеропозиции 10 - 15 ед.Н свидетельствует о том, что легкое сдавлено фибринными наложениями и гнойными массами, в данном случае показана торакоскопическая операция с ликвидацией фибринных шварт и плевропульмональных спаек.

Значение плотности фибрина и экссудата в ед.Н в горизонтальном положении и на боку не меняется, т.к. структура ткани неизменна, а способность определенных тканей поглощать рентгеновские лучи относительно постоянна.

Для большей точности измерение плотности легких и плевральной полости в горизонтальном и латеральном положениях производят в определенной заранее определенной точке.

Компьютерная томограмма очень четко, контрастно визуализирует изменение ширины плевральной полости при перераспределении экссудата в латеропозиции, позволяет достоверно диагностировать локализацию фибринозных агрегаций на плевре и легком и позволяет оптимально определить показания к оперативному лечению.

Пример 1. Больной П., 4 года, N ист. 58, поступил в клинику с диагнозом: Деструктивная пневмония, эмпиема плевры.

Жалобы на повышение температуры, слабость, одышку.

Объективно: При перкуссии притупление слева и при аускультации слева дыхание ослаблено.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечено гомогенное затемнение левого легочного поля. При плевральной пункции получено около 15 мл гнойно-геморрагического экссудата. Несмотря на проводимую терапию, динамика заболевания незначительная. Для определения дальнейшей тактики лечения и определения показаний к торакоскопии произведена бипозиционная компьютерная томография органов грудной клетки. Для этого больного укладывали на томографический стол в положении на спине, в компьютер вводили сведения общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол, возраст больного, название исследуемого органа). Выполняли поперечные томограммы грудной клетки. При первых сканах производили замеры плотности легкого, его размеров, плотности плеврального содержимого. Далее ребенка укладывали на "здоровый" бок и производили следующие сканы. При первых сканах в положении на спине выявлена расширенная плевральная полость, ее содержимое соответствовало в разных участках от 15 до 35 ед.Н. После исследования больного в латеральном положении выявлено перемещение жидкой части плеврального содержимого в нижние отделы - к средостению и отмечена четкая визуализация формирующихся плевропульмональных спаек и фибринозных наложений, которые не изменили своей локализации при перемещении больного в латеропозицию, а их плотность составила 34 ед.Н. Т. е. по данным компьютерной томографии отмечается заполнение плевральной полости и коллабирование легкого гнойно-фибринозными массами, что является показанием к торакоскопическому лечению.

После подготовки больному произведено торакоскопическое удаление фибрина из плевральной полости и расправление легкого. Полученные интраоперационные данные совпали с предварительными данными компьютерной томографии. Гистологическое заключение подтвердило диагноз.

Пример 2. Больной X., 12 лет, N ист. 9698. Диагноз: Деструктивная пневмония. Эмпиема плевры.

Жалобы на повышение температуры, кашель, слабость, одышку.

Объективно: При перкуссии притупление слева и при аускультации слева дыхание ослаблено.

С диагностической целью больному проведена бипозиционная компьютерная томография органов грудной клетки. Для этого больного укладывали на томографический стол в положении на спине, в компьютер вводили сведения общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол, возраст больного, название исследуемого органа). Выполняли поперечные томограммы грудной клетки. При первых сканах производили замеры плотности легкого, его размеров, плотности плеврального содержимого. Далее ребенка укладывали на "здоровый" бок и производили следующие сканы. При этом выявлено, что плотность содержимого плевральной полости имеет гомогенную консистенцию с плотностью 12-14 ед.Н. При исследовании в латеропозиции содержимое изменило свою форму ближе к средостению, очагов повышенной плотности в плевральной полости не выявлено, плевропульмональных спаек нет. Учитывая данные компьютерной томографии, оперативное вмешательство больному в данном случае не показано. Проведены двукратные плевральные пункции, назначена соответствующая антибактериальная терапия.

При применении бипозиционной компьютерной томографии органов грудной клетки, по сравнению с классической рентгенографией, где и фибрин и гной представлены в виде затемнения, отмечается более четкая и качественная визуализация анатомичестких структур, а главное, можно определить характер плеврального содержимого и его подвижность. Возможно измерение плевральной полости и его содержимого в ед.Н.

Лучевые нагрузки при использовании компьютерного томографа Siemens Somatom ART (III поколение) колеблются в пределах 1500 - 3500 мкЭв., что не превышает дозовой нагрузки при классическом рентгенологическом исследовании грудной клетки. Пучок рентгеновских лучей КТ-аппарата жестко коллимирован, т.е. отпадает необходимость специальной защиты.

Данный способ лучевой диагностики мы применили у 12 больных в возрасте от 3 до 14 лет с деструктивной пневмонией.

Бипозиционная компьютерная томография органов грудной клетки может быть использована врачами-рентгенологами совместно с эндоскопистами и хирургами общего профиля, а также другими специалистами, занимающимися бронхопульмональной патологией у детей.

Способ может быть использован в медицине, а именно в лучевой диагностике и пульмонопогии. Больному проводят компьютерную томографию сначала в горизонтальном положении, а затем в положении на боку. Определяют перераспределение экссудата по отношению к плевральной полости. Измеряют плотность фиксированных фрагментов фибрина, плевропульмональных спаек и экссудата до и после изменения положения исследуемого. При скоплении фибрина с плотностью 30-40 ед. Н. и фиксации его на легком и плевре определяют показания к хирургическому вмешательству. При свободном перемещении жидкости в плевральной полости, отсутствии фиксированных фрагментов повышенной плотности в плевральной полости, плотности содержимого в пределах 10-15 ед.Н. определяют показания к плевральной пункции и консервативной терапии. Способ позволяет повысить точность определения.

Способ определения показаний к торакоскопическому лечению детей с эмпиемой плевры путем исследования плеврального содержимого, отличающийся тем, что больному проводят компьютерную томографию сначала в горизонтальном положении, а затем в положении на боку, определяют перераспределение экссудата по отношению к плевральной полости, измеряют плотность фиксированных фрагментов фибрина, плевропульмональных спаек и экссудата до и после изменения положения исследуемого и при скоплении фибрина с плотностью 30 - 40 ед.Н. и фиксации его на легком и плевре определяют показания к хирургическому вмешательству, а при свободном перемещении жидкости в плевральной полости, отсутствии фиксированных фрагментов повышенной плотности в плевральной полости, плотности содержимого в пределах 10 - 15 ед.Н. определяют показания к плевральной пункции и консервативной терапии.