СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТГРАНИЧЕННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ Российский патент 2002 года по МПК A61K38/11 A61P31/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры, в частности отграниченных острых гнойных поражений легких и плевры, этиологическим агентом которых является Staphylococcus aureus.

Проблема лечения отграниченных острых гнойных поражений легких и плевры (абсцессы, эмпиемы плевры и пиопневмотораксы) остается до настоящего времени весьма актуальной [1] . Наиболее значимым этиологическим фактором гнойно-воспалительных заболеваний являются стафилококки [2]. Staphylococcus aureus является причиной гнойно-воспалительного процесса у 78,6% больных [3].

Рост антибиотикорезистентных форм стафилококков и малая эффективность парентеральной антибиотикотерапии ввиду нарушений микроциркуляции в области гнойного очага [4] диктует необходимость поиска новых методов местного антибактериального воздействия.

Известен способ лечения абсцесса легкого путем трансторакальных пункций с лаважом полости гнойника 0,5% раствором протеолитического фермента карипазима [5].

Однако сроки от момента заболевания до начала лечения указанным способом составляли 33,1±5,5 дня, а в случаях более ранней госпитализации пациентов проведение местной энзимотерапии не показано из-за возможности разрушения рыхлого ограничительного барьера и ее использование ограничивается определенными показателями прокоагулянтной и протеолитической активности фагоцитов периферической крови и очага воспаления [6].

Известен способ лечения эмпиемы плевры и пиопневмотораксов путем торакоскопической ультразвуковой санации и лазерной фотокоагуляции очага [7].

Однако, во-первых, при этом необходимо использование дорогостоящей аппаратуры; во-вторых, физические методы лечения не применимы у оперированных по поводу рака легкого пациентов с послеоперационными эмпиемами, что сужает возможности метода; в-третьих, торакоскопическая санация рекомендуется авторами после 5-7-дневного лаважа полости гнойника растворами антисептиков и антибиотиков, не всегда эффективных при наличии устойчивых патогенов.

Традиционным и наиболее близким к заявляемому способу по назначению и совокупности существенных признаков является способ местного лечения отграниченных гнойников легких и плевры путем пункции или дренирования очага с последующим промыванием раствором антисептика и введением в полость антибиотика [8].

Недостатком данного способа является то, что указанный выше рост антибиотикорезистентных форм стафилококков значительно снижает его эффективность. Кроме того, в настоящее время известно, что стафилококки, инактивирующие факторы естественной противоинфекционной резистентности, способны к внутриклеточному паразитированию, что нередко не приводит к положительному результату при использовании традиционного метода лечения.

Заявляемый способ решает задачу повышения эффективности лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры стафилококковой этиологии.

Для решения указанной задачи в заявляемом способе лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры стафилококковой этиологии, проводят пункцию гнойного очага и эвакуацию содержимого гнойной полости, промывание ее раствором антисептика и введение в нее антибиотика с 5 ME окситоцина на один официнальный флакон антибиотика, параллельно проводят бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие Staphylococcus aureus и у выделенной культуры возбудителя определяют антилизоцимную и антикарнозиновую активность (АЛА и АКрА соответственно), а лечение проводят до исчезновения стафилококка или снижения его АЛА и АКрА не менее чем на 20%.

Новым в заявляемом способе является то, что вместе с антибиотиком вводят окситоцин в количестве 5 ME на один официнальный флакон антибиотика, параллельно проводят бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие Staphylococcus aureus и у выделенной культуры возбудителя определяют антилизоцимную и антикарнозиновую активность (АЛА и АКрА соответственно), а лечение проводят до исчезновения стафилококка или снижения его АЛА и АКрА не менее чем на 20%.

Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в том, что заявляемый способ путем ослабления персистентных характеристик (АЛА и АкрА) Staphylococcus aureus, позволяет повысить эффективность лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры стафилококковой этиологии: повышается процент больных с полным (нормализация общего состояния, температуры, физикальных данных, анализов крови, исчезновение полости при R-исследовании) и клиническим выздоровлением (при рентгенологическом исследовании остается сухая полость, нормализация всех параметров), уменьшается процент перехода процесса в хроническую форму, сокращаются сроки лечения заболевания.

Из научно-технических и патентных источников известно применение окситоцина в сочетании с антибиотиками для лечения гнойников мягких тканей [9], в комплексной терапии пиелонефритов у детей [10].

Известно использование феномена персистенции микроорганизмов в клинике для дифференциальной диагностики заболеваний, вызываемых патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [11], а также для прогнозирования течения гнойно-воспалительного заболевания и рациональной терапии [12].

Авторами изучены персистентные характеристики (антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная, антитромбоцитарная катионно-белковая, антикарнозиновая активности) у штаммов стафилококков, выделенных от больных с отграниченными гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, и экспериментально установлено, что наиболее часто (в 89,8% случаев) культуры стафилококков характеризовались наличием антилизоцимной и антикарнозиновой активностей.

Авторами также экспериментально установлено влияние окситоцина на персистентные свойства Staphylococcus aureus, а именно на его антилизоцимную и антикарнозиновую активность.

Окситоцин - пептидный гормон (нанопептид), получаемый синтетическим путем, молекулярный вес 1007,2. Производители: химический завод "Гедеон Рихтер" (Венгрия), завод эндокринных препаратов (Москва). Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих по 5 ME окситоцина.

Из исследуемого материала (содержимое гнойной полости, полученное от больных с абсцессом легких, эмпиемой плевры, пневмотораксом) выделяли чистую культуру возбудителя. Микроорганизмы идентифицировали до вида с использованием биохимических тестов фирмы "Lachema" (Чехия). У выделенных культур S. aureus изучали наличие и выраженность факторов персистенции: антилизоцимную и антикарнозиновую активность. Антилизоцимную (АЛА) и антикарнозиновую (АКрА) активность у микроорганизмов определяли по известным методикам [13, 14] . Затем из суточной агаровой культуры изучаемых микроорганизмов готовили взвесь в концентрации 1 х 10⁹ КОЕ/мл по стандарту мутности на 10 ед. (ГИСК им. Л.А. Тарасевича). Взвесь в количестве 0,1 мл добавляли в 0,9 мл стерильного питательного бульона, инкубировали при температуре 37^oС в течение 4 часов, после чего к 1 мл взвеси добавляли 1 мл (5 ME) окситоцина и инкубировали при температуре 37^oС в течение 20 мин. После инкубации у изучаемых культур S. aureus определяли АЛА и АКрА, параллельно определяли АЛА и АКрА у штаммов в контроле (штаммы S. aureus, не инкубированные с окситоцином).

Среднее значение антилизоцимной активности у штаммов S. aureus опытной группы в начале эксперимента составило 3,0 мкг/мл; АКрА - 4,5 усл.ед.

В опытной группе после инкубации с окситоцином АЛА бактерий снизилась с 3,0±0,08 мкг/мл до 1,8±0,08 мкг/мл (р<0,05), тогда как в контроле до 2,6±0,4 мкг/мл. Таким образом, антилизоцимная активность в опытной группе снизилась на 1,2 мкг/мл, что составило 40%, а в контрольной - только на 0,4 мкг/мл (14%).

Среднее значение АКрА бактерий в опытной и контрольной группах золотистых стафилококков было одинаковым и равнялось 4,5±0,8усл.ед. У штаммов, подвергавшихся воздействию окситоцина, произошло снижение антикарнозинового признака до 2,5±0,3 усл.ед. В контрольной группе у штаммов золотистого стафилококка АКрА на протяжении проведения эксперимента не претерпела существенных изменений. Суммируя полученные данные, следует отметить, что АКрА стафилококков снизилась в группе штаммов, подвергавшихся воздействию окситоцина, с 4,5±0,8 усл. ед. до 2,5±0,3 усл.ед. (на 44,5%), тогда как в контрольной группе этот признак остался на исходном уровне.

Таким образом, экспериментальными исследованиями показано, что под действием окситоцина происходит снижение антилизоцимной и антикарнозиновой активностей стафилококков, что затрудняет его паразитирование внутри клеток и, тем самым, повышает эффективность лекарственного воздействия антибиотика.

Традиционно при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей используется доза окситоцина, равная 5,0 ME (одна ампула) на один официнальный флакон антибиотика [15].

Уровень снижения персистентных характеристик не менее чем на 20%, необходимый для достижения антиперсистентного эффекта, обоснован экспериментально-клиническими наблюдениями [16].

В клинике проведено сравнительное лечение двух групп больных с отграниченными гнойными заболеваниями легких и плевры, которым после промывания полости любым раствором антисептика вводили один антибиотик (широкого спектра действия, из группы цефалоспоринов) или антибиотик с окситоцином в количестве 5,0 ME на один официнальный флакон антибиотика. Сравниваемые группы пациентов представлены в табл. 1.

Критерием оценки эффективности лечения были процент полного или клинического выздоровления и его сроки, процент перехода в хроническую форму, сроки нормализации температуры и показателей периферической крови (табл.2).

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить определенные закономерности. У больных с отграниченными гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры при лечении гнойная полость многократно промывалась раствором любого антисептика и вводился антибиотик с окситоцином или без него. При этом, в первой группе пациентов как с патологией легких, так и с патологией плевры, сроки лечения, период нормализации температуры и показателей периферической крови были достоверно ниже, чем во второй группе. Процент больных с полным и клиническим выздоровлением был большим, а процент перехода процесса в хроническую форму - меньшим при применении антибиотика с окситоцином.

Лечение проводят до элиминации этиологического агента или снижения его персистентных характеристик не менее чем на 20%, для этого проводят бактериологическое исследование содержимого гнойной полости, а в известном способе лечения о выздоровлении судят по прекращению образования гнойного экссудата и исчезновению клинических проявлений воспаления, что не всегда соответствует выздоровлению больных и не позволяет предупредить переход заболевания в хроническую форму.

Заявляемый способ местного лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры был испытан в хирургическом стационаре Отделенческой клинической больницы станции Оренбург Южно-Уральской железной дороги.

Способ осуществляется следующим образом.

1. При диагностировании абсцесса легкого, эмпиемы плевры или пиопневмоторакса производят под местной анестезией трансторакальную пункцию, максимально отсасывают содержимое. Пункцию проводят в сидячем положении больного, в самой низкой, намеченной при рентгеноскопии, точке гнойника, специальной иглой с резиновым переходником. Длина иглы - не менее 10 см, внутренний диаметр - не менее 1,5-2 мм. Затем многократно обильно (от 0,5 до 3 л) промывают любым раствором антисептика.

2. Проводят бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие или отсутствие S. aureus, и в случае выделения данного возбудителя определяют его АЛА и АКрА. По результатам бактериологического исследования назначают ежедневное введение антибиотика вместе с окситоцином в количестве 5,0 ME на один официнальный флакон антибиотика.

3. Через 7 дней для оценки качества лечения проводят контрольное бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие или отсутствие S. aureus, у присутствующих стафилококков определяют персистентные характеристики (АЛА и АКрА) и в случае исчезновения стафилококка или снижения его АЛА и АКрА не менее чем на 20%, введение антибиотика с окситоцином завершают (местное лечение прекращают), в противном случае назначают дальнейшее применение антибиотика с окситоцином, сменив антибиотик, до исчезновения стафилококка или снижения его АЛА и АКрА не менее чем на 20%.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1.

Больной А. , 37 лет. Поступил в торакальное отделение из терапевтического, где в течение 15 дней лечился по поводу деструктивной пневмонии слева; появилась отрицательная динамика, сформировался абсцесс легкого. При госпитализации состояние средней тяжести, температура 38,2^oС, бледен. Пульс 110 ударов в 1 мин; число дыхательных движений - 24 в 1 мин. Слева, в нижних отделах дыхание резко ослаблено. Здесь же - укорочение перкуторного звука. Рентгенологически - в S₆ слева - полость с уровнем жидкости до 5 см шириной с перифокальным усилением легочного рисунка. В крови: лейкоцитоз - 12,6х10⁹/л, п - 9%, с - 66%, л - 14%, м - 10%, э - 1%, СОЭ - 44 мм/час. Диагноз: острый абсцесс нижней доли левого легкого. На фоне проводившегося общего лечения начато местное. В V межреберье по заднеподмышечной линии под местной анестезией произведена пункция гнойника. Эвакуировано 80 мл жидкого белого гноя; полость промыта 1 л 0,05% водного раствора хлоргексидина. Цитограмма - гнойно-некротические массы.

Проведено бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие или отсутствие S. aureus. Выделен S. aureus, у него определены АЛА (2 мкг/мл) и АКрА (3 усл.ед).

По результатам бактериологического исследования назначено ежедневное введение антибиотика кефзола (1 г), разведенного на 4 мл физиологического раствора хлорида натрия вместе с окситоцином в количестве 5,0 ME на один официнальный флакон антибиотика. Через 7 дней для оценки качества лечения провели контрольное бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие или отсутствие S. aureus. Возбудитель не выделен, местное лечение прекращено. Температура нормализовалась на 11 сутки, анализ периферической крови - на 14 сутки. Рентгенологически полость постепенно уменьшалась в размерах и перед выпиской - не определялась. Длительность лечения - 30 дней. Осмотрен через 0,5 года, жалоб не предъявляет, трудоспособен.

Пример 2.

Больной Г., 42 лет. Поступил в торакальное отделение через 2 недели после начала заболевания, сопровождающегося подъемом температуры до 38^oС, кашлем с мокротой, болью в грудной клетке. Лечился в терапевтическом отделении. При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура 37,4^oС; пульс 92 удара в 1 мин; слева в нижнезадних отделах дыхание не выслушивается. Рентгенологически: слева от III ребра (счет спереди) до диафрагмы - затемнение с косой границей; нижняя доля затемнена. В крови: лейкоцитоз - 12,3х10⁹/л, п - 6%, с - 74%, л - 12%, м - 7%, э - 1%, СОЭ - 55 мм/час. Диагноз: нижнедолевая пневмония слева. Эмпиема плевры слева. После рентгенологической маркировки произведена плевральная пункция слева в IX межреберье по заднеподмышечной линии. Эвакуировано 400 мл жидкого белого гноя, без запаха. Полость обильно промыта (3 л) раствором фурациллина в разведении 1х5000. Проведено бактериологическое исследование содержимого гнойной полости. Выделен S. aureus, характеризующийся АЛА - 4 мкг/мл и АКрА - 3 мкг/мл. Назначено ежедневное введение 1 г лонгацефа, разведенного на 4 мл физиологического раствора хлорида натрия совместно с окситоцином в количестве 5,0 ME на один официнальный флакон антибиотика. Через 7 дней для оценки качества лечения проведено контрольное бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие или отсутствие S. aureus. Выделен S. aureus, характеризующийся значениями АЛА, равной 1 мкг/мл и АКрА - 2 усл.ед., местное лечение прекращено. Температура нормализовалась через 21 день, анализ крови - на 11 сутки. Рентгенологически - положительная динамика с уменьшением инфильтрации нижней доли и жидкости в плевральной полости. При контрольном рентгенологическом исследовании перед выпиской - затемнение не выявлено, имеются плевральные наслоения. Сроки лечения 41 день. Осмотрен через 1 год, жалоб нет, трудоспособен.

Пример 3.

Больной В., 58 лет. Поступил в торакальное отделение через неделю от начала заболевания с жалобами на боль в грудной клетке слева, слабость. Ухудшение сутки назад. При госпитализации состояние средней степени тяжести. Пульс 100 ударов в 1 мин. Температура - 37,8^oС. Число дыхательных движений - 24 в 1 мин; слева ниже угла лопатки дыхание не выслушивается, здесь же - тупость при перкуссии. Рентгенологически - левое легкое поджато до 2/3 объема, в нижней доли - интенсивное затемнение с небольшими участками просветлений, в плевральной полости - широкий горизонтальный уровень жидкости на I ребре (счет спереди). В крови: лейкоцитоз - 16,6х10⁹/л, п - 22%, с - 63%, л - 10%, м - 5%, СОЭ - 68 мм/час. Диагноз: левосторонняя абсцедирующая пневмония, пиопневмоторакс слева. Параллельно общей антибактериальной, дезинтоксикационной, иммуностимулирующей терапии, начато местное лечение. Слева в IX межреберье по заднеподмышечной линии произведена плевральная пункция, удалено 1100 мл гнойно-фибринозного выпота с воздухом. Вакуума нет. Плевральная полость обильно промыта 0,05% раствором хлоргексидина. Проведено бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие или отсутствие S. aureus. Выделен S. aureus, характеризующийся АЛА со значением 3 мкг/мл и АКрА, равной 5 усл. ед. Назначено ежедневное введение 1 г разведенного на 4 мл физиологического раствора хлорида натрия канамицина совместно с окситоцином в количестве 5 МЕ окситоцина на один официнальный флакон антибиотика. Через 7 дней для оценки качества лечения провели контрольное бактериологическое исследование. Выделен S. aureus, характеризующийся АЛА со значением 3 мкг/мл и АКрА, равной 5 усл. ед. Легкое не расправилось. При пункции удалено 950 мл гноя с воздухом. Вакуума нет. Поэтому назначено дальнейшее применение антибиотика с окситоцином, причем вместо канамицина рекомендовано использовать кефзол. Произведено дренирование левой плевральной полости в IX межреберье по заднеподмышечной линии толстой дренажной трубкой с внутренним диаметром 1 см. В трубку введен 1 г кефзола, разведенного на 4 мл физиологического раствора натрия и 5 МЕ окситоцина. В течение 4 дней количество отделяемого - от 100 до 350 мл с воздухом, далее - 40-70. Через 5 дней прекратилось поступление через дренаж воздуха. Легкое расправилось клинически и рентгенологически. Через 7 дней для оценки качества лечения проведено контрольное бактериологическое исследование содержимого гнойной полости. S. aureus не выделен, местное лечение прекращено. Сроки лечения - 32 дня. Температура нормализовалась на 21 сутки, анализ крови - на 10 сутки. Осмотрен через 0,5 года, жалоб нет, трудоспособен.

Таким образом, заявляемый способ лечения отграниченных острых гнойных заболеваний легких и плевры позволяет повысить эффективность консервативной терапии абсцессов легких, эмпием плевры и пиопневмотораксов, увеличить процент выздоровевших пациентов, уменьшить количество случаев хронизации процесса, снизить сроки лечения больных.

Источники информации
1. Шойхет Я.Н., Ерин Е.Н., Елыкомов В.А., Ерин Д.Н., Рощев И.П. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1998.- 2.- С.56-59.

2. Беляков В. Д. , Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. - Л., "Медицина", 1976. - 232с.

3. Дейнека С. Е. , Алексеенко А.В., Тарабанчук В.В. Микробиологическая характеристика возбудителей, выделенных от больных гнойно-воспалительными заболеваниями. // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике.: Тез. докл. всесоюз. конф. - М., 1988. - С. 19-20.

4. Бельских А.Н., Тулупов А.Н., Лищенко В.В. Рекоррегирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1994. - 3.-С.53-55.

5. Колос А.И., Удод В.М. Усовершенствованный способ трансторакальной пунктационной санации в комплексном лечении абсцесса легкого.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.- 11.-С.59-61.

6. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А., Мальченко Т.Д., Седов В.К., Заремба С.В., Маркова Т. А. Коррекция прокоагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в очаге воспаления при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, - 1994.- 6.-С.68-71.

7. Потапенков М.А., Шипулин П.П. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1995.- 1.-С.56-59.

8. Толузаков В.Л., Ечказарян В.Т. Консервативное лечение острых нагноений легкого. - Л., "Медицина", 1985.-176 с. (прототип).

9. 3ак В. И. , Курлаев П.П. Местное лечение постинъекционных абсцессов комбинацией окситоцина и антибиотиков.//Хирургия.-1985.- 5.-C.112-115.

10. Комплексная терапия пиелонефрита у детей. Методические рекомендации. - Оренбург, 1987.-37 с.

11. Сафронов А. А. , Желтова В.И. Значение антилизоцимной активности в диагностике осложнений открытых переломов.// Персистенция бактерий под ред. Бухарина О.В. - Куйбышев, 1990. - С. 58-61.

12. Курлаев П.П., Дерябин Д.Г., Брудастов Ю.А., Бухарин О.В. Связь длительности течения постинъекционных абсцессов с биологическими особенностями, вызывающих их микроорганизмов//Вест.хирургии.-1996.- 6.-С.54-56.

13. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я. Антилизоцимный тест как маркер персистенции микроорганизмов. //Теоретическая и прикладная иммунология: Тез.докл. 1 Всесоюз.конф. - М., 1982. - С.58-64.

14. Патент РФ по заявке 2132879, 10.08.99, кл. С 12 Q 1/04.

15. Курлаев П. П., Зак В.И. Применение окситоцина в комбинации с антибиотиками при лечении больных лактационным маститом. // Хирургия. - 1988. - 4.-С. 58-61.

16. Шеенков Н.В. Роль антилизоцимной активности бактерий в развитии инфекционного процесса и пути ее регулирования. Дис. канд.мед. наук. - Оренбург, 1993.-215 с.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры стафилококковой этиологии. Производят пункцию гнойного очага, эвакуацию содержимого и промывание раствором антисептика. В полость вводят антибиотик с 5 ME окситоцина на один официнальный флакон антибиотика. Проводят бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие Staphylococcus aureus. У выделенной культуры возбудителя определяют антилизоцимную (АЛА) и антикарнозиновую активность (АКрА). Лечение проводят до исчезновения стафилококка или снижения его АЛА и АКрА не менее чем на 20%. Способ позволяет снизить АЛА и АКрА активность стафилококков, что затрудняет его внутриклеточное паразитирование. Это повышает эффективность лечения. 2 табл.

Способ лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры стафилококковой этиологии, включающий пункцию гнойного очага, эвакуацию содержимого гнойной полости, промывание ее раствором антисептика и введение в нее антибиотика, отличающийся тем, что вместе с антибиотиком вводят 5 ME окситоцина на один официнальный флакон антибиотика, параллельно проводят бактериологическое исследование содержимого гнойной полости на наличие Staphylococcus aureus и у выделенной культуры возбудителя определяют антилизоцимную и антикарнозиновую активность (АЛА и АКрА соответственно), а лечение проводят до исчезновения стафилококка или снижения его АЛА и АКрА не менее чем на 20%.