СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛЧЕОТТОКА Российский патент 2001 года по МПК A61K49/04 A61K51/00 A61B6/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и медицинской радиологии, и может быть использовано для диагностики функциональных нарушений оттока желчи.

В последние годы диагностика и лечение заболеваний внепеченочных желчных путей достигла значительных успехов. Тем не менее число больных с неудовлетворительными отдаленными результатами оперативного лечения остается значительным - от 10 - до 40% (Beller S., Sznioz G. //35 th World Congress of ISS //Abstraots 651. p. 804). Поскольку эффективность рентгенондоскопических методов диагностики в распознавании механических препятствий желчеоттоку в настоящее время приблизилась к стопроцентной, реальным резервом улучшения отдаленных результатов лечения заболеваний внепеченочных желчных протоков является объективное выявление функциональных нарушений билиарной системы.

В настоящее время для этих целей применяется гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), основная на введении производных индоламиноуксусной кислоты, меченных короткоживущими изотопами и экскретируемых полигональными клетками печени в желчь. ГБСГ позволяет достоверно оценить количественные и временные показатели накопительной и выделительной функции печени, концентрационную и контрактильную способность желчного пузыря, проходимость внепеченочных желчных протоков, время поступления РФП в двенадцатипестную кишку, наличие нарушений моторики последней, а также функцию сфинктеров Одди и Люткенса (Toftdahl-DB; Hojgaard-L; Winkler-K//Dynamio oholesointigraphy; induotion and desoription of gallbladder emptying. //J-Nuol-Med. 1996 Feb; 37(2): p. 261-6)
Большой объем получаемой информации, незначительная лучевая нагрузка, возможность длительной и непрерывной регистрации параметров желчеоттока, отсутствие непосредственного механического раздражения пищеварительного тракта выгодно отличают ГБСГ от общепринятых рентгенологических методик, дуоденального зондирования и сфинктероманометрии (Fullarton-GM; Allan-A; Hilditoh-T; Murray-WR//Quntitative 99 mTo-DISIDA soanning and endoscopio biliary manometry in aphinoter of Oddi dysfuntion//Gut. 1988 Oct; 29(10): 1997-401).

Функциональное состояние желчеоттока отражают следующие показали ГБСГ: 1) время максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) в проекции холедоха (T_max холедоха) - (в норме - до 20 минут), 2) время полувыведения РФП из холедоха (T/2 холедоха) - (нормальное значение - не более 52 минут), 3) количество РФП, поступившего в кишечник (поступление РФП в двенадцатиперстную кишку считается достаточным, если к концу исследования активность РФП в проекции кишки превышает таковую в проекцию холедоха) (А.С. Воротынцев//Значение гамма-сцинтиграфии и эхографии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков// дисс.канд.мед. наук //М. 1994). Этот метод принят нами за прототип.

В то же время способ-прототип имеет следующие недостатки.

1. Несмотря на высокую чувствительность ГБСГ в диагностике нарушений желчеоттока по внепеченочным желчным путям, специфичность метода невысока вследствие невозможности дифференцировать функциональные нарушения оттока желчи (гиперкинезию и гипертонус сфинктерного аппарата) от органических - холедохолитиаза стеноза Фатерова соска (Johneon-H Jr; Cocper-B//The value of HIDA soans in the initial evaluation of patients for oholeoystitis. //J-Natl-Med-Assoo. 1995 Jan; 87)1): p.27-22). Использование для этой цели морфина, нитроглицерина, сернокислой магнезии и других подобным им препаратов нарушает физиологичность ГБСГ.

2. Применение способа-прототипа предусматривает использование в качестве холекинетического теста желтков куриных яиц или сливок. Однако ввиду значительных индивидуальных различий активности пищеварительных ферментов и моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта время и количество поступления в кровоток интестинальных пептидов, и прежде всего холецистокинина (ХК), координирующих деятельность сфинктеров желчной системы, существенно различаются (Grider-JR//Role of oholecystokinin in the regulation of gastrointestinal motility//J-Nutr. 1994 Aug; 124 (8 Suppl): 1334S-1339S). Это значительно снижает достоверность результаты ГБСГ.

Для исключения индивидуальных реакций на пищевой раздражитель в некоторых случаях при проведении ГБСГ применяется внутренняя инфузия холецистокинина (ХК), полученного из тканей животных, либо его синтезированных фрагментов, что позволяет диагностировать функциональные расстройства желчеоттока (Krishnamurthy-S; Krishnamurthy-GT//Biliary dyskinesia: role of the sphinoter of Oddi, gallbladder and oholecystokinin. //J-Nucl-Med. 1997 Nov; 38(11): 1824-30).

Однако внутривенное введение препаратов, содержащих ХК, часто сопровождается печеночной коликой (Einarsson-K., Angelin-B., Kelter-U., Nyberg-B. , Sonnenfeld-T//Biliary colio without evidence of gallstones: diagnosis biliary lipid metabolism and treatment //Aota-Chir-Soand-Suppl 1986 n 530 p. 31-34). Кроме того, ввиду различной индивидуальной чувствительности к экзогенному ХК, трудно рассчитать дозу вводимого гормона (Masolee-AA; Jansen-JB; Corstens-FH; Lamers-CH; //Gallbladder sensitivity to CCK in duodenal ulcer disease, higly selective and trunoal vagotomy.// Hepatogastroenterology. 1996 Mar-Apr; 43(8): 400-4). И что самое главное, коммерческие препараты ХК не включены в Реестр лекарственных средств России и не могут быть использованы на ее территории.

Всех перечисленных выше недостатков лишен предлагаемый нами способ, заключающийся в следующем.

При установлении у пациента во время обследования по способу-прототипу T/2 холедоха свыше 52 минут (что свидетельствует о нарушении пассажа желчи по холедоху) выполняется ГБСГ с бромезидой, меченной 3 милликюри Технеция-99. Через 30-40 минут от начала исследования в любую доступную катетеризации или пункции вену вводится 1-5 мл/кг раствора "Вамин-14", (стандартный раствор аминокислот для парентерального питания, разрешенный к применению в РФ).

Если после инфузии аминокислотного раствора T/2 становится менее 52 минут, (нормальный пассаж по желчным путям), то установленное ранее замедление желчеоттока носит функциональный характер. Если при повторном исследовании T/2 превышает 52 минуты, диагносцируется механическая обструкция билиарной системы и больной направляется на рентгенэндоскопическое исследование.

Вместо указанного препарата может быть использован любой другой раствор аминокислот - мономеров, не содержащий глюкозы и электролитов.

Пример 1.

Больная П. , история болезни 30061, поступила в клинику для планового оперативного лечения по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Механической желтухи, панкреатита в анамнезе не было. Выполнена ГБСГ на гамма-камере "Диакам" фирмы "Сименс" после введения бромезиды, меченной 3 милликюри Технеция-99. На 30 минуте был дан желчегонный завтрак - 2 желтка куриных яиц. Результаты исследования регистрированы и обработаны компьютерной системой "Айкон". T_max холедоха составило 26 минут, T/2 - 60 минут. (фиг. 1).

Результаты ГБСГ (T/2 более 52 минут) свидетельствовали о нарушении проходимости холедоха. Проведена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Обнаружен декомпенсированный стеноз Фатерова соска, ликвидированный эндоскопической папиллосфинктеротомией.

Данный пример демонстрирует применение способа-прототипа.

Пример 2.

Больной О, история болезни N 28714, поступил в клинику по поводу острого катарального калькулезного холецистита. По стихании воспаления в желчном пузыре выполнена ГБСГ по способу-прототипу. Получены следeющие показатели: T_max холедоха - 22 минут, T/2 более 90 минут. (фиг. 2).

Результаты ГБСГ расценены как нарушение проходимости холедоха, что определило показания к ЭРПХГ. Последняя была выполнена на следующий день - конкрементов и расширения холедоха выявлено не было.

Данный пример демонстрирует негативные стороны способа-прототипа - в этом случае нарушение проходимости холедоха имело, по-видимому, функциональную природу. Поскольку результаты ГБСГ не позволили уточнить причину замедления желчеоттока, выполнение рентгенэндоскопического исследования было напрасным.

Пример 3.

Больная Г. история болезни N 39703, поступила в клинику по поводу постхолецистэктомического синдрома, острого панкреатита отечной формы. В анамнезе - холецистоктомия 3 года назад.

Результаты ГБСГ, проведенной по способу-прототипу - холедох конрастировался с 10 минуты, T_max холедоха - 46, T/2 более 90 минут, что было расценено как выраженное нарушение эвакуации из холедоха.

С целью исключения механического характера нарушения оттока желчи больной на следующий день была выполнена ГБСГ с бромезидой, меченной 3 милликюри Технеция-99. На 30 минуте исследования была проведена инфузия 150 мл "Вамина-14" в кубитальную вену, продолжавшаяся 5 минут.

На серии сцинтиграмм холедох контрастировался с 16 минуты, T_max холедоха определялось на 32 минуте, T/2 холедоха - на 51 минуте (фиг. 3).

Ускорение в результате инфузии "Вамина-14" T/2 холедоха до 51 минуты позволило выявить функциональный характер нарушения оттока желчи.

Данный пример демонстрирует преимущества предложенного нами метода по сравнению со способом-прототипом.

Пример 4.

Больная Б. была госпитализирована в клинику по поводу острого катарального калькулезного холецистита, механической желтухи. По данным ГБСГ, проведенной по обычной методике и с применением инфузии 250 мл "Вамина-14" в подключичную вену через инфузионный катетер имели место выраженные нарушения выведения РФП из холедоха - T/2 холедоха превышало 90 минут (фиг. 4).

Заключение: механическое препятствие току желчи. При ЭРПХГ выявлен декомпенсированный стеноз Фатерова соска, устраненный эндоскопической папиллостомией.

Таким образом, при механической обструкции показатели эвакуации РФП из холедоха не меняются.

Предложенным нами способом в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ обследованы 18 больных. У 14 из них ГБСГ с инфузией раствора аминокислот позволила установить функциональный характер нарушения желчеоттока.

У 4 пациентов при повторном исследовании характер кривой элиминации РФП не изменился, что определило показания к ЭРПХГ. При этом у двух пациентов был выявлен холедохолитиаз, еще у двух - сочетание холедохолитиаза со стенозом Фатерова соска.

Таким образом, ГБСГ, выполненная по новому способу, эффективна в плане дифференциальной диагностики механической обструкции и функциональных нарушений оттока желчи в 100%. Это позволяет значительно ограничить показания к эндоскопической ретроградной панкретохолангиографии и повысить таким образом безопасность обследования.

Способ может быть использован в медицине, а именно в хирургии и медицинской радиологии для диагностики нарушений оттока желчи. У пациента определяют время полувыведения радиофармпрепарата (РФП) из холедоха (Т/2) и устанавливают наличие сцинтиграфических признаков нарушений желчеоттока. При выявлении Т/2 холедоха более 52 минут проводят повторно гепатобилисцинтиграфию с инфузией 1-5 мл/кг раствора "Вамин-14" и при Т/2 холедоха менее 52 мин диагностируют функциональные нарушения желчеоттока, а при Т/2 холедоха более 52 мин диагностируют механическую обструкцию билиарной системы. Способ более эффективен и позволяет провести дифференциальную диагностику механической обструкции и функциональных нарушений оттока желчи в 100%. Способ позволяет значительно ограничить показания к эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и повысить таким образом безопасность обследования. 4 ил.

Способ радионуклидной диагностики нарушений желчеоттока, включающий использование радиофармпрепарата (РФП), определение времени полувыведения РФП из холедоха (Т/2) и установление наличия сцинтиграфических признаков нарушений желчеоттока, отличающийся тем, что при Т/2 холедоха более 52 мин проводят повторно гепатобилисцинтиграфию с инфузией 1 - 5 мл/кг раствора "Вамин-14" и при Т/2 холедоха менее 52 мин диагностируют функциональные нарушения желчеоттока, а при Т/2 холедоха более 52 мин - механическую обструкцию билиарной системы.