СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНОГО ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к клиническим методам исследования с помощью ультразвука, и может быть использовано для диагностики диффузного жирового гепатоза.

Жировой гепатоз (ЖГ) - полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат разнообразные первичные или вторичные нарушения липидного метаболизма (Thaler Н. Fatty change // Baillieres Clin. Gastroenterol. - 1988. - Apr. - Vol.2(2). -P. 453-462). Единая морфологическая классификация жирового гепатоза на настоящий момент отсутствует. Н. Thaler (1982) выделяет следующие формы ЖГ: очаговую диссеминированную, не проявляющуюся клинически, выраженную диссеминированную, зональную и диффузную (Thaler Н. Leberkrankheiten. Berlin, 1982. - 456 s). С другой стороны, С.Д. Подымова (1994) приводит следующую морфологическую характеристику жировой инфильтрации печени: 0 степень - мелкокапельное ожирение отдельных групп печеночных клеток; I степень - умеренно выраженное очаговое средне- и крупнокапельное ожирение печеночных клеток; II степень - умеренно выраженное диффузное мелко-, средне- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов, преимущественно внутриклеточное; III степень - выраженное диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточным ожирением и образованием жировых кист (Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1994. - 554 с.).

Клиническая диагностика жирового гепатоза представляется достаточно проблематичной в связи с неспецифичностью и скудостью клинических проявлений заболевания. Имеющаяся же симптоматика зачастую обусловлена наличием сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (хронических гастритов, холециститов, колитов, сахарного диабета и др.) (Подымова С. Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1994 - 554 с.).

Лабораторные методы исследования в диагностике ЖГ обладают низкой эффективностью в связи с малой специфичностью и отсутствием значительных отклонений от нормальных величин.

Наиболее достоверным методом диагностики данного заболевания является пункционная биопсия печени, применение которой, однако, в качестве скрининг-метода невозможно в связи с болезненностью процедуры и наличием большого количества осложнений (внутрибрюшное кровотечение, развитие желчного перитонита, повреждение внутренних органов, инфицирование плевральной и брюшной полостей) (Бацков С. С. Болезни печени в практике врача-терапевта амбулаторно-поликлинического звена. С.-П., 1999. - 120 с.).

Известен ультразвуковой способ диагностики диффузного жирового гепатоза (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике п/р Митькова В.В. Т. 1. - М.: Видар, 1996), обладающий определенными преимуществами перед пункционной биопсией в связи с его неинвазивностью, что позволяет применять его в качестве скрининг-метода выявления диффузного жирового гепатоза, а также наблюдать в динамике за морфологическими изменениями структуры печени при лечении. Суть его заключается в том, что пациенту выполняют ультразвуковое исследование печени и на основании сочетания таких признаков, как диффузное повышение эхогенности паренхимы печени, ослабление ультразвукового сигнала в глубоко расположенных отделах органа, а также увеличение размеров печени, диагностируют наличие диффузного жирового гепатоза. Данный способ принят нами за прототип.

Необходимо отметить, что до сих пор в отечественной и зарубежной специальной литературе, а также в способе-прототипе нет детального и полного описания ультразвуковой картины диффузного жирового гепатоза. В первую очередь это связано с субъективностью оценки получаемых данных, что не позволяет достоверно диагностировать наличие и охарактеризовать тяжесть патологических изменений паренхимы печени.

Целью изобретения является разработка четких ультразвуковых критериев диффузного жирового гепатоза.

Поставленная цель достигается тем, что у больного производят эходенситометрию печени в двух предложенных нами зонах, рассчитывают и оценивают объективные параметры гистограммы и, при изменении этих показателей по сравнению с нормальными величинами, определяют степень выраженности диффузного жирового гепатоза.

Новым в изобретении является то, что использование ультразвука позволяет оценить параметры эходенситометрических кривых и объективно регистрировать степень тяжести жирового гепатоза.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Для измерения плотности печени использовали датчик с частотой 3,5 МГц. Натощак, после 12-часового голодания, визуализировалась правая доля печени в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии с выведением в срез правой почки (фиг.1). На линии, параллельной длинной оси почки, выбирались две "зоны интереса", первая из которых располагалась непосредственно у передней поверхности печени (зона А), а другая - у места перехода диафрагмальной поверхности печени в висцеральную (зона В) (фиг.2).

В каждой точке строились кривые распределения пикселей по шкале серого цвета от 0 до 64 (фиг.3, 4). Информация, полученная при исследовании, содержит три основных параметра: Т - общее количество пикселей в зоне интереса; L - значение наиболее часто встречающихся пикселей в зоне интереса; М - количество наиболее часто встречающихся пикселей в зоне интереса. Пик кривой соответствует величине L. Мы усовершенствовали методику эходенситометрического исследования и для диагностики ЖГ:
1. Коэффициент гомогенности ткани (К_гом) как отношение М к Т, выраженное в процентах:
К_гом=М/Т•100%;
2. Коэффициент плотности ткани (К_плот):
К_плот=(L•М)/Т;
3. Индекс затухания ультразвуковых колебаний (И_зат):
И_зат=(1-К_плот.В/К_плот.А)•100%,
где К_плот.В - коэффициент плотности в зоне "В", К_плот.А - коэффициент плотности в зоне "А".

Для определения ультразвуковых параметров паренхимы печени, отражающих истинные морфологические процессы, происходящие в органе, было выполнено специальное исследование по сопоставлению ультразвуковых данных с результатами гистологического исследования. Для этого у 16 пациентов с гистологически подтвержденным диффузным жировым гепатозом определялись описанные выше параметры. При гистологическом исследовании количество клеток, содержащих жировые включения, отображали по четырехбалльной шкале ("++++" - максимальное количество, "+" - минимальное количество).

Для определения нормальных эходенситометрических показателей была подобрана группа молодых (возраст 20-22 года) здоровых волонтеров в количестве 32 человек, которым было выполнено ультразвуковое исследование по предложенной нами методике.

Для верификации достоверности предложенные нами параметры были оценены как у больных диффузным жировым гепатозом, так и в контрольной группе. При этом у пациентов с диффузным жировым гепатозом определялась также активность ретикулоэндотелиальной системы печени, которая при жировом гепатозе нарушена всегда и считается достоверным маркером тяжести его течения, с одной стороны, и объема поражения паренхимы печени - с другой (Маянский Д.Н., Виссе Э., Декер К. Новые рубежи гепатологии. Новосибирск, 1992. - 267 с.). Для этого всем пациентам производилась радионуклидная сцинтиграфия печени с использованием технефита - коллоидного раствора технеция-99м на основе фитина.

Как видно из полученных данных (табл. 1), у больных, страдающих диффузным жировым гепатозом, имеются достоверные отличия в значениях предложенных нами параметров. При этом интегральным показателем в диагностике диффузного ЖГ может служить индекс затухания (И_зат) ультразвуковой волны, который при диффузном ЖГ увеличен в 1,5 раза (р<0,05).

Подтверждением полученных нами результатов являются данные исследования РЭС печени у больных диффузным жировым гепатозом. Как видно из табл. 2, при ЖГ наблюдается достоверное замедление накопления радиофармпрепарата в купферовских клетках печени на 38%, а также патологическое перераспределение портального кровотока с преобладанием артериальной фракции.

Необходимо подчеркнуть, что у всех обследованных больных при верифицированнии пункционной биопсией печени отмечалось полное совпадение степени выраженности диффузного жирового гепатоза со значениями предложенных нами ультразвуковых параметров.

Существо изобретения поясняют следующие примеры.

Пример 1
Больной Л., 53 лет, и/б 1846, поступил в клинику с жалобами на тупые боли и ощущение тяжести в правом подреберье. При обследовании данных за острую хирургическую патологию, острый и хронический гепатит не выявлено. При стандартном ультразвуковом исследовании обнаружено увеличение размеров и повышение эхогенности ткани печени. Больному выполнено ультразвуковое исследование по предложенной нами методике, установлены следующие ультразвуковые ЭДМ-параметры (фиг.5):
Т_А=676
L_A=31
М_A=55
К_гом.А=8,14
К_плот.А=2,52
Т_В=676
L_В=9
М_В=26
К_гом.В=3,85
К_плот.В=0,35
И_зат=86,1
При исследовании РЭС печени получены следующие показатели (фиг.6):
Т_мах=15 мин
артериальная фракция (%) =57,89
венозная фракция (%) =42,08
У больного был заподозрен диффузный жировой гепатоз, в связи с чем была выполнена пункционная биопсия печени, при которой выявлена жировая инфильтрация печени III степени (выраженное диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточным ожирением и образованием жировых кист - фиг.7).

Таким образом, данный пример иллюстрирует возможность диагностики диффузного жирового гепатоза по предложенной нами методике.

Пример 2
Больной М., 38 лет, и/б 954, находился в клинике по поводу хронического липогенного панкреатита в стадии обострения. При стандартном ультразвуковом исследовании печени патологические изменения не выявлены. Было решено выполнить больному ультразвуковое исследование по предложенной нами методике. Установлены следующие ультразвуковые ЭДМ-параметры (фиг.8):
Т_А=676
L_Д=27
М_А=49
К_гом.А=7,25
К_плот.А=1,96
Т_В=676
L_В=11
М_В=35
К_гом.В=5,18
К_плот.В=0,57
И_зат=71,0
При исследовании РЭС печени получены следующие показатели (фиг.9):
Т_мах=14 мин
артериальная фракция (%) =50,65
венозная фракция (%) =48,12
У больного был заподозрен диффузный жировой гепатоз, в связи с чем была выполнена пункционная биопсия печени, при которой выявлена жировая инфильтрация печени I степени (умеренно выраженное средне- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов - фиг.10).

Таким образом, данный пример иллюстрирует высокую диагностическую ценность предложенной нами методики диагностики диффузного жирового гепатоза даже на ранних стадиях.

Способ может использоваться в медицине, и в частности, в клинической диагностике. Производят ультразвуковую эходенситометрию печени в двух зонах. Первая зона располагается непосредственно у передней поверхности печени (зона А). Вторая зона - у места перехода диафрагмальной поверхности печени в висцеральную (зона В). На основании полученных показателей строят кривые распределения пикселей в каждой зоне. Рассчитывают коэффициенты плотности (К_плот) в каждой зоне как отношение произведения значения наиболее часто встречающихся пикселей в исследуемой зоне (L) и количества наиболее часто встречающихся пикселей в исследуемой зоне (М) к общему количеству пикселей в исследуемой зоне, вычисляют индекс затухания (И_зат) ультразвуковой волны по математической формуле. При увеличении И_зат относительно нормы диагностируют диффузный жировой гепатоз. Способ позволяет повысить точность диагностики. 2 табл., 10 ил.

Способ диагностики диффузного жирового гепатоза путем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что производят эходенситометрию печени в двух зонах, первая из которых располагается непосредственно у передней поверхности печени (зона А), а другая у места перехода диафрагмальной поверхности печени в висцеральную (зона В), на основании полученных показателей строят кривые распределения пикселей в каждой зоне, рассчитывают коэффициенты плотности (К_плот) в каждой зоне как отношение произведения значения наиболее часто встречающихся пикселей в исследуемой зоне (L) и количества наиболее часто встречающихся пикселей в исследуемой зоне (М) к общему количеству пикселей в исследуемой зоне, вычисляют индекс затухания (И_зат) ультразвуковой волны по формуле (1-К_плот.В/К_плот.А)•100% и при его увеличении относительно нормы диагностируют диффузный жировой гепатоз.