СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОТКЛОНЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, и может быть использовано для диагностики отклонений нервно-психического развития детей.

Известен способ диагностики отклонений нервно-психического развития детей путем регистрации показателей высших мозговых функций (ВМФ), включающий предъявление тестового материала, состоящего с учетом возраста ребенка из набора нейропсихологических проб, позволяющих исследовать определенные ВМФ. Он применяется для выявления причин школьной неуспеваемости (трудности в овладении письмом, чтением, счетом и т.д.) /Цветкова Л.С., 1997/. В способе используется набор большего числа нейропсихологических тестов, которые предлагаются детям в виде специального диагностического материала (кубики, картинки, игрушки и т.д.) для осуществления совместной деятельности с ним. Ребенку дается инструкция по его применению. Исследование детей проводится нейропсихологом последовательно по основным ВМФ, а затем осуществляется качественный анализ симптомов отклонений нервно-психического развития детей (например, нарушено внимание, память, конструктивная деятельность...).

Однако данный способ характеризуется недостаточной точностью и информативностью диагностики отклонений нервно-психического развития детей, так как нет количественного анализа ВМФ, исследование носит субъективный характер, нет возможности специального статистического обсчета результатов, а без этого сложно информативно оценить динамику нервно-психического развития ребенка, эффективность проводимой реабилитации.

Способ не позволяет определить степень выраженности отклонений в нервно-психическом развитии детей, фазу, стадию заболевания; нет точных количественных критериев выбора пораженных ВМФ для последующей коррекционной работы. Данный способ не позволяет также точно дифференцировать состояния гипо- и гиперфункции ВМФ, что не дает возможность выбрать оптимальный метод воздействия при реабилитации. Кроме того, он предназначен преимущественно для детей школьного возраста, что не позволяет применять его в дошкольном периоде.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный ранее способ диагностики отклонений нервно-психического развития детей путем регистрации показателей ВМФ на персональном компьютере /Скворцов И.А., 1989/. Способ, выбранный в качестве прототипа, включает в себя предъявление тестового материала, состоящего с учетом возраста ребенка из набора нейропсихологических проб, позволяющих исследовать определенные ВМФ; введение результатов реакций на пробы, оцениваемых по шкале нейропсихологических нарушений, в компьютерную программу; анализ полученных статистических данных по функциональной недостаточности отдельных ВМФ с количественной оценкой выраженности нейропсихологического дефицита отделов коры головного мозга с последующей диагностикой отклонений нервно-психического развития.

Способ рассчитан на возраст детей 5-14 лет. Позволяет количественно оценить выраженность нарушения ВМФ по относительным показателям (в%) соотношения отклонений в развитии четырех основных зон мозга.

Недостатки способа-прототипа следующие.

1. Способ отличается недостаточной точностью диагностики отклонений нервно-психического развития детей, так как относительные показатели соотношения отклонений в развитии четырех основных зон мозга не позволяют дифференцировать степень выраженности нарушений ВМФ. Поэтому он не обеспечивает дифференциальный диагноз и выбор оптимального типа образовательного учреждения для ребенка.

2. Применяемая методика исследования ВМФ не позволяет определить фазу заболевания, что снижает эффективность терапевтических мероприятий.

3. Диагностический материал, используемый в способе, ориентирован на исследование детей 5-14 лет, и он не применим для детей младше 5 лет, что значительно ограничивает сферу его применения.

4. Нет точных статистических критериев выбора пораженных ВМФ для нейропсихологической реабилитации, что значительно снижает стабильность ее результатов, увеличивает себестоимость лечения, обуславливает неспецифичность коррекционной работы.

5. Способ не дифференцирует достоверно состояния гипо- и гиперфункции ВМФ, что не позволяет выбрать оптимальный метод коррекционного воздействия, что значительно повышает продолжительность реабилитации.

6. Тестирование может осуществляться только высококвалифицированным специалистом - нейропсихологом в связи со сложностью используемых тестов и инструкций, что значительно ограничивает возможности применения способа для диагностики отклонений нервно-психического развития детей.

В настоящее время важное практическое значение имеет разработка методов ранней диагностики и превентивной терапии заболеваний нервной системы у детей. Нейропсихологическое исследование, позволяющее оценить состояние высших мозговых функций, возможно проводить детям, начиная с 5-летнего возраста, когда высшие мозговые функции ребенка уже достаточно зрелы. Проследить развитие ребенка на этапе от 1 до 5 лет достаточно сложно, однако это также очень важный этап в развитии. Большие компенсаторные возможности ЦНС ребенка определяют относительную сохранность неврологических функций даже при наличии структурного дефекта в веществе мозга, который однако может проявить себя в критические возрастные периоды и под влиянием интеркуррентных воздействий. Этим обуславливается необходимость разработки методов диагностики, позволяющих определить функциональное состояние мозга ребенка и его резервы компенсации. Любой патологический процесс в ЦНС, возникший на ранних этапах развития ребенка, может привести к задержке формирования высших мозговых функций у него. Это состояние достаточно легко поддается коррекции, если педагогические воздействия будут начаты с младшего дошкольного возраста, когда компенсаторные возможности мозга велики и еще не успел сформироваться стойкий патологический стереотип. При отсутствии реабилитационных мероприятий с ростом ребенка дефекты развития высших мозговых функций усугубляются, что впоследствии приводит к трудностям школьного обучения. Поэтому очень важно проводить динамическое наблюдение за состоянием и развитием высших мозговых функций у детей с различными неврологическими заболеваниями и своевременно назначать коррегирующие развивающие упражнения.

Особенно важно выяснение состояния высших мозговых функций у детей с исходами перинатальных поражений мозга и у детей группы "риска" по их развитию (имеющих отягощенный перинатальный анамнез), так как развитие высших мозговых функций, в первую очередь, зависит от степени компенсации патологического процесса в ЦНС.

Задачей изобретения является повышение точности и информативности диагностики.

Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики отклонений нервно-психического развития детей, включающем предъявление с учетом возраста тестового материала, состоящего из набора проб из группы нейропсихологических признаков, а именно общая моторика, мелкая моторика, навыки самообслуживания, пространственный гнозис, зрительный гнозис, навыки рисования, общения и игровая деятельность, речь, память, чтение, письмо, счет, позволяющих исследовать определенные ВМФ, с последующим введением результатов реакций на пробы, оцениваемых по шкале нейропсихологических нарушений в компьютерную программу, анализ полученных статистических данных по функциональной недостаточности отдельных ВМФ с количественной оценкой выраженности нейропсихологического дефицита функции, в том числе и в виде графического изображения, в котором в соответствии с изучением тестовый материал предъявляют детям в возрасте от 1 месяца до 16 лет, в компьютерную программу вводят шкалы оценки в баллах результатов нормальных реакций для каждой возрастной группы, оценивают состояние индивидуального нервно-психического развития как по каждому из группы признаков, так и в сумме по всем признакам, причем при величине суммарной площади отклонения от нормального диапазона на 1-12 баллов регистрируют наличие легкой степени отклонения нервно-психического развития; на 13-23 балла - умеренной степени; на 24-30 баллов - средней степени; более 30 баллов - выраженной степени отклонения.

Оценку реакций на пробы осуществляют по семибалльной шкале.

Сопоставительный анализ предлагаемого изобретения со способом-прототипом показывает, что:
1) значительно повышается точность диагностики за счет определения величины суммарной площади отклонений от диапазона нормального развития, что позволяет дифференцировать 4 степени нарушений отклонений нервно-психического развития детей, а следовательно, обеспечить дифференциальную диагностику и возможность выбора оптимального типа образовательного учреждения;
2) выделение в способе трех вариантов диагностического материала и инструкций позволяет исследовать детей по основным периодам развития: 1) от 1 месяца до 1,5 лет; 2) от 1,5 лет до 5,0 лет; 3) от 5,0 лет до 16 лет, что значительно расширяет сферу применения методики;
3) предложенная методика исследования, ее инструкции адаптированы для нескольких вариантов работы, поэтому оно может проводится не только нейропсихологом (А), но и родителями ребенка (Б), психологом, педагогом (В), врачом общего профиля (Г).

Диапазоны оценок в баллах для характеристики степени отклонения нервно-психического развития детей от нормы (суммарная площадь отклонения) устанавливались эмпирически по результатам многочисленных экспериментов.

Исследования, проведенные на 650 детей с отклонениями нервно-психического развития и 50 здоровых детей, позволили установить диапазоны нормы для шкал оценки ВМФ в каждом возрастном периоде. Они определялись по результатам корреляционного анализа данных нейропсихологического обследования с данными клинико-неврологического, нейрофизиологического, психологического исследования. Для анализа состояния детей применялись также компьютерная томография, ультразвуковая доплерография и другие методы.

Отмечена достоверная корреляция результатов стандартного комплексного обследования детей с результатами предлагаемого способа:
1) по диапазонам нормы (r =0,941+0, 0201);
2) по суммарной площади отклонения нервно-психического развития от диапазона нормы (r =0,920+0,0142),
в то время как в способе-прототипе коэффициент корреляции с выраженностью нарушения ВМФ по относительным показателям составил только r= 0,701+0,0402. Поэтому по критерию достоверности результатов данные разработанного способа оказались достоверны (P < 0,001), а по способу-прототипу - недостоверны (P > 0,05).

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводится в специально подготовленном кабинете, без посторонних людей и других отвлекающих факторов. Применяются набор детских игрушек, карандаши, пластилин, ножницы, картинки. Перед исследованием дается возможность ребенку адаптироваться в новой обстановке. Проводится предварительная беседа, в ходе которой устанавливается эмпатический контакт, выясняются характерологические и поведенческие особенности ребенка. В компьютерную программу вводят шкалы оценки в баллах результатов нормальных и патологических реакций для каждой возрастной группы.

Затем в способе диагностики отклонений нервно-психического развития детей осуществляется регистрация показателей ВМФ на персональном компьютере. Для этого проводится предъявление тестового материала детям в возрасте от 1 месяца до 16 лет, состоящего с учетом возраста ребенка из набора нейропсихологических проб, позволяющих исследовать определенные ВМФ. Причем часть тестов оценивается с помощью опроса родителей либо при непосредственном наблюдении за ребенком. В случае скринингового варианта исследования результаты могут вводится в компьютер родителями или воспитателем.

Исследование осуществляется по 10 основным группам признаков (1-общая моторика, 2-мелкая моторика, 3-навыки самообслуживания, 4-пространственный гнозис, 5- зрительный гнозис, 6-навыки рисования, 7-общение, 8-речь, 9- память, 10- чтение). Каждый признак имеет ряд градаций, из которых выбирается одна. Затем полученные результаты реакций на пробы, оцениваемых по шкале нейропсихологических нарушений, вводятся в компьютерную программу.

Потом проводится анализ полученных статистических данных по функциональной недостаточности отдельных ВМФ с количественной оценкой выраженности нейропсихологического дефицита отделов коры головного мозга с последующей диагностикой отклонений нервно-психического развития. При этом каждый признак имеет определенную балльную оценку. В соответствии с выбранной градацией подсчитывается количество баллов, набранных в ходе исследования. Затем проводится суммирование баллов по всем группам признаков. Полученные результаты сравниваются с возрастными нормами. Полученные данные отображаются на дисплее компьютера в виде табличного отчета в баллах.

При этом автоматически определяют общую сумму баллов индивидуального нервно-психического развития ребенка по всем нейропсихологическим признакам, причем при величине суммарной площади отклонения от нормального диапазона на 1-12 баллов регистрируют наличие легкой степени отклонения нервно-психического развития; на 13-23 балла - умеренной степени; на 24-30 баллов - средней степени; более 30 баллов - выраженной степени отклонения.

Кроме того, компьютер графически отображает нейропсихологический профиль развития ребенка, представляющего собой графическое изображение кривой, соединяющей шкалы выраженности признаков в баллах. По нему определяются ВМФ, имеющие отклонения от границ диапазона нормального развития.

Повторное обследование ребенка в динамике позволяет также оценить динамику развития ВМФ и эффективность проводимой терапии. По завершении исследования выдается заключении о характере нервно-психического развития ребенка с синдромологическим диагнозом, содержащим степень отклонения в развитии ВМФ и измененные нейропсихологические функции. Также прилагаются рекомендации по нейропсихологической реабилитации, необходимости привлечения к лечению других специалистов (логопеда, дефектолога, психолога и т.д.).

Предлагаемый способ может быть эффективно использован в амбулаторных и стационарных условиях для быстрой и информативной диагностики отклонений в нервно-психическом развитии детей по степени поражения ВМФ; позволяет точно определить метод и цель нейропсихологической реабилитации. Способ прост и надежен в практическом применении.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

1. История болезни N 1305, больной К.И., 2 года 2 месяца (дата рождения 20.12.1996), находился на лечении в неврологическом отделении ДГКБN 1 г.Нижнего Новгорода с 10.03.99 по 23.03.99. Поступил с жалобами на повышенную возбудимость, задержку речевого развития.

Из анамнеза известно, что у ребенка имеется отягощенный акушерский анамнез, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии и ее влиянии на формирование нервной системы у ребенка внутриутробно. Проявления поражения нервной системы перинатального генеза отмечались у ребенка уже с рождения в виде тремора подбородка, вздрагиваний. Ребенок был взят на учет и получал регулярно неврологическое лечение, однако отмечалась задержка моторного развития, в настоящее время - задержка речевого развития.

Проведенное клинико-неврологическое обследование выявляет рассеянную очаговую микросимптоматику, свидетельствующую о наличии резидуального фона у ребенка. По данным осмотра складывается впечатление о задержке речевого развития.

Осуществлено дополнительное обследование: Эхо-ЭГ - смещения М-эхо нет, ширина 3 желудочка 4,5мм, признаки внутричерепной гипертензии.

ЭЭГ - умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, очаговых нарушений нет.

Глазное дно - без патологии.

С целью уточнения характера нервно-психического развития ребенка, состояния высших мозговых функций было проведено нейропсихологическое исследование.

Обследования по "Методике адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов" д.п.н. Э.Г. Симерницкой и соавт. (1988), выбранной в качестве прототипа, оказалось невозможно провести, так как она рассчитана на более старший возраст - 5-14 лет. Поэтому данная методика не позволила определить характер и степень нарушения развития высших мозговых функций у данного больного и оценить степень соответствия их возрасту, разработать индивидуальную программу коррекции.

В связи с этим было проведено обследование по разработанному способу.

Для этого предъявлялся тестовый материал, рассчитанный на возраст 1-3 лет, состоящий из набора нейропсихологических проб, позволяющих исследовать определенные ВМФ. Обследование осуществлялось по 10 группам признаков (1- общая моторика, 2 - мелкая моторика, 3 - навыки самообслуживания, 4 - пространственный гнозис, 5 - зрительный гнозис, 6 - навыки рисования, 7 - общение, 8 - речь, 9 - память, 10 - чтение, письмо, счет), затем полученные результаты реакций на пробы вводились в компьютерную программу.

При этом автоматически определялась общая сумма баллов индивидуального нервно-психического развития ребенка по всем нейропсихологическим признакам. При этом величина суммарной площади отклонения от нормального диапазона в отображаемой на дисплее таблицы составила 8 баллов, что позволило определить легкую степень отклонения нервно-психического развития.

Компьютер также графически отобразил нейропсихологический профиль ребенка, представляющий собой графическое изображение кривой, соединяющей шкалы выраженности признаков в баллах. По нему были определены ВМФ, имеющие отклонения от диапазона оценок нормального развития: 1)общение (4 балла), 2) речь (4 балла), 3) память (3 балла). Так как баллльные показатели тестов "речь" и "память" были выше максимальных оценок диапазона нормального развития, была зарегистрирована нейропсихологическая гипофункция по данным признакам. Это обуславливало дальнейшее применение методов, стимулирующих развитие данных ВМФ. Кроме того, отмечено, что балльная оценка по признаку "общение" (1 балл) ниже минимальной границы возрастного диапазона нормального развития, что соответствует диапазону гиперфункции и требует применения методов, тормозящих гиперактивность ребенка.

Таким образом, проведенное нейропсихологическое исследование по предложенному способу позволило значительно повысить информативность и точность диагностики и поставить дифференцированный синдромологический диагноз: "отклонение нервно-психического развития легкой степени с преимущественным нарушением формирования речи и памяти, психомоторной активностью".

С учетом клинических и дополнительных данных был поставлен окончательный диагноз: "Минимальная дисфункция мозга, легкой степени, с преимущественным нарушением формирования речевого развития и синдромом гиперактивности".

На основании проведенного обследования по данному способу была составлена эффективная реабилитационная программа, которая включала в себя методы стимуляции речи и памяти и тормозящие психомоторную гиперактивность: медикаментозная терапия (церебролизин, циннаризин, диакарб, аспаркам, сонапакс), психологическая коррекция, занятия с логопедом, массаж, ЛФК, физиолечение.

Ребенок выписан из стационара с положительной динамикой - стал спокойнее, увеличилось количество слов в лексиконе, стал чаще повторять слова за родителями. Родителям даны рекомендации по дальнейшему лечению и логопедической коррекции.

2. История болезни N 1294, больной П.Д., 3 года 10 месяцев (дата рождения 14.04.1995), находился на лечении в неврологическом отделении ДГКБ N 1 г. Нижнего Новгорода с 9.03.99 по 3.04.99.

Поступил с жалобами на повышенную возбудимость, аффективные припадки, приступы агрессии.

Из анамнеза известно, что у ребенка имеется отягощенный акушерский анамнез, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии и ее влиянии на формирование нервной системы у ребенка внутриутробно. Проявления поражения нервной системы перинатального генеза отмечались у ребенка уже с рождения в виде тремора подбородка. Ребенок был взят на учет и получал регулярно неврологическое лечение. Однако неврологические проявления сохранялись, кроме того, отмечается трансформация клинических проявлений с возрастом ребенка. Появились фебрильные приступы, аффективно-респираторные приступы.

Проведенное клинико-неврологическое обследование выявляет рассеянную очаговую микросимптоматику, свидетельствующую о наличии резидуального фона у ребенка. По данным осмотра складывается впечатление о наличие выраженных поведенческих нарушениях у ребенка и задержке речевого развития.

Осуществлено дополнительное обследование: Эхо-ЭГ - смещения М-эхо нет, ширина 3 желудочка 4,5 мм, признаки внутричерепной гипертензии.

ЭЭГ - умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, отмечается замедление корковой ритмики до 5-5,5/с с заинтересованностью базально-стволовых структур в виде нечетко очерченных вспышек заостренных медленных волн по задним отделам головного мозга.

Глазное дно - границы зрительных нервов четкие, вены извитые, умеренно расширены. На периферии без особенностей.

С целью уточнения характера нервно- психического развития ребенка, состояния высших мозговых функций было проведено нейропсихологическое исследование.

По данным обследования по "Методике адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов" д.п.н. Э.Г. Симерницкой и соавт. , (1988), выбранной в качестве прототипа, выявлена диффузная кортико-стволовая дизрегуляция. При этом невозможно высказаться о характере и степени развития высших мозговых функций у ребенка и соответствия их возрасту, разработать индивидуальную программу коррекции. Зона дисфункции по данным обследования распространяется на все отделы полушарий головного мозга, глубинные неспецифические структуры, что не дает возможности выделить ведущие зоны дизрегуляции.

В связи с этим было проведено обследование по разработанному способу.

Для этого предъявлялся тестовый материал, рассчитанный на возраст 1-4 лет, состоящий из набора нейропсихологических проб, позволяющих исследовать определенные ВМФ. Обследование осуществлялось по 10 группам признаков (1- общая моторика, 2 - мелкая моторика, 3 - навыки самообслуживания, 4 - пространственный гнозис, 5 - зрительный гнозис, 6 - навыки рисования, 7 - общение, 8 - речь, 9 - память, 10 - чтение, письмо, счет), затем полученные результаты реакций на пробы вводились в компьютерную программу.

При этом автоматически определялась общая сумма баллов индивидуального нервно-психического развития ребенка по всем нейропсихологическим признакам. При этом величина суммарной площади отклонения от нормального диапазона в отображаемой на дисплее таблицы составила 30 баллов, что позволило определить выраженную степень отклонения нервно-психического развития.

Компьютер также графически отобразил нейропсихологический профиль ребенка, представляющий собой графическое изображение кривой, соединяющей шкалы выраженности признаков в баллах. По нему были определены ВМФ, имеющие отклонения от диапазона оценок нормального развития: 1) навыки самообслуживания (6 баллов), 2) речь (5 баллов), 3) общение (4 балла), 4) общая моторика (4 балла). Балльные показатели тестируемого ребенка по всем показателям (кроме "чтение, письмо, счет") выше, чем максимальные оценки нормальных реакций для данного возрастного периода, что позволило отнести их в зону гипофункции. Это обуславливало дальнейшее применение методов, стимулирующих развитие данных ВМФ.

Таким образом, проведенное нейропсихологическое исследование по предложенному способу позволило значительно повысить информативность и точность диагностики и поставить дифференцированный синдромологический диагноз: "отклонение нервно-психического развития выраженной степени, с преимущественным нарушением формирования навыков самообслуживания, речи и общения, общей моторики".

С учетом клинических и дополнительных данных был поставлен окончательный диагноз: "Органическое поражение мозга, с аффективно- респираторными приступами, с выраженной задержкой нервно- психического развития, с преимущественным нарушением навыков самообслуживания, речевого развития и общения, общей моторики".

На основании проведенного обследования по данному способу была составлена эффективная реабилитационная программа, которая включала в себя методы стимуляции навыков самообслуживания, речи и общения, общей моторики: медикаментозная терапия (глюферал, кавинтон, глицин, диакарб, аспаркам, сонапакс), психологическая коррекция, занятия с дефектологм, ЛФК.

Ребенок выписан из стационара с положительной динамикой - стал спокойнее, адекватно реагирует на окружающее, не наблюдаются приступы агрессии, стал говорить отдельные слова (3-4 слова). Родителям даны рекомендации по дальнейшему лечению и педагогической коррекции (см. фиг.1 и 2).

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в функциональной диагностике. Предъявляют тестовый материал детям в возрасте от 1 месяца до 16 лет, состоящий из набора нейропсихологических проб, позволяющих исследовать высшие мозговые функции (ВМФ). Исследование осуществляют по 10 основным группам признаков: 1 - общая маторика, 2 - мелкая маторика, 3 - навыки самообслуживания, 4 - пространственный гнозис, 5 - зрительный гнозис, 6 - навыки рисования, 7 - общение, 8 - речь, 9 - память, 10 - чтение. В компьютерную программу вводят семибалльные шкалы оценок результатов нормальных реакций для каждой возрастной группы. При отклонении от нормального диапазона на 1-12 баллов диагностируют легкую степень отклонения нервно-психического развития, на 13-23 балла - умеренную степень, на 24-30 баллов - среднюю степень, более 30 баллов - выраженную степень нервно-психического развития. Способ позволяет повысить точность диагностики. 2 ил.

Способ диагностики отклонений нервно-психического развития детей, включающий предъявление с учетом возраста тестового материала, состоящего из набора проб из группы нейропсихических признаков, а именно: общая моторика, мелкая моторика, навыки самообслуживания, пространственный гнозис, зрительный гнозис, навыки рисования, общения и игровая деятельность, речь, память, чтение, письмо, счет, позволяющих исследовать определенные высшие мозговые функции (ВМФ), с последующим введением результатов реакций на пробы, оцениваемых по шкале нейропсихических нарушений, в компьютерную программу, анализ полученных статистических данных по функциональной недостаточности отдельных ВМФ с количественной оценкой выраженности нервнопсихического дифицита функции, в том числе и в виде графического изображения, отличающийся тем, что тестовый материал предъявляют детям в возрасте с 1 месяца до 16 лет, в компьютерную программу вводят семибалльные шкалы оценок результатов нормальных реакций для каждой возрастной группы и при отклонении от нормального диапазона на 1-12 баллов диагностируют легкую степень отклонения нервнопсихического развития, на 13-23 балла - умеренную степень, на 24-30 баллов - среднюю степень, более 30 баллов - выраженную степень отклонения нервнопсихического развития.