СПОСОБ ВЕДЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/24 

Изобретение применяется в оториноларингологии, в частности при лечении хронического гнойного среднего отита.

При хроническом гнойном среднем отите, сопровождающемся костно-деструктивным поражением височной кости, с целью санации височной кости и предотвращения отогенных внутричерепных осложнений на височной кости производится радикальная операция. Путем удаления кариозной кости, гнойно-холестеатомных масс, патологических грануляций и полипов формируется открывающаяся в наружный слуховой проход костная послеоперационная полость, включающая в себя антральный отдел сосцевидного отростка, барабанную полость и слуховой проход. Особенность этой костной раны заключается в том, что в антральном ее отделе стенки раны представлены диплоэтической /губчатой/ костью, имеющей большое количество ячеек. В послеоперационном периоде требуется достичь того, чтобы костные стенки радикальной полости были выстланы тонким равномерным слоем розовых грануляций, которые в последующем должны трансформироваться в тонкий эпидермальный покров, равномерно покрывающий костные стенки радикальной полости. Если это произойдет, тогда наступает извлечение.

При ведении радикальной полости в послеоперационном периоде общепринятым методом - с использованием мазевых турунд, вдуванием порошков, которые вводятся в рану с целью стимулирования роста грануляций (Н.В. Зберовская, В. В. Рябова, И. А. Гунько, В.П. Цветкова. О санирующих операциях у больных хроническим гнойным средним отитом //Хронический гнойный средний отит и его осложнения. - М., 1969., с. 115), заживление протекает вторичным натяжением /в условиях гнойного воспаления в ране/, отличающееся большой длительностью и склонностью к рецидированию кариозно-холестоатомного процесса в височной кости. Необходим способ, позволяющий провести процесс заживления послеоперационной радикальной полости в режиме первичного натяжения, т.е. без гнойно-воспалительных явлений в послеоперационной костной ране. Это позволит ускорить процесс заживления, предотвратить рецидив кариозно-холестеатомного процесса в височной кости и избежать повторных хирургических вмешательств на оперированном ухе.

Недостатки традиционного ведения радиальной полости в послеоперационном периоде мазевыми турундами, вдуванием порошков. Мазевая основа антибактериальных, гормональных и других мазей, а также частички порошковидных препаратов загрязняют чистую послеоперационную костную рану, особенно в зашпорном ее отделе, где кость имеет губчатое и ячеистое строение; заполнение ячеек мазью, порошком препятствует очищению раны, так как раневое отделяемое задерживается в ячеистой структуре кости; используемые официальные антибактериальные мази обладают незначительной бактерицидностью - это способствует обсеменению раны микроорганизмами, а задерживаемое в ячейках раневое отделяемое является питательной средой для микроорганизмов, что способствует развитию глубокого поражения кости ассоциациями бактериальной и грибковой флоры; на фоне нарушенного очищения раны, инфицирования ее за счет задержки в костных ячейках мазевой основы, частичек порошка и раневого отделяемого, развивается остеит - воспаление костной ткани с переходом в кариес; на пораженной кости развиваются патологические грануляции, грануляционный процесс носит характер воспалительного гипергранулирования с развитием мукозита, характеризующегося непрекращающимся слизеообразованием; процесс заживления затягивается на многие месяцы; требуются неоднократные выскабливания грануляций с подлежащей костью, прижигание грануляций кислотами в госпитальных условиях; хирургические манипуляции, связанные с кюретажем радикальной полости, трудоемки, болезненны, тяжело переносятся больными; при этом из-за ограниченного обзора кровоточивости грануляций велика опасность повреждения лицевого нерва и внутреннего уха, приводящего в свою очередь к тяжелым осложнениям; кюретаж и прижигание гипергранулирующих поверхностей кислотами не устраняет возобновившийся либо продолжающийся кариозный процесс костных стенок послеоперационной полости; все это обуславливает необходимость повторных операций с целью очищения костных стенок радикальной полости до здоровой кости; но ведение раны в послеоперационном периоде с использованием мазевых аппликаций, инсуфляции порошкообразными препаратами может вновь привести к возникновению кариеса; санирующие возможности повторных операций небезпредельны, т.к. в результате неоднократных реопераций на височной кости наступает момент, когда дальнейшее удаление кариозной кости хирургическим путем становится невозможным без повреждения лицевого нерва и внутреннего уха; в таких случаях вследствие непрекращающегося кариозно-грануляционного процесса вновь не наступает эпидермизация послеоперационной полости, опять формируется "порочная полость" и, наконец, развивается "болезнь радикальной полости", обрекающая больного на постоянное гноетечение из оперированного уха с сопутствующим тяжелым неврологическим симптомокомплексом, приводящим больного к инвалидности.

Цель изобретения - повышение качества лечения, уменьшение травматичности хирургического вмешательства, ускорение саногенеза.

Цель достигается тем, что после окончания костного этапа операции, промывания радикальной полости антисептиком, высушивания раны с помощью электроотсоса, удаления под операционным микроскопом мелких костных осколков, матрикса холестеатомы, грануляций и пластинки кожи слухового прохода, радикальная полость тампонируется сухими стерильными марлевыми турундами. Сухие турунды способствуют безпрепятственному очищению обширной костной раневой поверхности от раневого секрета. Марлевые турунды, пропитанные раневым секретом, обладая свойствами тканевого биостимулятора, стимулируют образование грануляций на костях стенках раны. Турунды на 5-6-ые сутки удаляют. Костные стенки радикальной полости к этому времени покрываются множеством островков розовых грануляций. В течение последующих 3-6 дней послеоперационную полость ежедневно рыхло тампонируют марлевой турундой длиной 15 - 20 см, смоченной 1% раствором диоксидина, которой заполняют всю послеоперационную радикальную полость и наружный слуховой проход. Вводимая турунда способствует разрастанию грануляций тонкого сплошного слоя. Перевязки производятся по правилам асептики, инструментально с предварительной обработкой ушной раковины и слухового прохода 1% раствором диоксидина.

В дальнейшем в течение 10 дней радикальную полость ежедневно обрабатывают 1% раствором диоксидина путем однократного протирания стенок радикальной полости марлевой турундой, смоченной 1% раствором диоксидина. К этому времени костные стенки радикальной полости полностью покрываются сплошным тонким слоем розовых грануляций, которые в свою очередь покрываются эпителием - завершается эпителизация раны.

Дистальный отдел слухового прохода для обеспечения длительной асептики радикальной полости в течение 15-20 дней после операции закрывают по окончании перевязок марлевой турундой, смоченной антисептиком /предпочтительно 1% раствором диоксидина/. На 20 - 25 день после операции больной с сухой эпителизированной радикальной полостью выписывается из отделения. В течение последующих 10 - 15 дней завершается процесс эпидермизации, когда костные стенки радикальной полости покрываются свежим тонким эпидермисом. Покрывающий стенки полости эпителий с подлежащим тонким слоем рыхлой соединительной ткани, представленной тонким сплошным равномерным слоем здоровых грануляций, трансформируется в эпидермальный покров. Когда стенки радикальной полости полностью покрываются эпидермисом, тогда наступает выздоровление. Вследствие заживления послеоперационной радикальной полости височной кости в режиме первичного натяжения, достигаемого безмазевым ведением радикальной полости путем длительной асептики, саногенез удается завершить в течение 25 - 35 дней и избежать возникновения кариозно-холестеатомного воспаления кости, гипергранулирования, мукозита, образования "порочной полости" и развития "болезни радикальной полости".

Преимущества ведения радикальной полости височной кости в послеоперационном периоде путем длительной асептики состоят в том, что заживление послеоперационной костной раны происходит наиболее совершенным путем - первичным натяжением. За счет отсутствия в послеоперационной ране нагноения устраняются предпосылки к возникновению кариозно-холестеатомного процесса в костных стенках радикальной полости, предотвращается развитие патологических грануляций, полипов; применение в раннем послеоперационном периоде сухих марлевых турунд, обладающих хорошей гигроскопичностью, создает оптимальные условия для очищения послеоперационной костной раны; марлевые турунды, пропитанные раневым отделяемым, обладая свойствами тканевого биостимулятора, усиливают процесс образования множественных островков грануляцией на костных стенках раны; при развитой ячеистой системе костных стенок и отделов радикальной полости отсутствует опасность загрязнения ячеек мазью, частичками порошков, снижается опасность инфицирования костной раны перевязочным материалом и лекарственными препаратами; применение жидкого антисептика, обладающего высокой антибактериальной активностью, вводимого на стерильных марлевых турундах в радикальную полость, обеспечивает асептику раны и не препятствует процессу очищения раны от раневого секрета на всех этапах саногенеза; весь период заживления раны протекает в условиях асептики, устраняется патогенетическая роль облигатно патогенной и сапрофитной /естественной/ микрофлоры; костные стенки радикальной полости в условиях асептики покрываются сплошным, тонким, равномерным слоем здоровых розовых грануляций; отсутствие в ране гнойно-воспалительного процесса способствует своевременной полноценной эпителизации гранулирующей раневой поверхности; заживление послеоперационной радикальной полости височной кости в условиях длительной асептики предотвращает развитие "порочной полости" и "болезни радикальной полости"; за счет заживления костной раны первичным натяжением покрывающий стенки полости эпителий с подлежащим тонким слоем рыхлой соединительной ткани, представленной тонким равномерным слоем здоровых грануляций, беспрепятственно трансформируется в эпидермальный покров; ускоряется саногенез, укорачивается период лечения, уменьшается травматичность и болезненность манипуляций во время перевязок.

Пример N 1. Больная М., 39 лет, поступила в ЛОР-клинику с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного эпимезотимпанита, холестеатома. Диагноз подтвержден клинически и рентгенологически. Больной экстрауральным /наружным/ доступом произведена радикальная операция на левом ухе.

На операции обнаружен склеротический тип строения сосцевидного отростка, антрум и адитус расширены заполнявшей их холестеатомной, разрушены слуховые косточки. Все патологическое удалено до здоровой кости, сбит "мостик", сглажена "шпора" до уровня ампулы горизонтального полукружного канала /удалена задняя костная стенка наружного слухового прохода/, сформирована радикальная /послеоперационная/ полость, которая включала в себя антральный отдел сосцевидного отростка /зашпорный отдел радикальной полости/, барабанную полость и наружный слуховой проход. Послеоперационная полость промыта 0,02% раствором фурацилина, осмотрена под микроскопом /удалены чешуйки холестеатомы и костные отломки/, произведена пластика кожи наружного слухового прохода нижним Г-образным лоскутом.

Радикальная полость затампонирована стерильными сухими марлевыми турундами. Наложены швы на заушную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений, турунды из уха удалены на 5 сутки. Костные стенки раны покрыты множественными островками розовых грануляций. В дальнейшем радикальная полость велась методом длительной асептики. Перед выполнением манипуляций в ухе ушная раковина и слуховой проход тщательно обрабатывались стерильными марлевыми шариками и турундами, смоченными 1% раствором диоксидина. По окончании манипуляций в ухе наружный отдел слухового прохода закрывался на сутки смоченной 1% раствором диоксидина марлевой турундой. В силу того, что костные стенки радикальной полости представлены компактной костью, для усиления роста грануляций полость в течение последующих после удаления турунд 6 дней ежедневно на сутки тампонировалась стерильной марлевой турундой длиной 20 см, смоченной 1% раствором диоксидина. К 17 дню костные стенки радикальной полости были покрыты тонким слоем розовых грануляций. В течение последующих 7 дней радикальная полость обрабатывалась 1% раствором диоксидина путем протирания ее стенок марлевой турундой, обильно смоченной 1% раствором диоксидина. Непосредственно перед выпиской производились инсталляции радикальной полости 1% раствором диоксидина при помощи пульверизатора.

К 25 дню после операции радикальная полость была эпителизирована /представляла собой хорошо сформированную обширную полость, стенки которой были покрыты тонким, блестящим, розовым слоем эпителия с хорошо выраженным процессом эпидермизации.

На 26 день после операции больная с сухим ухом выписана из клиники. При контрольном осмотре через 1,5, 3 и 6 месяцев после операции - радикальная полость чистая, хорошо контурируется, полностью эпидермизирована, стенки ее бледно-розового цвета, блестящие, покрыты тонкой эпидермальной выстилкой.

Обострений отита не было.

Пример N 2. Больной К., 52 лет, поступил в ЛОР-клинику с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного эпимезотимпанита, полип слухового прохода. Диагноз поставлен клинически и рентгенологически. Больному в плановом порядке экстрауральным доступом произведена радикальная операция на левом ухе. На операции в антруме и периантральных клетках сосцевидного отростка обнаружены гной, грануляции, стенки антрума кариозно изменены. Все патологическое удалено до здоровой кости, сбит "мостик", сглажена "шпора" до ампулы горизонтального полукружного канала. Зашпорный отдел /мастоидальный отдел раны/ представлен рыхлой диплоэтической костью, которая под микроскопом обработана острой ложкой, удалены костные осколки, мелкие грануляции. Из слухового прохода удален полип, который исходил из аттика. Вход в антрум заполнен грануляциями, тело наковальни кариозно изменено, лежало свободно, удалено с остатками барабанной перепонки. Радикальная полость промыта 0,02% раствором фурацилина, осмотрена под микроскопом. Произведена пластика кожи наружного слухового прохода нижним Г-образным меатальным лоскутом. Радикальная полость высушена, затампонирована сухими стерильными марлевыми турундами. Наложены швы на заушную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5 сутки после операции турунды извлечены из радикальной полости. Костные стенки полости покрыты множеством островков розовых грануляций. В дальнейшем послеоперационная полость велась методом длительной асептики. При каждой перевязке ушная раковина и наружный слуховой проход обрабатывались 1% раствором диоксидина. По окончании манипуляций в ухе наружный отдел слухового прохода закрывали на сутки смоченной 1% раствором диоксидина марлевой турундой. В течение 6 суток после удаления тампонов радикальная полость и слуховой проход ежедневно тампонировались стерильной марлевой турундой длиной 15 см, смоченной 1% раствором диоксидина. К 12 дню зашпорный отдел полости был покрыт тонким слоем розовых грануляций. Для стимулирования роста грануляций на небольшом участке шпоры, слабо покрывавшемся грануляциями, во время перевязок на этот участок в течение 5 дней ежедневно помещалась марлевая турунда площадью 5х5 мм, смоченная 1% раствором диоксидина. К 18 дню радикальная полость была полностью эпителизирована с явлениями эпидермизации. На 24 день после операции больной с сухим ухом в удовлетворительном состоянии выписан из отделения. При контрольном осмотре через 1,5 3 и 6 месяцев - радикальная полость сухая, правильно сформирована, выстлана блестящей с розоватым оттенком тонкой эпидермальной выстилкой. Обострений хронического гнойного среднего отита не было.

Пример N 3. Больная С., 57 лет, госпитализирована в ЛОР-клинику с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного тотального тимпанита, состояние после радикальной операции. Их анамнеза выяснено, что отореей больная страдает с детства после перенесенной кори. 2 года назад перенесла радикальную операцию на левом ухе. Радикальная полость велась с использованием разнообразных мазей, инсуфляции порошков, заживление в послеоперационном периоде протекало вторичным натяжением. После операции выделения из оперированного уха не прекратились. В течение последнего года дважды получала лечение в условиях ЛОР-клиники, но после выписки из отделения гноетечение возобновилось вновь. При осмотре: в левом наружном слуховом проходе обильное слизисто-гнойное отделяемое. Радикальная полость больших размеров, в своде полости плоские грануляции, зашпорный отдел выполнен рыхлой грануляционной тканью, медиальная стенка радикальной полости покрыта утолщенной инфильтрованной слизистой оболочкой. Учитывая неэффективность консервативной терапии /прижигание грануляций 5% раствором липиса/, гиперпластический процесс в зашпорном отделе радикальной полости /порочная полость/, больной произведена экстрауральным доступом реоперация на левом ухе. Костной ложкой удалены грануляции. В зашпорном отделе на удалении кариозной кости обнаружена кость с выраженной ячеистой структурой, имевшей крупные ячейки, частично заполненные грануляциями, тканевым детритом. Все патологическое удалено до здоровой кости.

Радикальная полость промыта 0,02% раствором фурацилина, высушена при помощи электроотсоса. Стенки радиальной полости осмотрены под операционным микроскопом. В зашпорном отделе из ячеек удалены грануляции, тканевой детрит, костные соколки.

Произведена тампонада послеоперационной полости стерильными сухими марлевыми турундами. Наложены швы на заушную рану.

Турунды из послеоперационной полости удалены на шестые сутки. Костные стенки радикальной полости покрыты множественными островками розовых грануляций. Послеоперационная полость велась методом длительной асептики. При каждой перевязке ушная раковина и наружный слуховой проход обрабатывались 1% раствором диоксидина, и по окончании манипуляций в ухе наружный отдел слухового прохода на сутки закрывался марлевой турундой, смоченной 1% раствором диоксидина. В течение 5 суток после удаления тампонов радикальная полость и слуховой проход ежедневно тампонировались турундой длиной 20 см, смоченной 1% раствором диоксидина. В дальнейшем производилась обработка радикальной полости 1% раствором диоксидина путем протирания стенок полости марлевой турундой, смоченной 1% раствором диоксидина. К 14 дню операции костные стенки радикальной полости были покрыты тонким слоем розовых гранул. К 25 дню полость была полностью эпителизирована и частично эпидермизирована. Благодаря заживлению послеоперационной костной раны височной кости первичным натяжением удалось избежать гипергранулирования, отшнуровывания костных ячеек, скопления в них раневого детрита и возобновления кариозного процесса. На 27 день после операции больная с сухим ухом в удовлетворительном состоянии выписана из клиники. Осмотрена через 1,5, 3 и 6 месяцев после операции. Радикальная полость хорошо сформирована, покрыта тонкой блестящей эпидермальной выстилкой.

В зашпорной области эпидермисом выстланы крупные ячейки, которые отчетливо контурируются. Обострений отита не было.

Способ прост в исполнении, не требует специальной подготовки отохирургов; может применяться в детской и взрослой отоларингологии.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что способ осуществляют в режиме длительной асептики, при этом тампонируют в течение 5-6 дней сухими марлевыми турундами, после их удаления обрабатывают раствором антисептика, радикальную полость и слуховой проход первые 3-6 дней ежедневно рыхло тампонируют на сутки турундой, а в последующие 10-15 дней ежедневно протирают стенки полости марлевой турундой, при этом на сутки наружный слуховой проход закрывают марлевой турундой, смоченной антисептиком. Способ уменьшает травматичность.

Способ ведения радикальной полости височной кости в послеоперационном периоде, состоящий в санации ее лекарственными веществами, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде рану ведут в режиме длительной асептики, для чего рану тампонируют в течение 5 - 6 суток сухими марлевыми турундами, по удалении которых обрабатывают раствором антисептика, радикальная полость и слуховой проход первые 3 - 6 дней ежедневно рыхло тампонируют на сутки турундой длиной 15 - 20 см и в последующие 10 - 15 дней ежедневно протирают стенки полости марлевой турундой, при этом ежедневно на сутки наружный отдел слухового прохода закрывают марлевой турундой, смоченной антисептиком.