ПРЕПАРАТЫ И СПОСОБ ДЛЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Российский патент 2001 года по МПК A61K49/04 A61B6/00 

Изобретения относятся к области медицины, как клинической, так и экспериментальной, конкретнее к лимфологии и рентгенологии.

В частности, изобретения могут быть применены для рентгенодиагностики патологических изменений лимфатической системы при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Кроме того, предлагаемые изобретения могут быть использованы в дальнейшем изучении лимфатической системы, как ее сосудистого компонента (морфологии), так и функциональных изменений при различных патологиях в клинических условиях, а также в условиях эксперимента при моделировании различных патологических состояний.

В диагностике и лечении многих заболеваний важно объективно оценить морфологическое и функциональное состояние лимфатической системы (ЛС) и ее адаптивно-компенсаторные возможности в норме и при различных заболеваниях.

Одним из наиболее информативных методов оценки состояния лимфатических сосудов и узлов является рентгеноконтрастная лимфография, которая в настоящее время используется только в экспериментальных условиях.

По способу введения контрастного вещества различают прямую лимфорентгенографию (контрастное вещество вводится непосредственно в лимфатический сосуд) и непрямую лимфорентгенографию (осуществляется внутритканевое введение контрастного вещества, которое из созданного депо всасывается лимфатическими капиллярами). Каждый из способов введения рентгеноконтрастного вещества (РКВ) имеет свои преимущества и недостатки. Для проведения прямой лимфорентгенографии необходимо найти периферический лимфатический сосуд. Для этого выполняется непрямая цветная лимфография, при которой осуществляют внутритканевое введение красящего вещества (обычно, метиленового синего); последнее, попадая в лимфатический сосуд, делает его видимым через кожные покровы. После этого производится открытая пункция лимфатического сосуда. По причине очень незначительного просвета периферического лимфатического сосуда выполнение пункции связано с техническими трудностями. Кроме того, введение РКВ непосредственно в лимфатический сосуд приводит к повышению внутрисосудистого давления, следствием чего является облитерация последнего.

Непрямая лимфорентгенография удобнее, легче и проще в осуществлении, является более физиологичной, что заставляет исследователей вести поиск новых РКВ, способных при непрямом введении контрастировать лимфатическую систему с достаточной диагностической информативностью.

С 1936 г. широкое распространение для исследования лимфатической системы получил 40% раствор коллоидного серебра (колларгола) (Зедгенидзе Г.А. "Рентгенологическое исследование лабораторных животных". Москва, 1970 г.; Гольдштейн Д. Е. "Метод прижизненной лимфографии в изучении вопросов анатомии, физиологии и патологии лимфатической системы в эксперименте". Казань, 1959 г. ; Жданов Д.А. "Общая анатомия и физиология лимфатической системы". Горький, 1952 г.).

Необходимо отметить, что колларгол применяется только в эксперименте на животных, а для исследования лимфатической системы человека непригоден из-за своей токсичности.

В 30-х годах XX века было синтезировано коллоидное РКВ на основе диоксида тория (торотраст), что позволило проводить непрямую лимфорент-генографию у человека. Однако дальнейшие исследования выявили тератогенность данного контраста, который на длительное время задерживался в тканях организма человека, вызывая различные осложнения, что побудило отказаться от применения торотраста (Привес М.Г. "Рентгенография лимфатической системы". Ленинград, 1948 г.).

В последующем для проведения лимфорентгенографии у человека (непрямой и прямой) стали использовать масляные РКВ. Наиболее оптимальными считались ультражидкие масляные препараты (сверхжидкий йодолипол, этиодол, миозил, этиотраст) (Зедгенидзе Г.А. "Рентгенологические исследования лабораторных животных". Москва, 1970 г.).

Существенным недостатком масляных РКВ являлась их способность вызывать микроэмболию легких и мозга. При прямой лимфорентгенографии масляные РКВ в лимфе подвергались фрагментации, что давало картину прерывистости рентгеновского изображения лимфатических сосудов. Кроме этого, из-за повышения эндолимфатического давления иногда происходили разрывы сосудов, что в последующем приводило к облитерации последних. В связи с вышеуказанным, масляные РКВ со временем перестали использовать для лимфорентгенографии человека. Их продолжают использовать в клинике для бронхографии и фистулографии.

Известны йодосодержащие водорастворимые неионные РКВ, в частности, йогексол (iohexol, торговое название - омнипак), йопромид (iopromide, торговое название - ультравист), а также урографин (урографин - торговое название РКВ, его международное название - амидотризоат натрия и амидотризоат метилглюкамина) (Н. Petterson "Общее руководство по радиологии" 1995 г., русское издание: РА "Спас" 1996 г., Москва, стр. 115-141, а также см. прилагаемые аннотации).

Для йогексола и йопромида характерен ряд свойств, которые определяют безопасность их применения и высокую диагностическую эффективность - это: низкая осмолярность, высокая гидрофильность, высокое содержание йода в молекуле, низкая белковосвязывающая способность.

Данные препараты обладают хорошей переносимостью и широко применяются в клинической практике. Йогексол имеет следующие показания к применению: ангиография, урография, флебография, усиление при компьютерной томографии. Показания к применению йопромида - контрастирование при компьютерной томографии, ангиография, урография, визуализация полостей тела и проч.). Показания к применению урографина - внутривенная и ретроградная урография, ангиография, амниография, артрография и проч.

До настоящего времени среди исследователей существует мнение, что лимфотропностью обладают коллоидные вещества и масляные растворы. Считается, что водорастворимые контрастные препараты не являются лимфотропными.

Из источников, определяющих уровень техники, неизвестно использование водорастворимых РКВ, в частности, йогексола, йопромида и урографина, в лимфорентгенографии человека и животных.

Известен способ лимфорентгенографии, заключающийся в следующем.

Животное под эфирным наркозом закрепляют на операционном столе брюшной полостью вверх. После обработки операционного поля, производят разрез кожи мошонки, освобождают яички животного и вскрывают их оболочки. Затем инсулиновым шприцом производят пунктирование яичек (открытая пункция) и вводят рентгеноконтрастный препарат в паренхиму яичек. РКВ, распространяясь по лимфатическим сосудам, контрастирует последние. Исследования данным способом выполнялись с использованием отечественного микрофокусного рентгеновского аппарата РЕЙС-Д. Рентгеновские снимки производились, начиная со 2-ой минуты до 20-40-ой минут (Ефремов А.В., Карпов А.В. "Изменения лимфатической системы при синдроме длительного сдавливания" //Воен. мед. журнал. - 1992. - N 9; Зенгенидзе Г.А. "Рентгенологическое исследование лабораторных животных". -М. : Медицина, 1970. - 312С.). Недостатком данного способа является необходимость оперативного вмешательства.

Способ исследования ЛС человека с использованием масляного РКВ осуществлялся следующим образом. В первый межпальцевый промежуток, либо в подушечку большого пальца стопы вводилось от 1 до 3 мл РКВ. Через 1-24 часа производились рентгенограммы (Зербино Д.Д. "Клиническая хирургия лимфатической системы. Обзор направлений" //Клиническая хирургия. - 1971. -Т. 355. -N 7. - С.17-29).

Недостатком данной методики являлось растянутое во времени наблюдение (до 1-3-х суток), обусловленное медленным продвижением контраста, что обусловливало необходимость выполнения большого количества рентгенограмм. Кроме того, из-за фрагментации масляного РКВ в просвете лимфатического сосуда, получалась недостаточно качественная рентгенологическая картина, что затрудняло трактовку изменений лимфатических сосудов.

Сущность изобретений
Задачей заявляемых изобретений была разработка способа и испытания препаратов, которые можно было бы использовать в лимфорентгенографии человека и животных.

Сущностью одного из заявляемых изобретений является применение
-N, N'-бис(2,3-дигидроксипропил)-5{N-(2,3-дигидроксипропил)ацетамидол}-2,4,6- тридоизофталамида (йогексола, омнипака), или
N, N-ди(2,3-дигидpoкcипpoпил)-2,4,6-тpийoд-5-мeтoкcиaцeтилaминo-N-метилизофталамида (йопромида, ультрависта), или
3,5-диацетиламино-2,4,6-трийодбензойной кислоты (урографина, амидотризоата натрия и амидотризоата метилглюкамина) в качестве рентгеноконтрастного вещества для лимфорентгенографии.

Авторами данных изобретений доказано, что предлагаемые препараты являются лимфотропными РКВ, способными:
1. проникать в лимфатические сосуды при непрямой лимфографии,
2. быстро, свободно и легко распространяться по лимфатическим сосудам,
3. давать качественное рентгеновское изображение элементов лимфатической системы при непрямом введении,
4. являются безопасными и оптимальными РКВ для непрямой лимфорентгенографии на современном этапе.

Сущность заявляемого способа рентгеноконтрастного исследования ЛС заключается в том, что методом закрытой пункции вводят в паренхиму яичек водорастворимое РКВ из группы: йогексол; йопромид; амидотризоат натрия и амидотризоат метилглюкамина с дальнейшим рентгеноскопическим контролем и выполнением рентгенограмм в ходе исследования, что позволило:
1. исключить оперативное вмешательство;
2. упростить методику введения РКВ;
3. в связи с тем, что при данном пути введения предлагаемые водорастворимые РКВ быстро распространяются по ЛС, целесообразнее использовать рентгенодиагностический аппарат, оснащенный телевизионным усилителем рентгеновского изображения. Это позволяет выполнить лимфорентгенограммы в оптимальных условиях, т. е., с одной стороны, визуально определить момент максимального контрастирования лимфатических сосудов и лимфатических узлов, с другой стороны, снизить лучевую нагрузку на обследуемого. Может быть использован также рентгенодиагностический аппарат без телевизионной системы, но для выполнения рентгенограмм нужно в этом случае ориентироваться на временные параметры контрастирования ЛС животных или человека, указанные выше.

Таким образом, предлагаются способ и РКВ, которые можно использовать для непрямой лимфорентгенографии у человека и животных.

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретений
1. Использование омнипака, ультрависта и урографина в качестве рентгеноконтрастных препаратов для исследования ЛС у мелких лабораторных животных.

Исследования выполнялись на самцах крыс линии Wistar. Применялся пункционный интратестикулярный (в паренхиму яичка) метод введения РКВ, который позволил избежать оперативного вмешательства. Под наркозом одной группе крыс вводили омнипак -350 (15 особей), другой - ультравист 300 (5 особей) и третьей - урографин 76% (5 особей) в объеме 1,5-2 мл. Контрольной группе животных (5 особей) выполнялась стандартная методика, в соответствии с которой для контрастирования ЛС использовался 40% раствор коллоидного серебра (колларгола), который вводился также интратестикулярно в объеме 0,9-1,5 мл.

Исследования проводились на цифровом ангиографическом комплексе "INTEGRIS 3000" фирмы PHILIPS с прямым увеличением, под рентгеноскопическим контролем, от момента введения РКВ. При необходимости выполнялись одиночные рентгеновские снимки, либо серия снимков.

1а. Лимфорентгенография с омнипаком.

Контрастный препарат после введения в паренхиму яичек в течение первой минуты заполняет отводящие сосуды яичка, затем контрастирует тазовые лимфатические узлы, после чего в течение второй минуты происходит заполнение паравертебральных лимфатических сосудов и располагающихся рядом с ними лимфатических узлов. К началу третьей-четвертой минут выполняется цистерна Хили и становится видимым продвижение контраста по грудному протоку, связанное с актом дыхания. На вдохе происходит сброс лимфы из цистерны Хили в грудной проток, на выдохе - ее пополнение новой порцией контрастированной лимфы.

1б. Лимфорентгенография с ультравистом.

Контрастный препарат после введения заполняет лимфатические сосуды и лимфатические узлы по выше описанной схеме.

1в. Лимфорентгенография сурографином.

После серии экспериментов с неионными РКВ (омнипак и ультравист) проведена серийная лимфорентгенография с ионным водорастворимым контрастом (урографин 76%). Получено контрастирование всех элементов лимфатической системы у крыс.

В течение трех последующих суток наблюдения все животные оставались живыми. Их поведение не отличалось от поведения интактных животных.

1д. Лимфорентгенография с коллоидным серебром.

К окончанию первой минуты отмечалось четкое контрастирование цистерны Хили, затем происходил сброс контрастного вещества в грудной проток. В течение 1-1,5 мин от момента введения продвижения контраста по лимфатическим сосудам не наблюдалось. Через 1,5-2 мин контрастировались отводящие сосуды яичек, в течение второй-четвертой минут выполнялись паравертебральные лимфатические сосуды и располагающиеся рядом лимфатические узлы. К окончанию 4-6 мин туго контрастировалась цистерна Хили (все временные показатели указаны от момента введения). Тугое контрастирование грудного протока наблюдалось в 30% случаев. Необходимо отметить, что в ходе эксперимента требовалось дополнительное введение раствора колларгола и массаж яичек. Все животные погибли в ходе эксперимента, либо после него.

Таким образом, сравнение вышеуказанных водорастворимых РКВ и колларгола показало следующее:
а). Несмотря на то, что применение раствора колларгола давало несколько более четкую и контрастную картину лимфатической системы, использование омнипака, ультрависта и урографина контрастировало последнюю в достаточной мере для четкой трактовки полученных результатов.

б). При отсутствии массажа яичек и дополнительного введения раствора колларгола наступал эффект "стоп-контраста", т.е. отсутствовало дальнейшее продвижение контраста по лимфатическим сосудам. Продвижение водорастворимых РКВ по лимфатическим сосудам происходило свободно.

в). Раствор колларгола, являясь токсичным веществом, приводил к гибели животных. Водорастворимые РКВ нетоксичны, заполнение лимфатической системы физиологично (всасывание и продвижение контраста происходит в условиях естественной функции ЛС). Они не вызывали гибели животных, что позволяло исследовать лимфатическую систему одной особи многократно.

2. Применение водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов для исследования лимфатической системы у средних лабораторных животных.

Исследования выполнялись на кроликах. Под наркозом проводилось пунктирование обоих яичек и вводилось по 2,5-3 мл омнипака (двум особям); ультрависта (одной особи) и урографина (одной особи) с последующим рентгеноскопическим контролем. В результате было получено контрастирование отводящих сосудов яичка, паравертебральных лимфатических сосудов и внутрибрюшных лимфатических узлов. Цистерна Хили и грудной проток прослеживались во всех случаях. Временные показатели контрастирования лимфатических сосудов и лимфатических узлов, в целом, соответствовали временным показателям, приведенным для мелких лабораторных животных.

Кроме этого, лимфорентгенография каждой особи была проведена через одни, трое и пять суток, что вновь позволило получить хорошо контрастированную лимфатическую систему животных. Каких-либо осложнений не выявлено, что свидетельствует о возможности многократного исследования ЛС у одной особи.

3. Применение омнипака в качестве рентгеноконтрастного препарата для исследования лимфатической системы у человека.

Нами была успешно проведена непрямая лимфорентгенография в клинических условиях больному с портальной гипертензией, осложненной асцитом. В условиях рентгенооперационной под местной анестезией произведено пунктирование правого яичка и введено паренхиматозно 4 мл омнипака. Рентгеноскопическое наблюдение показало:
а) в первые 30 секунд контрастировались отводящие сосуды яичка;
б) к окончанию 2-ой минуты контрастировались внутритазовые лимфатические сосуды;
в) к 6-ой минуте от момента введения контрастировались 2 паравертебральных лимфатических сосуда до уровня 3-4 поясничных позвонков;
г) на уровне 3 поясничного позвонка сосуды смещены к медиальной линии и сужаясь "обрываются".

"Депо" контраста в яичке рассосалось в течение 40 мин. Качество контрастирования ЛС достаточное для четкой трактовки полученных результатов. Каких-либо осложнений в ходе исследования и после него выявлено не было.

Полученные результаты позволили объяснить происхождение асцита и в целом соответствовали клиническим проявлениям.

Перечень фигур иллюстративного материала:
Фиг. 1. Лимфорентгенограмма крысы. РКВ - 76% раствор урографина.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 2. Лимфорентгенограмма крысы. РКВ - 40% раствор колларгола.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 3. Лимфорентгенограмма крысы. РКВ - раствор омнипака.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 4. Лимфорентгенограмма крысы. РКВ - раствор ультрависта.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 5. Лимфорентгенограмма кролика. РКВ - 76% раствор урографина.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 6. Лимфорентгенограмма кролик. РКВ - раствор омнипака.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 7. Лимфорентгенограмма кролик. РКВ - раствор ультрависта.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы,
С. Цистерна Хили,
D. Грудной лимфатический проток.

Фиг. 8. Лимфорентгенограмма человека. РКВ - раствор омнипака.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы.

Фиг. 9. Лимфорентгенограмма человека, РКВ - раствор омнипака.

А. Лимфатические сосуды,
В. Лимфатические узлы.

Способ и препараты могут быть использованы в медицине, а именно в рентгенологии. Используют N, N'-бис(2,3-дигидроксипропил)-5{ N-(2,3-дигидроксипропил)ацетамидол} -2,4,6-тридоизофталамида, или N,N-ди(2,3-дигидроксипропил)-2,4,6-трийод-5-метоксиацетиламино-N-метилизофталамида, или 3,5-диацетиламино-2,4,6-трийодбензойной кислоты в качестве рентгеноконтрастного вещества для лимфорентгенографии. Пункционным методом вводят в паренхиму яичек водорастворимое рентгеноконтрастное вещество из группы вышеуказанных препаратов с дальнейшим рентгеноскопическим контролем и выполнением рентгенограмм в ходе исследования. Способ позволяет упростить методику введения рентгеноконтрастных веществ, исключив оперативное вмешательство. 2 с. и 1 з.п. ф-лы, 9 ил.

1. Препарат для рентгеноконтрастного исследования лимфатической системы (лимфорентгенографии), выбранный из группы водорастворимых РКВ: N,N'-бис(2,3-дигидроксипропил)-5{ N-(2,3-дигидроксипропил) ацетамидол}-2,4,6-тридоизофталамида (йодгексол, омнипак), N,N-ди(2,3-дигидроксипропил)-2,4,6-трийод-5-метоксиацетиламино-N-метилизофталамида (йодпромид, ультравист), 3,5-диацетиламино-2,4,6-трийодбензойная кислота (амидотризоат натрия и амидотризоат метилглюкамина, урографин). 2. Способ рентгеноконтрастного исследования лимфатической системы, отличающийся тем, что интратекстикулярно вводят рентгеноконтрастное вещество, выбранное из группы: N,N'-бис(2,3-дигидроксипропил)-5{N-(2,3-дигидроксипропил)ацетамидол} -2,4,6-тридоизофталамида, N,N-ди(2,3-дигидроксипропил)-2,4,6-трийод-5-метоксиацетиламино-N-метилизофталамида, 3,5-диацетиламино-2,4,6-трийодбензойная кислота. 3. Способ по п.2, отличающийся тем, что используют рентгенодиагностический аппарат, оснащенный телевизионным усилителем рентгеновского изображения, с проведением исследования под визуальным контролем.