СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ АНГИО- И НЕЙРОПАТИЯМИ Российский патент 2001 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, а точнее к эндокринологии, к реабилитации больных с осложнениями сахарного диабета: диабетической ангиопатией и диабетической нейропатией, и может быть применено в условиях поликлиники, медсанчасти, больницы, профилактория и санатория.

Социальная значимость реабилитации определяется распространенностью заболевания, тяжестью сосудистых осложнений, которые являются наиболее частой причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом.

В клинической картине как инсулинзависимого (ИЗСД), так и инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) наряду с жалобами на сухость, жажду, утомляемость, слабость, полиурию, уже на ранних стадиях течения заболевания у большинства больных отмечается зябкость, онемение пальцев ног и стоп, боли в икроножных мышцах и стопах в покое и при ходьбе, обусловленные диабетической ангио- и нейропатией. Комплекс метаболических и сосудистых нарушений у больных сахарном диабетом приводит к изменению морфологического и функционального состояния миокарда, активности экстракардиальной регуляции, что приводит к развитию диабетической миокардиопатии и формирует жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство больных сахарным диабетом жалуется на сердецебиение, одышку при физической нагрузке, иногда колющие боли в области сердца.

Наряду с метаболическими нарушениями в развитии гипоксии и прогрессировании ангио- и нейропатии определенную роль играют нарушения сосудистого тонуса (спазмы, атония сосудов), что обусловлено как вегетативными реакциями, так и местными ирритациями из функциональных блокад в различных отделах позвоночника и из триггерных зон в определенных сегментах. Мышечная дистония приводит к перестройке функционального состояния нейромоторной системы, результатом которой является развитие функциональной блокады, спазм мышц с фиксацией возникших двигательных нарушений сегмента и образованием постоянно действующего очага раздражения. У больных ИЗСД и ИНСД определяются изменения функционального состояния мышц в виде укорочения их и формирования болезненных уплотнений в мышцах плечевого пояса: в верхней части трапецевидных, ромбовидных мышцах, а также разгибателях спины, квадратных мышцах поясницы, прямой мышцы живота, латеральной группе мышц бедер, ягодичных мышцах, подвздошно-поясничных, прямой мышце бедра, икроножных мышцах.

При инструментальном обследовании выявляется уменьшение объема движения в поясничном отделе позвоночника на 10-15 градусов по данным гониометрии, снижение кровенаполнения сосудов нижних конечностей, повышение тонуса мелких сосудов голеней и стоп по данным реовазографии (РВГ) и снижение скорости распространения возбуждения по двигательным и сенсорным волокнам нервов по данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), снижение физической работоспособности по данным ВЭМ, гемореологические и метаболические нарушения.

Известны способы реабилитации больных с диабетическими ангиопатиями путем воздействия общими скипидарными ваннами из белой эмульсии и желтого раствора концентрации 20-50 мл на 200 л воды, температуры 37-38^oC, продолжительностью 15 минут, два дня подряд с перерывом на третий, на курс 10 процедур (Головач А. В. Скипидарные ванны в лечении больных с диабетическими ангиопатиями: Дисс. к.м.н. -М., 1998).

Недостатком этого способа является индивидуальная непереносимость скипидара, наличие выраженных общих реакций, раздражающее действие скипидара на кожу, наличие противопоказаний у больных с сопутствующим пиелонефритом, декомпенсацией углеводного обмена, симптомами нарушения венозного оттока от нижних конечностей, наличием ИБС III-IV ФК.

Известен также способ лечения больных с диабетическими ангиопатиями хлоридными натриевыми ваннами концентрацией 30 или 50 г/л, температурой 37^oC, продолжительностью 15 минут, 4 раза в неделю, на курс 10-12 ванн (Гришина Е. В. Применение хлоридных натриевых ванн в лечении больных сахарным диабетом с микро- и макроангиопатиями.: Дисс...к.м.н.-М., 1998).

Недостатком этого способа является также невозможность применения ванн при декомпенсации сахарного диабета, а также общие противопоказания для бальнеотерапии (в том числе грибковые заболевания стоп, которые достаточно часто встречаются у больных сахарным диабетом). Кроме того, методики бальнеотерапии предусматривают специальное оснащение поликлиники, медсанчасти, больницы, что резко ограничивает возможности их применения.

Известен также способ реабилитации больных с диабетическими ангиопатиями ног синусоидальными модулированными токами (от аппарата Амплипульс-4) на паравертебральную область на уровне пояснично-крестцового отдела и на стопы (частота модуляций 30 Гц и 70 Гц, глубина 50-75%, 3 и 4 род работы, по 8-10 мин на каждую область, ежедневно на курс 15 процедур) (Григорьева В.Д., Самадова Г.М. Синусоидальные модулированные токи в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями ног. /Вопр. курортол., физиотер. и леч. физич. культуры. - 1983. - N 1. - С. 54). Наблюдаемое улучшение периферического кровообращения происходит вследствие рефлекторного усиления кровоснабжения мышечных волокон и непосредственного действия тока на чувствительные и вегетативные нервные волокна. Недостатком данного способа является индивидуальная непереносимость токов, сложность подбора интенсивности тока по субъективным ощущениям вибрации в связи с частым наличием диабетической нейропатии, характеризующейся нарушением различных видов чувствительности; невозможность применения способа у больных с варикозной болезнью, тромбофлебитом, также часто сопутствующим диабету.

Прототипом может служить способ реабилитации больных диабетическими ангиопатиями I и III степени (функциональные нарушения) применением лечебного массажа пояснично-крестцовой области и нижних конечностей, который способствует улучшению кровообращения, нормализации мышечного тонуса, уменьшению болевого синдрома (Массаж при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда и заболеваниях периферических сосудов. Методич. рекоменд. Н.А.Белая. M., 1986 г.). Недостатком данного способа реабилитации являются противопоказания к его применению при наличии варикозной болезни, тромбофлебита, а также при органической стадии диабетической ангиопатии, характеризующейся снижением пульсации на периферических артериях, трофическими изменениями кожи голеней и стоп. Техническим результатом изобретения является предупреждение дальнейшего прогрессирования нервно-сосудистых осложнений сахарного диабета и возможность применения способа при сопутствующих заболеваниях.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе реабилитации больных с диабетическими ангио- и нейропатиями физическим фактором, согласно изобретению, в качестве физического фактора используют мануальную терапию путем дифференцированной мышечной активации болезненных напряженных мышц грудного и поясничного отделов позвоночника, мышц живота, тазового дна и ног, а перед воздействием проводят предварительное растяжение указанных мышц, при этом курс лечения составляет 5-8 процедур, проводимых ежедневно или через день в течение 20-25 минут.

ОПИСАНИЕ СПОСОБА
При реабилитации больных с диабетическими ангиопатиями и нейропатиями используют мануальную терапию путем дифференцированной мышечной активации болезненных напряженных мышц грудного и поясничного отделов позвоночника, мышц живота, тазового дна и ног, а перед воздействием осуществляют предварительное растяжение указанных мышц. Курс состоит из 5-8 процедур, проводимых ежедневно или через день в течение 20-25 минут.

Дифференцированную мышечную активацию с целью коррекции мышечного дисбаланса проводят следующими приемами:
1. Активация болезненных напряженных мышц разгибателей спины и задней группы мышц бедер.

Назначение упражнения: снятие мышечного дисбаланса с мышц, разгибателей спины, и задней группы мышц бедер.

Исходное положение: лежа на спине, колени согнуты и обхвачены руками, сцепленными в замок. Колени как только это возможно прижаты к животу и фиксированы руками в этом положении.

Техника выполнения упражнения: удерживая колени руками на зафиксированном уровне проводят давление коленями от себя на руки на вдохе. Руки создают противодействие в течение 8-10 секунд, затем на выдохе происходит расслабление мышц, не отпуская колени. В конце выдоха колени еще несколько приближают к животу, с фиксацией нового положения. Упражнение повторяют 3-4 раза. Комментарии: если мышцы напряжены только с одной стороны, то упражнение выполняют с ногой соответствующей стороны.

2. Активация прямых мышц живота.

Назначение упражнения: снятие дисбаланса с прямых мышц живота. Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы зафиксированы к кушетке (лежа на спине они могут быть фиксированы, если подсунуть их под кресло, диван, под шкаф). Руки вытянуты вперед.

Техника выполнения упражнения: занимают положение полуприседания, так чтобы туловище было наклонено под углом 45 градусов и фиксируют это положение на 8-10 секунда с последующим расслаблением и принятием горизонтального положения. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: в случае, если это упражнение выполняется достаточно легко, можно увеличивать нагрузку путем заведения рук за голову.

3. Активация косых мышц живота
Назначение упражнения: снятие дисбаланса с косых мышц живота.

Исходное положение: лежа на спине, ноги сгибают в коленных суставах, стопы фиксируют к кушетке, руки за головой.

Техника выполнения упражнения: занимают положение полуприседания, туловище поворачивают на 45 градусов, занятое положение фиксируют на 8-10 секунд с последующим расслаблением и занятием горизонтального положения. Упражнение повторяют 3-4 раза в каждую сторону.

4. Активация квадратных мышц спины.

Назначение упражнения: коррекция тонуса квадратных мышц спины. Исходное положение: сидя на стуле верхом, туловище максимально наклоняют в сторону, например вправо, левая рука заведена за голову и свободно свисает. Техника выполнения упражнения: производят вдох и задерживают дыхание на 8-10 секунд, затем следует выдох при этом наклон усиливают. Новое положение фиксируют. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: это упражнение может производиться с гантелей 3-6 кг. Аналогично оно проводится при наклоне в другую сторону.

5. Активация подвздошно-поясничных мышц.

Назначение упражнения: коррекция тонуса подвздошно-поясничных мышц.

Исходное положение: сидя на краю кушетки обхватить одно из колен руками, лечь на спину, при этом другая нога свободно свисает с края кушетки.

Техника выполнения упражнения: производят максимальный вдох и задержку дыхания на 8-10 секунд, затем следует выдох. Упражнение повторяется 4-5 раз. Комментарии: аналогично проводится упражнение и для другой ноги. Если упражнение выполняют с врачом, то врач при вдохе пациента фиксирует свисающую ногу сверху в нижней трети бедра в крайне нижнем положении.

6. Активация ягодичных мышц.

Назначение упражнения: коррекция мышечного тонуса ягодичных мышц. Исходное положение: лежа на животе, руки лежат на ягодицах.

Техника выполнения упражнения: на вдохе несколько разводят ягодицы руками и напрягают в течение 8-10 секунд. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: при выполнении упражнения с врачом, руки врача крест-накрест располагаются в области больших ягодичных мышц.

7. Активация грушевидных мышц. Назначение упражнения: коррекция тонуса грушевидных мышц. Исходное положение: лежа на спине на кушетке, ноги сгибают в коленных суставах, пятки разведены и обхватывают с боков края кушетки.

Техника выполнения упражнения: на вдохе проводится сжимание пятками стоп боковых поверхностей кушетки в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление на выдохе, не меняя исходное положение.

8. Активация мышц разгибателей голени.

Назначение упражнения: коррекция тонуса мышц разгибателей голени.

Исходное положение: лежа на спине, голени фиксированы к кушетке ремнем (если упражнение выполняется на полу, фиксация может быть произведена в области стоп, например, подсунув их под шкаф, диван, батарею).

Техника выполнения упражнения: на вдохе предпринимается попытка приподнять фиксированную ногу, производя давление ей вверх на фиксирующее приспособление в течение 8-10 секунд, затем следует выдох и расслабление. Упражнение повторяют 3-4 раза. Комментарии: если упражнение выполняется в группе, то ноги могут быть фиксированы одним из партнеров группы.

9. Активация мышц, разгибателей стопы.

Назначение упражнения: коррекция мышечного тонуса в разгибателях стопы.

Исходное положение: лежа на спине, нога согнута в тазобедренном суставе, обхватив стопу двумя руками, придается ей положение наибольшего тыльного сгибания и это положение фиксирует руками. Техника выполнения упражнения: производят давление на вдохе стопой на фиксирующие ее руки разгибанием стопы в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление на выдохе. Комментарии: необходимо следить, чтобы давление осуществлялось только за счет стопы, а не за счет разгибания колена и бедра.

10. Активация перонеальной группы мышц.

Назначение упражнения: коррекция тонуса перонеальной группы мышц.

Исходное положение: сидя на стуле, одна нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, поставлена на сиденье, руками захватывают стопу, поворачивают внутрь и фиксируют в крайнем положении.

Техника выполнения упражнения: производят умеренное напряжение мышц, вращающих стопу кнаружи, путем вращения ее кнаружи в течение 8-10 секунд на вдохе, упражнение повторяют 3-4 раза. Комментарии: упражнение может проводиться с использованием любого вертикального упора (ножка стула, стена и т. д.), фиксируя им ротированную внутрь стопу.

11. Активация мышц, сгибателей стопы.

Назначение упражнения: коррекция тонуса мышц, сгибателей стопы. Исходное положение: сидя на стуле, одна из стоп положена сверху на другую, прижимая ее к полу.

Техника выполнения упражнения: оказывают умеренное давление на подошву фиксирующей стопы тыльным сгибанием нижней стопы в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление. Упражнение повторяется 3-4 раза. Комментарии: фиксация стопы может быть произведена руками, при этом стопу удобно поставить на стул.

12. Активация мышц, сгибателей пальцев стопы.

Назначение упражнения: коррекция тонуса сгибателей пальцев стопы.

Исходное положение: сидя на стуле, стопы на полу.

Техника выполнения упражнения: производят давление пальцами стопы на плоскость пола в течение 8-10 секунд, затем следует расслабление и пальцы разгибаются. Упражнение повторяют 5-6 раз. Комментарии: можно использовать для этого упражнения круглую палку диаметром 2-3 сантиметра.

13. Активация мышц, разгибателей пальцев стопы.

Назначение упражнения: коррекция тонуса разгибателей пальцев стопы.

Исходное положение: сидя на стуле, стопы на полу.

Техника выполнения упражнения: пальцы стопы фиксируют к полу другой стопой в течение 8-10 секунд, производят давление пальцами нижней стопы на подошву фиксирующей стопы, затем следует расслабление.

14. Активация мышц тазового дна.

Назначение упражнения: коррекция тонуса мышц тазового дна. Исходное положение: сидя на стуле, руки упираются на сидение сбоку.

Техника выполнения упражнения: сильно сжимают ягодицы. При этом образно представляют попытку соединения заднего прохода с пупком. Упражнение выполняют в течение 8-10 секунд при интенсивном напряжении, затем следует расслабление. Цикл повторяется 3-4 раза. Комментарии: в течение дня следует повторить эти упражнения 2-3 раза.

ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА.

Пример 1.

Больная 33 лет, д-з: сахарный диабет, инсулинзависимый тип, тяжелое течение, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, полинейропатия, пролиферативная ретинопатия, хронический пиелонефрит, хронический цистит, варикозное расширение подкожных вен голени.

Поступила с жалобами на боли, онемение рук, боли в покое и при ходьбе в стопах, зябкость пальцев стоп, боли, чувство тяжести в поясничной области, слабость, утомляемость, часто головокружения, головные боли, частые гипогликемические состояния. Из анамнеза: сахарный диабет развился во время первой беременности. С самого начала заболевания получает интенсивную терапию инсулином в суточной дозе 40-46 Ед. Отмечает лабильное течение диабета со склонностью к гипогликемическим реакциям, которые купирует самостоятельно. Боли, онемение верхних и нижних конечностей беспокоят в течение последних 7 лет. Медикаментозное лечение без эффекта. В связи с наличием хронического пиелонефрита и цистита скипидарные ванны больной не показаны, после курса хлоридных натриевых ванн, проведенного год назад, отмечала некоторое улучшение состояния в течение 2-3 месяцев, последнее время боли в руках и ногах резко усилились, сохраняются практически постоянно, ограничивая физическую активность.

Объективно: телосложение правильное. Кожа чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 78 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное, ориентирована, контактна, очаговой неврологической симптоматики нет. Status localis: стопы теплые. Периферических отеков нет. Пальпация икроножных мышц слегка болезненна. Пульсация на aa. dorsalis pedis et tibialis posterior снижена с обеих сторон. Отмечаются трофические изменения кожи голеней и стоп. Болевая и температурная чувствительность на стопах снижена. При осмотре мануальным терапевтом определена блокада пояснично-крестцового сочленения справа, напряжение мышц, разгибателей спины, и задней группы мышц бедер, подвздошно-поясничных, икроножных мышц.

Общий анализ крови и мочи без особенностей. Сахар крови натощак 12,2 ммоль/л, через 2 часа после завтрака - 14,0 ммоль/л. В суточной моче 24 г глюкозы. Биохимический анализ крови: триглицериды 1,2; холестерин 6,5; бета-липопротеиды 4,23; альфа-холестерин 3,4; бета-холестерин 2,56; коэф. атерогенности 0,91; тип ГЛП - нормальный; агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 52,5; агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином 67,5. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца. ВЭМ: пороговая мощность 450 кгм, время работы 9 минут, объем выполненной работы 2700 кгм, двойное произведение на стандартную нагрузку 145 у.е.; двойное произведение на пороговую нагрузку 225,4 у.е.; коэффициент расходования резервов миокарда 7,7 у.е.; индекс производительности левого желудочка 2,8 у.е. Причина прекращения нагрузки: усталость, боли в ногах. РВГ: магистральный тип кровообращения нижних конечностей, признаки снижения кровенаполнения голеней и стоп (реографический индекс - РИ - на голенях 0,03 справа и 0,035 слева, на стопах - 0,05 справа и 0,06 слева). Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ): показатели базального кровотока в системе микроциркуляторного русла кожи голеней снижены преимущественно слева (справа 7,56; слева 1,64), при проведении функциональных тестов отмечено снижение ответа на термопробу (справа 36,86; слева 15,69) и постокклюзионную ишемию (справа 37,65; слева 7,06), также более выраженное слева. Электронейромиография (ЭНМГ): при супрамаксимальной стимуляции n. peroneus d. et s. определялось снижение амплитуды М-ответа слева и справа, значительное увеличение резидуальной латентности слева (-4,1 мВ). CPB в пределах нормы. При супрамаксимальной стимуляции n.tibialis d. et s. определялось значительное снижение амплитуды М-ответа в дистальной точке слева (-0,57 мВ) и в проксимальной точке справа
(-2,13 мВ). CPB по n.tibialis d. снижена (-36,1 мс), слева в пределах нормы.

Проведено 6 процедур мануальной терапии, через день, в течение 20 минут каждая процедура.

Во время процедур использовали мануальную терапию путем дифференцированной мышечной активации болезненных напряженных мышц грудного и поясничного отделов позвоночника, мышц живота, тазового дна и ног, а перед воздействием осуществляли предварительное растяжение указанных мышц.

После лечения состояние значительно улучшилось: уменьшилась слабость, утомляемость, боли в руках и стопах беспокоят значительно реже, интенсивность их уменьшилась, не беспокоят головные боли, головокружения, гипогликемий ни во время, ни после проведения процедур не отмечалось. Мануальный статус: увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника, тазобедренных суставах, ранее обнаруженная блокада пояснично-крестцового сочленения справа не возобновилась, нормализовался тонус мышц, разгибателей спины, и задней группы мышц бедер, подвздошно-поясничных, икроножных мышц, пальпация икроножных мышц безболезненна.

После лечения отмечено также, снижение гликемии (натощак 9,4 ммоль/л, через 2 часа после завтрака 10,1 ммоль/л) и суточной глюкозурии (15 г в сутки); улучшение липидного профиля: снижение триглицеридов до 0,6; холестерина до 5,8; бета-липопротеидов до 3,7; снижение агрегационной активности тромбоцитов, свидетельствующее об улучшении реологических свойств крови (агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ - 15 и адреналином - 15). ЭКГ без существенной динамики. При проведении ВЭМ-пробы отмечено повышение эффективности сердечной деятельности и экономизация работы мышцы сердца: пороговая мощность 450 кгм, время работы 9 минут, объем выполненной работы 2700 кгм, двойное произведение на стандартную нагрузку снизилось до 112 у.е.; двойное произведение на пороговую нагрузку 235 у.е.; коэффициент расходования резервов миокарда уменьшился до 5,07 у.е.; индекс производительности левого желудочка увеличился до 3,0 у.е. По данным РВГ повысилось кровенаполнение сосудов голеней и стоп, о чем свидетельствовало повышение реографического индекса (0,035 на правой и 0,04 на левой голени и 0,07 на правой и 0,065 на левой стопе). ЛДФ: отмечено повышение базального кровотока в 2 раза (справа 11,09; слева 3,31), значительно повысился ответ на термопробу (69,8 справа и 24,31 слева) и постокклюзионную ишемию (47,06 справа и 14,12 слева), что свидетельствует об улучшении процессов микроциркуляции под влиянием лечения. ЭНМГ: при супрамаксимальной стимуляции n. peroneus d. увеличилась амплитуда М-ответа с 0,55 до 0,79 мВ, при стимуляции n. peroneus s. уменьшилась латенция М-ответа с 5,1 до 3,4 мс и возросла амплитуда М-ответа в дистальной точке с 0,48 до 1,18 мВ. Резидуальная латентность слева в пределах нормы. При супрамаксимальной стимуляции n. tibialis отмечено увеличение амплитуды М-ответа в дистальной (с 4,97 до 6,57 мВ справа и с 0,57 до 5,73 слева) и проксимальной (с 2,13 до 4,28 мВ справа и с 3,83 до 5,43 мВ слева) точках. Скорость распространения возбуждения (CPB) по n. tibialis d. возросла с 36,1 до 41,1 мс. Результаты электронейромиографии свидетельствуют об улучшении процессов электровозбуждения сенсорных и двигательных волокон нервов.

Пример 2.

Больная 63 лет, д-з: сахарный диабет, инсулиннезависимый тип, средней тяжести, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, полинейропатия, ИБС, стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь IIБ, НК 0. Хронический холецистопанкреатит.

Поступила с жалобами на потливость, сухость во рту, слабость, боли в икроножных мышцах при ходьбе, судороги стоп, боли в стопах в покое и при нагрузке, онемение, зябкость пальцев стоп, редко боли за грудиной, головные боли, связанные с подъемом АД.

Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 7 лет, постоянно принимает манинил-5 три раза в день, получает также гемитон по 0,00075 два раза в день и нитросорбид по 0,01 два раза в день нерегулярно. 3 года назад перенесла мелкоочаговый инфаркт миокарда, после которого появились приступы стенокардии при умеренной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином, последний год приступы беспокоят редко, в основном при значительном подъеме АД до 200/100 мм рт. ст. Боли и судороги в ногах беспокоят последние два года, медикаментозное лечение (трентал, никотиновая кислота) без существенного эффекта.

При поступлении объективно: телосложение правильное, кожа сухая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 64 в 1 мин, АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное, ориентирована, контактна, очаговой неврологической симптоматики нет. Status localis: Стопы прохладные. Периферических отеков нет. Пальпация икроножных мышц болезненна. Пульсация на aa.dorsalis pedis et tibialis posterior снижена с обеих сторон. Отмечаются трофические изменения кожи голеней и стоп: выпадение волос, пигментные пятна, утолщение ногтевых пластинок. Болевая и температурная чувствительность на стопах и голенях снижена. При осмотре мануальным терапевтом определена блокада пояснично-крестцового сочленения справа, напряжение разгибателей спины, квадратных мышц спины больше справа, подвздошно-поясничных, икроножных мышц, снижение тонуса косых мышц живота.

При гониометрии отмечено уменьшение объема движения в поясничном отделе позвоночника: вперед 35 градусов, назад - 45, вправо 30, влево - 30, поворот вправо - 60, влево - 60.

Общий анализ крови и мочи без особенностей. Сахар в крови натощак - 9,6 ммоль/л, в суточной моче 9,12 г глюкозы. Биохимический анализ крови: триглицериды 3,2; холестерин 5,5; бета-липопротеиды 6,27; альфа-холестерин 1,8; бета-холестерин 2,24; коэф. атерогенности 2,05; тип ГЛП - IV; агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 50; агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином 75. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные изменения питания в области задней стенки. ВЭМ: пороговая мощность 150 кгм, время работы 3 минуты, объем выполненной работы 450 кгм, двойное произведение на стандартную нагрузку 194,3 у.е.; двойное произведение на пороговую нагрузку 194,3 у.е; коэффициент расходования резервов миокарда 6,4 у.е.; индекс производительности левого желудочка 1,36 у.е. Причина прекращения нагрузки: подъем АД до 200/110 мм рт.ст. РВГ: магистральный тип кровообращения нижних конечностей, признаки снижения кровенаполнения голеней и стоп (реографический индекс - РИ - на голенях 0,035 справа и 0,03 слева, на стопах - 0,055 справа и 0,08 слева). Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ): показатели базального кровотока в системе микроциркуляторного русла кожи голеней снижены (справа 3,23; слева 3,28), при проведении функциональных тестов отмечено снижение ответа на термопробу слева (справа 47,92; слева 27,45) и постокклюзионную ишемию (справа 31,37; слева 11,76) более выраженное слева. ЭНМГ: при супрамаксимальной стимуляции n. tibialis d. et s. отмечается декремент амплитуды М-ответа при стимуляции в проксимальной точке, резидуальная латентность справа увеличена (3,8).

Проведено 7 процедур мануальной терапии ежедневно, в течение 25 минут каждая процедура.

Во время процедур использовали мануальную терапию путем дифференцированной мышечной активации болезненных напряженных мышц грудного и поясничного отделов позвоночника, мышц живота, тазового дна и ног, а перед воздействием осуществляли предварительное растяжение указанных мышц.

После лечения состояние значительно улучшилось: уменьшилась слабость, утомляемость, боли и судороги в икроножных мышцах не беспокоят, боли и онемение стоп уменьшилось. Ни во время, ни после проведения процедур не отмечалось болей в области сердца и за грудиной, подъемов АД. Мануальный статус: увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника: по данным гониометрии угол наклона вперед увеличился до 60 градусов, назад - 50, вправо - 45, влево - 45, поворот вправо и влево - 80. Ранее обнаруженная блокада пояснично-крестцового сочленения не возобновилась, нормализовался тонус разгибателей спины, квадратных мышц спины, подвздошно-поясничных, икроножных мышц, косых мышц живота.

После лечения отмечено, также, снижение гликемии (натощак 6,4 ммоль/л) и суточной глюкозурии (5,6 г в сутки); улучшение липидного профиля: снижение триглицеридов до 2,4; холестерина до 5,3; снижение агрегационной активности тромбоцитов, свидетельствующее об улучшении реологических свойств крови (агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ -31,25 и адреналином - 72). ЭКГ без существенной динамики. При проведении ВЭМ-пробы отмечено повышение толерантности к физической нагрузке, экономизация работы мышцы сердца: пороговая мощность 150 кгм, время работы 4 минуты, объем выполненной работы 750 кгм, двойное произведение на стандартную нагрузку 196 у.е.; двойное произведение на пороговую нагрузку 198 у.е.; коэффициент расходования резервов миокарда уменьшился до 4,21 у.е.; индекс производительности левого желудочка 1,43 у.е. По данным РВГ повысилось кровенаполнение сосудов голеней и стоп, о чем свидетельствовало повышение реографического индекса (0,035 на правой и 0,04 на левой голени и 0,08 на правой и 0,1 на левой стопе). ЛДФ: отмечено повышение базального кровотока в 3,5 раза (справа 8,59; слева 11,19), значительно повысился ответ на термопробу слева (59,61 справа и 61,18 слева) и постокклюзионную ишемию (21,96 справа и 15,69 слева), что свидетельствует об улучшении процессов микроциркуляции под влиянием лечения. ЭНМГ: при супрамаксимальной стимуляции n. peroneus d. увеличилась амплитуда М-ответа с 0,55 до 0,79 мВ, резидуальная латентность в пределах нормы.

Указанный способ реабилитации был применен на 62 больных сахарным диабетом с диабетическими ангио- и нейропатиями, среди них 30 больных инсулинзависимым и 32 - инсулиннезависимым диабетом.

В результате применения способа выявлено, что в процессе устранения функциональных блокад и нормализации мышечного тонуса у больных происходит улучшение общего состояния, уменьшение слабости, увеличение объема движений в суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, уменьшение или исчезновение болей и напряжения, а также судорог и онемения в мышцах голеней и стоп в покое и при ходьбе.

На фоне улучшения общего состояния и увеличения двигательной активности происходит улучшение показателей углеводного и липидного обмена, состояния сердечно- сосудистой системы и периферического кровообращения.

По данным РВГ у больных с диабетическими ангиопатиями после курса мануальной терапии отмечено уменьшение явлений спастико-атонии сосудов нижних конечностей, происходит повышение кровенаполнения сосудов голеней и стоп.

Результаты ЛДФ свидетельствуют об улучшении процессов микроциркуляции в сосудистом русле кожи голеней, что способствует снижению ишемизации тканей и уменьшению болевого синдрома.

По данным ЭНМГ под влиянием мануальной терапии у больных сахарным диабетом происходит улучшение процессов распространения возбуждения по двигательным и сенсорным волокнам нервов, что свидетельствует об уменьшении проявлений диабетической дистальной нейропатии.

Проведение реабилитации также вызвало выраженную и достоверную динамику показателей физической работоспособности при проведении ВЭМ-пробы: отмечено достоверное повышение объема выполненной работы, снижение двойного произведения на стандартную нагрузку, свидетельствующее об экономизации сердечной деятельности, что подтверждается снижением коэффициента расходования резервов миокарда. Повышение эффективности работы сердца, увеличение миокардиальных резервов характеризовалось повышением индекса производительности левого желудочка, увеличением мощности пороговой нагрузки. Благоприятная динамика гемодинамических параметров, вызванная воздействием данной методики мануальной терапии, связана с улучшением иннервации миокарда, метаболических процессов, микроциркуляции, периферического кровообращения.

Динамика клинических симптомов, результаты инструментальных методов исследования, данные функциональных проб свидетельствуют об улучшении нейротрофических процессов в тканях, регионарного кровообращения и микроциркуляции за счет устранения функциональных блокад и мышечной дисфункции, нормализации рефлекторных связей, что позволяет трактовать лечение при помощи данного метода мануальной терапии как эффективный способ немедикаментозного воздействия на течение диабетических ангио- и нейропатий.

Таким образом, предлагаемый способ реабилитации больных с диабетическими ангио- и нейропатиями способствует предупреждению дальнейшего прогрессирования осложнений сахарного диабета, расширяет возможности лечения больных с сопутствующими заболеваниями, такими как тромбофлебит, варикозная болезнь, ишемическая болезнь сердца IIIФК, пиелонефрит, а также с органической стадией диабетической ангиопатии, характеризующейся снижением пульсации на периферических артериях, трофическими изменениями кожи голеней и стоп.

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации больных с осложнениями сахарного диабета. Сущность: выявляют болезненные и напряженные мышцы грудного и поясничного отделов позвоночника, живота, тазового дна и нижних конечностей, затем растягивают и нормализуют тонус мышц путем их напряжения, что предупреждает дальнейшее развитие осложнений диабета. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ реабилитации больных с диабитическими ангио- и нейропатиями физическим фактором, отличающийся тем, что выявляют болезненные и напряженные мышцы грудного и поясничного отделов позвоночника, живота, тазового дна и нижних конечностей, а в качестве физического фактора используют приемы воздействия мануальной терапии, заключающиеся в предварительном растяжении и последующей нормализации тонуса мышц путем их напряжения. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что курс лечения составляет 5 - 8 процедур, проводимых ежедневно или через день в течение 20 - 25 мин.