СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Российский патент 1999 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, а точнее к эндокринологии, к реабилитации больных после операции на щитовидной железе физическими факторами. и может применяться в условиях поликлиники, медсанчасти, больницы, профилактория и санатория.

Социальная значимость реабилитации определяет состояние послеоперационных больных, которое характеризуется: снижением функции щитовидной железы, что обусловлено ее резекцией, жалобами на повышенную раздражительность, общую слабость, утомляемость, головокружение, головную боль, скованность движений в шейном отделе позвоночника, плохой сон, сердцебиение, потливость, онемение в руках, а в конечном результате потеря трудоспособности.

После резекции щитовидной железы (до 2,5 - 3 мес) большинство больных жалуется на повышенную раздражительность, общую слабость, утомляемость, головокружение, головную боль, скованность движений в шейном отделе позвоночника, плохой сон, сердцебиение, потливость, онемение в руках.

Часть жалоб обусловлена самим хирургическим вмешательством и они локально ограничены зоной вмешательства: это ощущение давления в области операционного шва, затруднение при глотании, чувство скованности в области надплечий, болезненность субокципитальных и надключичных точек, боль при движении в шейном отделе позвоночника. Комплекс метаболических расстройств, возникающих в связи с изменением уровня тиреоидных гормонов, приводит к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда, нарушению активности экстракардиальной регуляции, что формирует жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы.

Указанные жалобы наиболее часто беспокоят больных в первый месяц после операции, однако они продолжают беспокоить и в более поздние сроки в течение года, что на практике связывают с перенесенной операцией или развитием гипотиреоза. У этих больных определяется дистония мышц шеи с преобладанием напряжения грудинно-щитовидной, верхней порции трапециевидной, передней и средней лестничных мышц, иногда грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а также прямых и косых мышц головы, болезненность надключичных и субокципитальных точек, зоны гиперестезии на уровне C7-T1 блокады шейно-грудного перехода, 1-3 реберно-поперечных сочленений, 1 ребра, C0-C1 сегментов, утолщение Киблеровской складки в нижнешейном-верхнегрудном отделах, ограничение подвижности участка кожи в области рубца, его отечность и болезненность.

При инструментальном обследовании выявляется термоасимметрия в области шейного и грудного отделов позвоночника, снижение физической работоспособности по данным ВЭМ, дискоординацию в состоянии вегетативной нервной системы, дисциркуляторные изменения в бассейнах позвоночных артерий (УЗДГ) и регуляции сердечной деятельности (данные кардиоинтервалографии).

Для больных характерно повышение уровня тревожности, внутренней напряженности, утомляемости и снижение фона настроения (психологический тест СМОЛ).

Известен способ реабилитации у больных первичным гипотиреозом путем воздействия общими скипидарными ваннами из белой эмульсии с постепенно повышаемой на 5,0 - 10,0 мл концентрацией от 20 до 70 мл на 200 мл воды, температурой 38 - 39 ^oC, 10 - 15 мин, 4 раза в неделю, на курс 12 - 14 ванн.

Недостатком этого способа является индивидуальная непереносимость скипидара, наличие выраженных общих реакций, раздражающее действие скипидара на кожу, наличие противопоказаний у ряда больных к применению скипидара, наличие общих противопоказаний к назначению бальнеотерапии. Кроме того, метод предусматривает специальное оснащение поликлиники, медсанчасти, больницы, что резко ограничивает возможности его применения.

Существует другой способ лечения больных первичным гипотиореозом сероводородными ваннами. Концентрация ванн 100 - 150 мг/л, продолжительность от 6 до 15 мин, температура воды 35 - 36 ^oC, на курс 10 - 12 ванн. Сероводородные ванны назначались одновременно с морскими купаниями, ЛФК и климатотерапией на побережье Черного моря (Т.В. Алаева "Лечение больных гипотиреозом сероводородными ваннами в сочетании с климатотерапией на курорте Сочи", автореф.дис.канд., Иваново-Франковск, 1967).

Недостатком этого способа является невозможность применения сероводородных ванн у многих больных гипотиреозом при наличии сопутствующих заболеваний гепато-билиарной системы, почек, вегетативно-сосудистой дистонии и т. д. Кроме того, метод предусматривает комплексное курортное лечение с пребыванием больного на побережье Черного моря, что резко ограничивает возможность его применения.

Прототипом может быть способ реабилитации больных с вертеброгенными псевдокорешковыми и вегетативно-трофическими нарушениями, в частности с шейно-плечевым синдромом. Реабилитация проводилась посредством манипуляционной и мобилизационной техник мануальной терапии заблокированных сегментов шейного отдела позвоночника, мобилизацией техникой передне-заднего давления реберно-поперечных сочленений. Недостатком данного способа является то, что он не использовался после операции, в частности при субтотальной резекции щитовидной железы, не использовался с целью улучшения состояния послеоперационного шва, а также с целью восстановления функционального состояния щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, с целью устранения жалоб, связанных с послеоперационным периодом.

Прототипом также может служить способ реабилитации больных тонзиллитом методом мануальной терапии. У больных устранялись функциональные блоки на уровне шейного отдела позвоночника манипуляционной и мобилизационной техниками мануальной терапии, а напряжение мышц снималось инфильтрацией местными анестетиками. Недостатком данного способа реабилитации является его инвазивность, индивидуальная непереносимость местных анестетиков, а также побочное действие их в виде токсических, аллергических и сосудистых (коллапс) реакций.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является быстрое восстановление психосоматического состояния больных и предупреждение дальнейшего развития функциональных нарушений в области иннервации щитовидной железы.

Этот результат достигается тем, что проводят воздействие мануальной терапией методом дозированной изометрической нагрузки болезненных напряженых мышц в шейно-грудном отделе позвоночника в течение 20 - 25 мин через день на курс лечения 5 - 7 процедур.

Описание способа
При реабилитации больных используют "мягкие" техники мануальной терапии (мобилизация, постизометрическая релаксация) заинтересованных мышц и манипуляции на шейно-грудном переходе (тракционная техника), T1-4 реберно-поперечных сочленениях, 1 ребре (передне-заднем давлением). Больные получают также специальные упражнения.

На первой процедуре проводится постизометрическая релаксация трапециевидных мышц и мышц разгибателей спины. Далее устраняются имеющиеся блокады в области реберно-поперечных сочленений и шейно-грудного перехода. После окончания процедуры больным объясняются упражнения, которые они должны выполнять дома, для определенной группы мышц. На второй процедуре после обследования проводится повторная постизометрическая релаксация мышц, оставшихся напряженными, и устраняются при частичном возобновлении блокады, в частности нижнего шейного и верхнего грудного отдела. Проверяется правильность выполнения пациентом изометрических упражнений. В последующие три процедуры осуществляют контроль за динамикой лечения и проводится постизометрическая релаксация мышц шейно-грудного отделов позвоночника и больному акцентируют внимание на выполнение тех или иных упражнений.

На курс проводилось 5-7 процедур, через день. Изометрические упражнения назначают ежедневно 2-3 раза в день.

Описание изометрических упражнений
1. Назначение: релаксация разгибателей головы (задних малых, прямых и косых мышц головы).

Исходное положение: сидя на стуле в свободной позе, подбородок максимально прижат в трахее, большой и согнутый указательный пальцы правой руки удерживают подбородок в этом положении сверху.

Техника выполнения
Проводится давление подбородком на фиксирующие его пальцы вращением вокруг оси, проходящей через слуховые проходы. Упражнение проводится на входе в течение 8 - 10 с. Последующее расслабление осуществляется на выдохе. Упражнение повторяется 3 - 4 раза.

2. Назначение: релаксация длинной мышцы головы, прямой передней мышцы головы.

Исходное положение: сидя на стуле в свободной позе, большой и согнутый указательный палец удерживают подбородок снизу.

Техника выполнения
Давление на правую руку подбородком осуществляется путем кивательного движения книзу, вращение головы книзу, в течение 8 - 20 с на вдохе с последующим расслаблением на выдохе. Упражнение повторяется 3 - 4 раза.

3. Назначение: релаксация прямой боковой мышцы головы.

Исходное положение: сидя на стуле в свободной позе, шея наклонена влево и удерживается положенной на правую боковую поверхность шеи правой руки. При этом голова наклоняется вправо и удерживается в этом положении левой рукой, положенной на левую теменно-височную область.

Техника выполнения
Производится давление головой на левую руку, при этом правая рука фиксирует шейный отдел. Упражнение проводится на вдохе в течение 8 - 10 с с последующим расслаблением на выдохе. Упражнение повторяется 3 - 4 раза.

4. Назначение: релаксация передней группы мышц шеи.

Исходное положение: сидя на стуле, спина прямая, ладони положить на лоб и фиксируют голову в среднем положении.

Техника выполнения
На вдохе больной оказывает давление лбом на руки в течение 8 - 10 с. Далее следует выдох и расслабление. Процедура повторяется 4 - 5 раз.

5. Назначение: релаксация задней группы мышц шеи.

Исходное положение: сидя на стуле, спина прямая, пальцы рук сцеплены и ладонями положены на затылок, фиксируя голову в среднем положении.

Техника выполнения
На вдохе больной оказывает давление затылком на руки в течение 8 - 10 с. Далее следует выдох и расслабление. Процедура повторяется 4 - 5 раз.

6. Назначение: релаксация лестничных мышц при наличии функциональной блокады первого ребра.

Исходное положение: сидя на стуле, спина прямая, ладонь правой (левой) руки на околоушной области и фиксирует голову в среднем положении.

Техника выполнения
На вдохе больной оказывает давление головой на ладонь в течение 8 - 10 с. Далее следует выдох и расслабление. Процедура проводится 4 - 5 раз.

7. Назначение: релаксация глубоких ротаторов шеи. Проводится в случае ограничения активного поворота головы в стороны.

Исходное положение: сидя на стуле верхом. Правая ладонь положена на правую щеку и фиксирует скуловую кость и нижнюю челюсть, левая рука удерживает и контролирует вертикальное положение головы.

Техника выполнения
На вдохе голова медленно поворачивается вправо с умеренным усилием против сопротивления правой руки. Давление производится в течение 8 - 10 с. На вдохе с последующим расслаблением на выдохе. Упражнение повторяется 3 - 4 раза.

8. Назначение: релаксация трапециевидных мышц.

Исходное положение: сидя на стуле, спина прямая, руки опущены, кисти захватывают сиденье стула.

Техника выполнения
На вдохе больной пытается поднять плечи вверх и задерживает напряжение на 8 - 10 с. Далее следует выдох и расслабление. Упражнение повторяется 4 - 5 раз.

9. Назначение: релаксация ромбовидных мышц и мышц разгибателей спины.

Исходное положение: лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища.

Техника выполнения
На вдохе больной пытается соединить лопатки и одновременно приподнимает плечи и голову, стараясь прогнуться и удерживает напряжение в течение 8 - 10 с. Далее следует выдох и расслабление. Упражнение повторяется 4 - 5 раз.

Примеры осуществления способа
Пример 1
Больная 30 лет, д-з: состояние после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба IV ст. средней тяжести, эндокринная офтальмопатия. Гистологически: диффузный токсический зоб с фокусами тиреоидита.

Поступила через 17 дней после операции с жалобами на затрудненное глотание, плохой аппетит, слабость, утомляемость, головокружение, периодические головные боли, сухость слизистых, выпадение волос, плохой сон с кошмарными сновидениями, появление запоров. Из анамнеза: считает себя больной в течение двух лет. Принимала медикаментозное лечение без стойкого эффекта и была направлена на операцию.

Объективно: телосложение нормальное. Кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На передней поверхности шеи - выраженный отек, свищ на правом конце шва. Повороты головы затруднены. Небольшой экзофтальм больше слева. AD 130/90, PS 92 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Точка проекции желчного пузыря безболезненная. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована, контактна, очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет. Status localis: шов отечен, небольшие сукровичные выделения справа. При осмотре мануальным терапевтом определяется напряжение трапециевидных мышц с двух сторон, блокада 1 ребра, шейно-грудного перехода, блокада в области Th3-4, Th4-5, болезненность паравертебральных мышц в верхнегрудном, нижнешейном отделах позвоночника.

Анализы крови и мочи без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Кардиоинтервалография: умеренная синусовая аритмия. Умеренное преобладание тонуса симпатической нервной системы. ВЭМ: используемая мощность 180 кгм/мин, объем работы 540 кгм, двойное произведение на максимальную нагрузку 212,0 у.е., время работы 3 мин. Гормоны сыворотки крови: ТТГ-1,17; T3-53,9; T4-0,43; антитела к ТГ выше 10. Термография до процедуры: С1-4 D = S - 33,0; C5-D2 D =S - 32,5; D5-7 D = S - 32,2; плечи: D - 31,4 S - 31,8 } 0,4 S > D; L1 - 3 D - 33,5 S - 34,0 } 0,5 S > D. УЗДГ: сонные и позвоночные артерии проходимы. Склонность к периферическим ангиоспазмам со смещением ЛСК по глазничным артериям. Дисциркуляция в бассейне правой позвоночной артерии.

Проведено 6 сеансов мануальной терапии.

На первой процедуре проводили постизометрическую релаксацию трапециевидных мышц и мышц разгибателей спины, устранили имеющиеся блокады в области реберно-поперечных сочленений и шейно-грудного перехода по описанным выше методикам. После окончания процедуры больная была обучена упражнениям на релаксацию мышц разгибателей головы и лестничных мышц.

На второй процедуре после обследования была проведена повторная постизомерическая релаксация мышц, оставшихся напряжениями и устранены частично возобновившиеся блокады шейного и верхнегрудного отделов. Проверялась правильность выполнения пациенткой изометрических упражнений.

В последующие процедуры проводилась постизометрическая релаксация мышц шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

После лечения состояние значительно улучшилось: практически исчез отек, появилась возможность безболезненных поворотов головы в полном объеме, уменьшился экзофтальм, нет головокружений и головных болей. Status localis: уменьшился отек в области послеоперационного шва, отделяемое из раны прозрачного цвета. Мануальный статус: боли не беспокоят, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника, ранее обнаруженные блокады в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника не возобновились.

ЭКГ: уменьшилась ЧСС до 68 в минуту, в остальном - без динамики. ВЭМ: исходная мощность 180 кгм/м, объем работы 900 кгм, двойное произведение на стандартную нагрузку 200 у.е., двойное произведение на максимальную нагрузку 245, 5 у.е. Кардиоинтервалография: нормокардия, вегетативный гомеостаз сохранен. Термография: C1-4 D = S - 32,8: C5 - D2 D = S - 32,2; D5 - 7 D = S - 32,6; плечи D = S - 32,0; L1 - 3 D = S - 33,8; УЗДГ: улучшение венозного оттока. Гормоны сыворотки крови: ТТГ 2,1; Т4 59; Т4 0,60; антитела к ТГ выше 10.

Пример 2
Больная 38 лет, д-з: состояние после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу узлового эутиреоидного зоба. Гистология: аденома щитовидной железы.

Поступила через месяц после операции с жалобами на затруднения при глотании, чувство "кома" в горле, стягивание в нижнешейном отделе позвоночника в области щитовидной железы, охриплость голоса, частые головные боли, утомляемость, слабость, чувство тревоги, раздражительность.

Из анамнеза: два года назад при диспансерном обследовании обнаружен узел в щитовидной железе. Принимала L-тироксин по 50 мг ежедневно без эффекта. Назначена операция. При поступлении объективно: кожа чистая, сухая. Подкожно-жировой слой развит умеренно, лимфатические узлы не увеличены, зев чистый. Щитовидная железа: пальпируется культя. Шов - заживление первичным натяжением, красный, несколько отечен. С-м Хвостека отрицательный. Тремора пальцев рук нет. Глазные с-мы отрицательные. АД 110/70, PS 68 в минуту ритмичный. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Неврологический статус: в сознании, контакта, ориентирована. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Экзофтальм слева. Кисти влажные, теплые на ощупь. Проба Арлекино отрицательная. Менингеальной симптоматики нет. При осмотре мануальным терапевтом отмечено ограничение поворота головы влево, напряжение трапециевидных мышц с двух сторон, больше слева, блокада шейно-грудного перехода, напряжение лестничных и ромбовидных мышц с двух сторон.

ЭКГ: вертикальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. ВЭМ: исходная мощность 360 кгм/м, объем работы 1620 кгм, двойное произведение на максимальную нагрузку 202,5 у.е., время работы 6 мин. Термография: C1-4 D = S - 33,6; C5 - D2 D - 33,0 S - 22,4 } 0,6 D > S; D5 - 7 D = S - 31,8; L1 - 3 D = S - 33,4; L5 D = S - 33,6. Кардиоинтервалография: умеренное преобладание симпатической нервной системы. УЗДГ: сонные и позвоночные артерии проходимы, асимметрии ЛСК по магистральным артериям нет, коллатеральное кровообращение развито удовлетворительно, склонность к периферическим ангиоспазмам.

Анализы крови и мочи без особенностей. Гормоны сыворотки крови: ТТГ 24,6; Т3 1,96; Т4 172; антитела к ТГ - отрицательные.

Проведено 6 процедур мануальной терапии.

На первой процедуре больной провели постизомерическую релаксацию передней и задней групп мышц шеи, трапециевидных мышц, устранили имеющиеся блокады в области реберно-поперечных сочленений и шейно-грудного перехода по описанным ранее методикам. После окончания процедуры больную обучили упражнениям по релаксации лестничных и трапециевидных мышц.

На второй процедуре после обследования была проведена повторная постизомерическая релаксация мышц, оставшихся напряженными, и устранены частично возобновившиеся блокады в шейном отделе позвоночника. Проверялась правильность выполнения пациенткой изометрических упражнений. В последующие процедуры осуществлялся контроль за динамикой лечения и проводилась постизометрическая релаксация мышц шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

Лечение перенесла хорошо. После курса состояние улучшилось: прошел отек на передней поверхности шеи, нет ощущения "кома" в горле, головокружений. Движения в шейном отделе увеличились. В неврологическом статусе уменьшилась сглаженность правой нижнегубной складки, влажность кистей. В мануальном статусе отмечается уменьшение тянуших болей в шейном отделе позвоночника, увеличился поворот головы до 90 градусов, устранена блокада шейно-грудного перехода, трапециевидные мышцы расслабились. Улучшилось общее самочувствие.

ЭКГ после курса без существенной динамики. ВЗМ: исходная мощность 360 кгм/мин, объем работы 1980 кгм, двойное произведение на стандартную нагрузку 156,0 у. е, двойное произведение на максимальную нагрузку 203,5 у.е., время работы 7 мин. Кардиоинтервалография: вегетативный гомеостаз сохранен. Термография: C1-4 D = S - 33,2; C5 - D2 D = S - 33,8; D5 - 7 D = S - 33,0; L1 - 3 D = S - 33,6; L 5 - D = S - 33,6; т.е. повышение температуры в области рубца на 0,5 градуса. В области C5 - D2 на 0,8 градуса. Выравнивание асимметрии. УЗДГ: незначительное увеличение ЛСК по глазничным артериям, признаки развития коллатерального кровообращения в бассейне сонных артерий. Гормоны сыворотки крови: ТТГ 18,2; Т4 130; Т3 1,9; антитела к ТГ - отрицательные.

Указанный способ реабилитации был применен на 25 больных в первые три месяца после операции на щитовидной железе.

В результате применения способа выявлено,что в процессе устранения указанных нарушений в области шейно-грудного перехода и устранении мышечной дистонии уже после первой процедуры отмечено уменьшение болей в нижнешейном, верхнегрудном отделах позвоночника, улучшение субъективного состояния ("просветление" в голове), уменьшение неприятных ощущений в области рубца. На термограммах отмечено увеличение температуры в области рубца на 0,5 - 0,7 градуса в течение 30 мин, выравнивание термоасимметрии в паравертебральных областях шейного и грудного отделов позвоночника.

Повторные процедуры закрепляют полученные результаты. Наиболее хорошо коррегируются такие явления как чувство скованности и напряжения в шейном отделе, головокружение и головная боль.

По данным психологического статуса СМОЛ, к концу курса мануальной терапии отмечено некоторое снижение на 3-й, 4-й и 6-й шкалах СМОЛ, что свидетельствует об уменьшении выраженности напряженности.

По данным методикам САН, к концу курса лечения отмечено некоторое повышение показателя активности.

Проведение реабилитации также вызвало выраженную и достоверную динамику показателей физической работоспособности при выполнении начальной (стандартной) нагрузки, мощность 30 Вт, отмечается достоверное снижение ЧСС на нагрузку после лечения, снижение артериального давления, а также двойного произведения, равного АД х ЧСС.

При выполнении следующей нагрузки (60 Вт) гемодинамические сдвиги носят менее выраженный по достоверности характер и касались лишь снижения ЧСС (после нагрузки).

Вместе с тем при выполнении второй нагрузки отмечено увеличение временно выполненной работы. Об увеличении работоспособности свидетельствует тот факт, что у больных (54,95%) отмечено увеличение времени работы при выполнении работы более высокой мощности (90 Вт); полученные данные свидетельствовали о благоприятной перестройки иннервации миокарда, вызванной воздействием данной методики мануальной терапии. Это проявлялось, с одной стороны, экономной работой миокарда (снижение ЧСС, двойного произведения), с другой стороны - способствовало увеличению резервных возможностей миокарда (увеличение времени и объема работы, а в ряде случаев и увеличение мощности работы).

Использование: в медицине, при реабилитации после операции на щитовидной железе. Сущность: проводят пастизометрическую релаксацию трапециевидных мышц и мышц разгибателей спины с последующим устранением блокад в реберно-поперечных сочленениях и шейно-грудном отделе позвоночника в течение 20-25 мин через день, на курс лечения 5 -7 процедур, что предупреждает развитие функциональных нарушений в области иннервации щитовидной железы.

Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе, отличающийся тем, что проводят мануальную терапию в виде постизометрической релаксии трапециевидных мышц и мышц разгибателей спины с последующим устранением блокад в области реберно-поперечных сочленений и шейно-грудном переходе позвоночника в течение 20 - 25 мин через день, на курс лечения 5 - 7 процедур.