СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ Российский патент 2001 года по МПК A61K31/00 A23L1/29 A61P3/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к диетотерапии ожирения.

В настоящее время для лечения ожирения применяются гипокалорийные диеты. Наиболее часто в отечественной медицине применяется диета N 8, строящаяся на следующих принципах (В.А. Оленева, Лечебное питание при ожирении. Справочник по лечебному питанию под ред. М.А. Самсонова и А.А. Покровского. М., Мед. 1992. С. 175-178):
Ограничение суточной калорийности на 20-25%.

Резкое ограничение углеводов до 100-200 г в день в основном за счет легкоусваиваемых углеводов. Исключение из рациона сахара, кондитерских изделий, сладких напитков, меда, сладких фруктов и ягод.

Умеренное ограничение жиров в рационе в среднем до 65-75 г в сутки с пожеланием более половины этого количества употреблять в виде растительных жиров.

Физиологически нормальное количество белка (в среднем 70-90 г в сутки).

Ограничение свободной жидкости до 1-1,2 литра в день.

Для усиления эффекта используют разгрузочные дни, обычно с частотой 1 раз в неделю.

Диету, как правило, применяют в монотонном режиме, то есть данная энергетическая редукция и данные принципы питания касаются каждого дня.

Назначение диеты происходит следующим образом. С больным проводят длительный инструктаж о принципах питания. Далее он получает на руки методичку, где описан примерный набор продуктов на день и их количество, а также примерное меню-раскладку на 7 дней с описанием количеств продуктов, блюд и времени приемов пищи.

Данная диета имеет ряд недостатков, затрудняющих ее применение и снижающих эффективность лечения. Можно отметить следующие недостатки.

Плохая переносимость диеты из-за монотонного, пресного и безвкусного питания, с большим количеством запретов, а так же из-за резкого ограничения количества углеводов.

Имеются существенные технические трудности, связанные с назначением диеты. Диету должен назначать опытный врач диетолог, имеющий профессиональные знания по составу тех или иных продуктов, владеющий принципами замены одних продуктов другими. Опыт показывает, что врачи общей практики (терапевты и эндокринологи) имеют об этих вопросах самые общие представления. Как результат, всем пациентам без учета их пищевых пристрастий и особенностей предлагается примерная меню-раскладка, взятая из диетологического справочника.

Уменьшение доли углеводов в питании, как рекомендуется по диете N 8, довольно быстро приводит к снижению энерготрат за счет уменьшения постпрандиального термогенеза и обмена покоя (основного обмена), что выражается в замедлении темпов снижения массы тела или в прекращении похудания.

Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%.

Несмотря на то, что в здравоохранении России данная диета в настоящее время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы не смогли найти величин, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь на собственные данные по применению диеты N 8 у больных ожирением, укажем, что она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь в течение первого месяца лечения. Средний результат снижения веса за первый месяц лечения составляет 3-4,5 кг. Далее в большинстве случаев не смотря на продолжение диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение, не выдержав жестких условий монотонной диеты.

Недостатки диеты N 8 заключаются, на наш взгляд, в том, что она не учитывает современных представлений о механизмах развития избыточной массы тела. Согласно современным представлениям жир откладывается только в том случае, если его количество в пище преобладает над возможностями организма по его окислению (Flatt J-P. Importance of nutrient balance in body weight regulation. Diabbetes. Metab. Rev. 1988 Vol. 6. P. 571-581). Увеличение количества жира в пище не усиливает его окисления и не сопровождается компенсаторным уменьшением потребления других нутриентов (Schutz Y., Flatt J-P., Jequier E. Failure of dietary fat intake to promote fat oxidation: a factor favoring the development of obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1989. Vol. 50. P. 307-314. ). Уменьшение же жира в пище не приводит к компенсаторному увеличению потребления других нутриентов (белков и углеводов) и сопровождается некоторым уменьшением привычной калорийности (Pi-Sunyer F.X. Effects of the composition of the diet on energy intake. Nutr. Rev. 1990. Vol. 48 P. 94-105). Существенно также и то, что одностороннее ограничение жира в пище не сопровождается усилением аппетита и чувства голода. Установлено, что гипокалорийные диеты с резким ограничением жира и умеренным ограничением углеводов столь же эффективны, как и диеты с обратным соотношением нутриентов, но при этом переносятся гораздо легче (Schlundt D.G., Hill J.O., Pope-Cordle J. et al. Randomized evaluation of a low fat ad libitum carbohydrate diet for weight reduction. Int. J. Obes. 1993. Vol. 17. P. 623-629).

Поддержание веса после курса диетотерапии в большинстве случаев может быть достигнуто ограничением суточного потребления жира до 35-40 г, даже если потребление углеводов не ограничивается (Schutz Y., Tremblay A., Weinsier R.L., Nelson K.M. Role of fat oxidation in the long term stabilization of body weight in obese women. Am. J. Clin. Nutr. 1992. Vol. 55. P. 670-674. ).

Часть из указанных выше замечаний учтено в выраженно низкокалорийной диете, которая в последние десять лет широко применяется в странах запада (M. A. Kirschner et al. An eight-year experience with a very-low-calorie formula diet for control of major obesity. Int. J. Obes. 1988. vol 12 p. 69-80., Henry R. R. , Gumbiner B. Benefits and limitations of very-low-calorie diet therapy in obese NIDDM. // Diabetes Care 1991 14 N 9 P. 802-823.). Диета характеризуется суточной калорийностью 500-800 ккал. Питание больных чаще осуществляется с помощью питательных смесей, состоящих или преимущественно из белка или из белка и углеводов в различных соотношениях (например, смесь Optifast-70, производства Sandoz Nutrition США, дневная порция которой состоит из 70 г белка, 30 г углеводов и 2 г жира). Дополнительно пациенты получают поливитаминные препараты, препараты пищевых волокон и полиненасыщенных жирных кислот. Данная диета эффективна практически в 100% случаев. Снижение веса при ее применении достигается даже у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Скорость снижения веса существенно варьирует и колеблется от 1,5 до 2 кг в неделю, хотя в некоторых случаях может достигать и 3-3,5 кг в неделю. Допускается применение этой диеты в амбулаторных условиях.

К недостаткам диеты с выражение низкой калорийностью можно отнести следующие (Henry R.R., Gumbiner B. Benefits and limitations of very-low-calorie diet therapy in obese NIDDM.// Diabetes Care 1991 14 N 9 P. 802-823).

Плохая переносимость, обусловленная монотонным, однообразным и низкокалорийным питанием.

Адаптация организма к снижению калорийности питания, уменьшение расхода энергии и как результат - замедление темпов снижения массы тела или прекращение похудания.

При применении диеты описаны осложнения и наиболее грозное из них - фибриляция желудочков с остановкой сердца.

Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой, близкой к 100%.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения ожирения импульсной гипокалорийной маложирной диетой (М. М. Гинзбург, Г. С. Козупица, Г.П. Котельников. Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во Самарского Государственного медицинского университета. Самара, 1997, 48 с.).

Импульсная гипокалорийная маложирная диета осуществляется путем чередования через день разгрузочных и неразгрузочных дней. В разгрузочный день питание больных осуществляют смесью "Доктор-слим", которая разработана авторами заявляемого способа и состоит из соевых и молочных белков, углеводов (лактоза, сахароза), витаминов и минералов, а также небольшого количества молочного жира (ТУ 9223-40996156-97). Состав смеси "Доктор-слим" приводится в таблице.

Таблица 1
Состав смеси "Доктор-слим" (на 100 г сухого продукта):
Белок - 42,0 г
Жир - 2,1 г
Углеводы - 42,0 г
Кальций - 1,3 г
Фосфор - 1,0 г
Магний - 100,0 мг
Цинк - 4,6 мг
Витамин C (аскорбиновая кислота - 11,0 мг
Тиамин (витамин B₁) - 0,4 мг
Рибофлавин (витамин 82) - 1,5 мг
Никотиновая кислота (витамин PP) - 0,9 мг
Пантотеновая кислота - 3,4 мг
Витамин B₆ - 0,4 мг
Фолиевая кислота - 53,0 мкг
Витамин B₁₂ - 4,5 мкг
Витамин A - 2400 МЕ
Витамин D - 400 МЕ
Калорийность - 363 ккал
На день пациенты получают 100 г сухой смеси, которые растворяют в 1 литре воды с температурой 32-40^oC. Далее полученный раствор доводится до кипения, остужается при комнатной температуре и хранится в холодильнике. Доктор-слим назначался равными порциями на 5-6 приемов в день. Кроме указанного питания пациенты получают на день овощи (кроме картофеля) в количестве 400-500 г в сыром или сваренном виде, но без добавления масел и сахара, и фрукты (кроме бананов) в количестве 200 г, также без добавления масел и сахара.

В неразгрузочный день больные питаются по собственному выбору, соблюдая две рекомендации. Во-первых, не увеличивать потребление крахмальных и сладких продуктов больше привычных количеств, во-вторых, ограничить потребление жирных и жиросодержащих продуктов до уровня 35-40 г в день. Для лучшего контроля жира в пище больные получают таблицу, где приведено содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах.

Таблица 2
Содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах (на 100 граммов продукта)
Продукт - Содержание жира
Говядина постная - 5-10
Говядина жирная - до 30
Говяжьи колбасы - 10-14
Свинина постная - 25-35
Сало - 70-75
Вареные колбасы (останкинская, докторская и др.) - 25-30 и более
Копченые свиные колбасы - 35-45
Сосиски и сардельки - 25-30
Пельмени с добавлением свиного фарша - 18-25
Сливочное масло - 75-80
Маслозаменители ("рама", "сканди" и др.) - 65-75
Топленое масло и кулинарные жиры - 92-98
Сметана - 25-40
Твердые и плавленые сыры - 30-50
Шоколад - 40
Сливочное мороженое - 15
Растительное масло - 95
Майонез - 70
Песочное печенье - 12-25
Разгрузочные и неразгрузочные дни чередуются через день. Кроме того, пациентам предоставляется дополнительно один неразгрузочный день в неделю, так чтобы на неделе у пациентов было три разгрузочных и четыре неразгрузочных дня.

Данная диета соблюдается пациентами до момента достижения желаемой массы тела, далее количество разгрузочных дней постепенно сокращается до двух раз в неделю в течение двух недель и далее до одного раза в неделю в течение месяца. Далее пациенты соблюдают принципы питания, выработанные в неразгрузочные дни, то есть питаются преимущественно маложирной пищей.

Как было установлено в наших исследованиях, после 12 недельного курса диетотерапии, состоящего из 3 разгрузочных и 4 неразгрузочных дней в неделю отмечается снижение массы тела на 8-12 кг (в среднем - 10,1±2,52 кг), что составляет в среднем 11,7% от исходной массы тела. При условии, что после окончания соблюдения разгрузочных дней жирность их ежедневного питания не превышает 40 граммов, им удается сохранять полученный результат в течение 12 месяцев.

Вместе с тем, при более широком применении данной диеты были обнаружены некоторые ее недостатки.

Для ряда пациентов, особенно для работников умственного труда, было тягостным проведение разгрузочного дня по описанному выше рецепту. Они отмечали появление чувства слабости, усиление чувства голода, снижение умственной работоспособности, появление головных болей к вечеру разгрузочного дня. Некоторые пациенты отмечали расстройства стула - появление запоров, что они тоже связывали с чередованием разгрузочных и неразгрузочных дней. И хотя эти явления отмечались не у всех больных, часто проявлялись мягко и проходили самостоятельно при адаптации к диете, все таки, перечисленные выше побочные эффекты иногда приводили к срывам и преждевременному прекращению курса диетотерапии. Так, по нашим данным, из-за неспособности вынести импульсную диету 3 месячный курс лечения прекращали досрочно 17,8% пациентов.

По способу осуществления и получаемым результатам прототипом заявляемого способа лечения следует определить импульсную гипокалорийную маложирную диету.

Техническим результатом предлагаемого является улучшение переносимости лечения при сохранении его эффективности, а также уменьшение частоты отказов и преждевременного прекращения лечения.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе лечения ожирения, включающем диету, диета представляет собой комбинацию разгрузочного и неразгрузочного режимов питания, которые чередуются так, чтобы на одной неделе оказалось пять разгрузочных и два неразгрузочных дня, с общей продолжительностью курса лечения в течение 12 недель, при этом питание в разгрузочный день осуществляют с помощью питательной смеси "Доктор-слим", назначаемой по одной порции - 15 г смеси растворенных в 200 мл теплой воды, вместо завтрака, обеда, перед ужином и на ночь, при этом питание на ужин строят из маложирных продуктов, суммарное содержание жира в которых не превышает 8-10 г, дополнительно во время завтрака и обеда допускают употребление овощей, кроме картофеля, в количестве 400 г в сыром или сваренном виде, а в неразгрузочный день пациент питается обычными продуктами, без увеличения потребления мучных и сладких продуктов и с уменьшением суточного потребления жира до 35-40 г, и с применением смеси "Доктор-слим" по одной порции дважды в день перед обедом и ужином.

Способ осуществляют следующим образом.

Накануне первого дня лечения пациенты проходят обследование. Собирается подробный анамнез о причинах появления избыточного веса и его динамике, выявляются сопутствующие заболевания и осложнения ожирения, если они имеются. Пациенты расспрашиваются об особенностях питания, выявляется отношение к тем или иным продуктам, о наличии пищевых аллергий.

Далее с пациентами проводят подробный инструктаж о соблюдении диеты. Объясняют ее принципы и механизмы действия. Кроме рекомендаций по питанию пациенты получают общие рекомендации по ведению более активного образа жизни.

Лечение начинают с соблюдения пациентами разгрузочного режима питания.

Питание на фоне разгрузочного режима осуществляют следующим образом. Из всех приемов питания пациенту рекомендуют оставить один - ужин. На ужин рекомендуют использовать преимущественно нежирные продукты так, чтобы общая жирность ужина не превышала 8-10 граммов. Питательная смесь "Доктор-слим" используется по одной порции вместо завтрака, обеда, перед ужином и на ночь. То есть всего 4 порции в день. Порция питательной смеси "Доктор-слим" представляет собой количество смеси, помещающееся в одну мерную ложечку - 15 граммов. Это количество растворяют в 200 мл теплой кипяченой воды. Кроме продукта "Доктор-слим" на завтрак и обед разгрузочного дня допускается употребление овощей, кроме картофеля, в сыром или сваренном виде в общем количестве 400 граммов.

Соблюдение разгрузочного режима питания продолжается в течение 5 дней в неделю. Два дня в неделю пациенты соблюдают неразгрузочный режим питания.

Питание на фоне неразгрузочного режима состоит из обычных продуктов. При этом пациенты соблюдают следующие рекомендации:
количество приемов пищи должно быть не менее 3 в день,
не следует увеличивать потребление углеводов свыше уровня их потребления до соблюдения диеты,
не следует увеличивать жирность питания свыше 35-40 граммов в день,
следует употреблять "Доктор-слим" по одной порции 2 раза в день перед обедом и ужином.

Время последнего приема пищи как в разгрузочные дни, так и в дни обычного питания не лимитируется. Количество потребляемой жидкости и поваренной соли ограничивается только, если у больного имеется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы или почек. В этом случае потребление жидкости и поваренной соли соответствовало рекомендуемому столами NN 7 и 10 (Справочник по диетологии. Под ред. М.А. Самсонова и А.А. Покровского. М.: Медицина, 1992).

Данная диета соблюдается пациентами до момента достижения желаемой массы тела, далее пациенты перестают соблюдать разгрузочные дни и переходят на соблюдение принципов питания, выработанных в неразгрузочные дни, то есть питаются преимущественно маложирной пищей так, чтобы общая жирность их дневного рациона не превышала 35-40 граммов.

Данная методика была испытана нами у 37 пациентов 12 мужчин и 25 женщин с ожирением различной степени выраженности. Индекс массы тела (отношение массы тела, выраженной в килограммах к квадрату роста в метрах) составлял в среднем 36,2±1,9 кг/м².

Исходный уровень потребления энергии, измеренный с помощью дневников питания (Химический состав пищевых продуктов. Справочные таблицы содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарных изделий. Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. М.: Легкая и пищевая промышленность, 1984) составлял 2350-2800 ккал (2564±128 ккал/сут.). Потребление жира - 121±16 г/сут, причем более половины этого количества приходилось на животные жиры (57,9±3,44%).

Пациентов осматривали еженедельно. В ходе осмотров фиксировали вес, измеряли артериальное давление, анализировали дневник питания. С больными проводили повторные инструктажи, в ходе которых уточняли принципы питания в разгрузочные и неразгрузочные дни.

В ходе диетотерапии потребление пищи составляло 820-900 (876±28,5) ккал в разгрузочный день и - 1800-2000 (1821±96,9) ккал в неразгрузочный день. Потребление жира в неразгрузочные дни также снижалось до 32-40 г (35,4±3,15) г. Отметим, что данное уменьшение суточной калорийности числено равно уменьшению потребления жира. То есть, в неразгрузочные дни пациенты не уменьшали потребление других нутриентов (белка и углеводов). Потребление жира в разгрузочные дни не превышало 8-10 г (8,7±1,4 г).

Курс лечения продолжался 12 недель. Полный курс лечения завершили 34 (91,9%) пациента. 3 пациента (8,1%) прекратили лечение досрочно. Причины досрочного прекращения курса лечения в 2 случаях пациенты связывали с семейными обстоятельствами и в 1 случае со сложным положением на работе. Ни в одном случае не отмечалось отказов, связанных с плохой переносимостью лечения. Все пациенты хорошо переносили лечения. Не меняли привычного распорядка дня и рода занятий и сохраняли удовлетворительную работоспособность. Пациенты быстро привыкали ориентироваться в содержании жира в различных продуктах и пользовались предоставленной им таблицей лишь в течение первых двух недель.

После 12 недельного курса диетотерапии, представляющего собой чередование разгрузочного режима в течение 5 дней в неделю и неразгрузочного режима в течение 2 дней в каждую неделю, отмечается снижение массы тела на 7-12 кг (в среднем - 9,6±2,47 кг).

В течение следующих 12 недель больные соблюдали режим питания, соответствующий неразгрузочным дням. При этом у 31 пациента отмечалось поддержание достигнутого веса, у 2 пациентов наблюдалось дальнейшее снижение массы тела в среднем на 1,1±0,43 кг, а у одного больного произошел набор веса на 1,4 кг. У 27 больных удалось исследовать структуру питания спустя 3 месяца после окончания диетотерапии. При этом было установлено, что потребление жира ими оставалось на уровне 35-40 г в день. Причем более половины этого количества приходилось на растительные жиры.

Мы не наблюдали каких-нибудь побочных эффектов, которые можно было бы связать с проводимым лечением.

Клинический пример.

Больная П. 38 лет, рост 169 см, масса тела 85,7 кг, артериальное давление - 130 и 85 мм рт. ст. Диагноз - алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени. Пациентке назначен курс лечения - комбинированной гипокалорийной маложирной диеты, построенной следующим образом - в течение 5 дней в неделю пациентка соблюдала разгрузочные дни, 2 дня в неделю - неразгрузочные дни. В соответствии с рекомендациями врача больная ежедневно совершала утреннюю гигиеническую гимнастику в течение 12 минут. Прочая физическая активность на фоне лечения не отличалась от исходной.

После первых 4 недель лечения вес пациентки снизился до 81,8 кг. Самочувствие больной оставалось удовлетворительным. Пациентка отмечала обычную для себя работоспособность и физическую активность.

После 12 недель лечения масса тела пациентки уменьшилась до 75,3 кг, артериальное давление оставалось нормальным. Артериальное давление оставалось в пределах нормальных значений. Соотнося вес больной с показателями, принятыми в России для определения избыточной массы тела, можно заключить, что на момент окончания курса диетотерапии у больной ожирение исчезло.

Пациентка была осмотрена через три месяца после окончания курса лечения. Масса тела составляла 75,8 кг, артериальное давление - 130 и 80 мм рт. ст. Пациентка отмечала, что соблюдение режима питания с меньшим количеством жира вошло у нее в стойкую привычку и исполняется автоматически.

Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявляемого изобретения, позволили установить, что заявитель не обнаружил аналог, характеризующийся признаками тождественными (идентичными) всем существенным признакам заявляемого изобретения.

Определение из перечня выявленных аналогов прототипа позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому техническому результату отличительных признаков в заявляемом способе лечения ожирения, изложенных в формуле изобретения.

Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Для проверки соответствия заявляемого изобретения условию "Изобретательский уровень" заявитель провел дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить признаки, совпадающие с отличительными от прототипа признаками заявляемого изобретения.

Результаты поиска показали, что заявляемое изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявляемого изобретения преобразований на достижение технического результата.

Следовательно, заявляемое изобретение "Способ лечения ожирения" соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Критерий "Промышленная применимость" подтверждается тем, что предлагаемое изобретение "Способ лечения ожирения" может быть успешно использован для лечения ожирения с высокой эффективностью в плане снижения веса, данный способ хорошо переносится пациентами, не требует сложных ежедневных подсчетов суточной калорийности, прост в назначении и в использовании пациентами.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и эндокринологии, и предназначено для лечения ожирения с помощью комбинированной гипокалорийной диеты со сниженным содержанием жира. Способ включает диету разгрузочного и неразгрузочного режимов питания, которые чередуются так, чтобы на одной неделе оказалось пять разгрузочных и два неразгрузочных дня с общей продолжительностью курса лечения в течение 12 недель. При этом питание в разгрузочный день осуществляют с помощью питательной смеси "Доктор-слим", назначаемой по одной порции - 15 г смеси, растворенных в 200 мл теплой воды, вместо завтрака, обеда, перед ужином и на ночь, при этом питание на ужин строят из маложирных продуктов, суммарное содержание жира в которых не превышает 8-10 г, дополнительно во время завтрака и обеда допускают употребление овощей, кроме картофеля, в количестве 400 г в сыром или сваренном виде. В неразгрузочный день пациент питается обычными продуктами без увеличения потребления мучных и сладких продуктов и с уменьшением суточного потребления жира до 35-40 г и с применением смеси "Доктор-слим" по одной порции дважды в день перед обедом и ужином. Способ приводит к улучшению переносимости лечения при сохранении высокой эффективности, а также уменьшению случаев преждевременного прекращения лечения и уменьшению побочных эффектов, связанных с применением импульсной гипокалорийной диеты со сниженным содержанием жира. 2 табл.

Способ лечения ожирения, включающий диету, отличающийся тем, что диета представляет собой комбинацию разгрузочного и неразгрузочного режимов питания, которые чередуются так, чтобы на одной неделе оказалось пять разгрузочных и два неразгрузочных дня с общей продолжительностью курса лечения в течение 12 недель, при этом питания в разгрузочный день осуществляют с помощью питательной смеси "Доктор-слим", назначаемой по одной порции - 15 г смеси, растворенных в 200 мл теплой воды, вместо завтрака, обеда, перед ужином и на ночь, при этом питание на ужин строят из маложирных продуктов, суммарное содержание жира в которых не превышает 8 - 10 г, дополнительно во время завтрака и обеда допускают употребление овощей, кроме картофеля, в количестве 400 г в сыром или сваренном виде, а в неразгрузочный день пациент питается обычными продуктами без увеличения потребления мучных и сладких продуктов и с уменьшением суточного потребления жира до 35 - 40 г и с применением смеси "Доктор-слим" по одной порции дважды в день перед обедом и ужином.