СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61K31/135 A23L1/29 A23L1/307 A61P3/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к диетотерапии и фармакотерапии ожирения.

В настоящее время для лечения ожирения применяются гипокалорийные диеты. Наиболее часто в отечественной медицине применяется диета N 8, строящаяся на следующих принципах (В.А.Оленева. Лечебное питание при ожирении. Справочник по лечебному питанию. /Под ред. М.А.Самсонова и А.А.Покровского. М.: Медицина, 1992. С.175-1780):
ограничение суточной калорийности на 20-25%;
резкое ограничение углеводов до 100-200 г в день в основном за счет легкоусваиваемых углеводов. Исключение из рациона сахара, кондитерских изделий, сладких напитков, меда, сладких фруктов и ягод;
умеренное ограничение жиров в рационе в среднем до 65-75 г в сутки с пожеланием более половины этого количества употреблять в виде растительных жиров;
физиологически нормальное количество белка (в среднем 70-90 г в сутки).

Ограничение свободной жидкости до 1 - 1,2 литра в день;
для усиления эффекта используют разгрузочные дни, обычно с частотой 1 раз в неделю.

Диету, как правило, применяют в монотонном режиме, то есть данная энергетическая редукция и данные принципы питания касаются каждого дня.

Назначение диеты происходит следующим образом. С больным проводят длительный инструктаж о принципах питания. Далее он получает на руки методичку, где описан примерный набор продуктов на день и их количество, а также примерное меню-раскладку на 7 дней с описанием количества продуктов, блюд и времени приемов пищи.

Данная диета имеет ряд недостатков, затрудняющих ее применение и снижающих эффективность лечения. Можно отметить следующие недостатки:
Плохая переносимость диеты из-за монотонного, пресного и безвкусного питания, с большим количеством запретов, а также из-за резкого ограничения количества углеводов.

Имеются существенные технические трудности, связанные с назначением диеты. Диету должен назначать опытный врач диетолог, имеющий профессиональные знания по составу тех или иных продуктов, владеющий принципами замены одних продуктов другими. Опыт показывает, что врачи общей практики (терапевты и эндокринологи) имеют об этих вопросах самые общие представления. Как результат, всем пациентам без учета их пищевых пристрастий и особенностей предлагается примерная меню-раскладка, взятая из диетологического справочника.

Уменьшение доли углеводов в питании, как рекомендуется по диете N 8, довольно быстро приводит к снижению энерготрат за счет уменьшения постпрандиального термогенеза и обмена покоя (основного отмена), что выражается в замедлении темпов снижения массы тела или в прекращении похудания.

Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%.

Несмотря на то, что в здравоохранении России данная диета в настоящее время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы не смогли найти величин, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь на собственные данные по применению диеты N 8 у больных ожирением, укажем, что она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь в течение первого месяца лечения. Средний результат снижения веса за первый месяц лечения составляет 3 - 4,5 кг. Далее в большинстве случаев несмотря на продолжение диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не выдержав жестких условий монотонной диеты.

Недостатки диеты N 8 заключаются, на наш взгляд, в том, что она не учитывает современных представлений о механизмах развития избыточной массы тела. Согласно современным представлениям, жир откладывается только в том случае, если его количество в пище преобладает над возможностями организма по его окислению (Flatt J-P. Importance of nutrient balance in body weight regulation. Diabbetes. Metab. Rev. 1988 Vol.6. P.571-581). Увеличение количества жира в пище не усиливает его окисления и не сопровождается компенсаторным уменьшением потребления других нутриентов (Schutz Y., Flatt J-P., Jeguier E. Failure of dietary fat intake to promote fat oxidation: a factor favoring the development of obesity. Am.J.Clin.Nutr.1989. Vol.50. P. 307-314). Уменьшение же жира в пище не приводит к компенсаторному увеличению потребления других нутриентов (белков и углеводов) и сопровождается некоторым уменьшением привычной калорийности (Pi-Sunyer F.X.Effects of the composition of the diet on energy intake. Nutr.Rev.1990. Vol. 48 P. 94-105). Существенно также и то, что одностороннее ограничение жира в пище не сопровождается усилением аппетита и чувства голода. Установлено, что гипокалорийные диеты с резким ограничением жира и умеренным ограничением углеводов столь же эффективны, как и диеты с обратным соотношением нутриентов, но при этом переносятся гораздо легче (Schlundt D.G., Hill J.O., Pope-Cordle J.et al. Randomized evaluation of a low fat ad libitum carbohydrate diet for weight reduction. Int. J. Obes. 1993. Vol. 17. P. 623-629).

Поддержание веса после курса диетотерапии в большинстве случаев может быть достигнуто ограничением суточного потребления жира до 35-40 г, даже если потребление углеводов не ограничивается (Schutz Y., Tremblay A., Weinsir R. L., Nelson K. M. Role of fat oxidation in the long term stabilization of body weight in obese women. Am. J. Clin.Nutr. 1992. Vol. 55. P. 670-674).

Часть из указанных выше замечаний учтено в т.н. выражено низкокалорийной диете, которая в последние десять лет широко применялся в странах запада (М. А.Kirschner et al. етAn eight-year experience with a very-low-calorie formula diet for control of major obesity. Int. J. Obes. 1988. vol. 12 p. 69-80., Henry R. R. , Gumbiner B.Benefits and limitations of very-low-calorie diet therapy in obese NIDDM.//Diabetes Care. 1991, 14, N 9. - P. 802-823.). Диета характеризуется суточной калорийностью 500-800 ккал. Питание больных чаще осуществляется с помощью питательных смесей, состоящих или преимущественно из белка или из белка и углеводов в различных соотношениях (например, смесь Optifast-70, производства Sandoz Nutrition США, дневная порция которой состоит из 70 г белка, 30 г углеводов и 2 г жира). Дополнительно пациенты получают поливитаминные препараты, препараты пищевых волокон и полиненасыщенных жирных кислот. Данная диета эффективна практически в 100% случаев. Снижение веса при ее применении достигается даже у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Скорость снижения веса существенно варьируется и колеблется от 1,5 до 2 кг в неделю, хотя в некоторых случаях может достигать и 3 - 3,5 кг в неделю. Допускается применение этой диеты в амбулаторных условиях.

К недостаткам диеты с выражено низкой калорийностью можно отнести следующие (Henry R.R., Gumbiner B.Benefits and limitation of very-low-calorie diet therary in obese NIDDM.// Diabetes Care. 1991, 14, N 9. - P. 802-823.):
плохая переносимость, обусловленная монотонным, однообразным и низкокалорийным питанием;
адаптация организма к снижению калорийности питания, уменьшение расхода энергии и как результат - замедление темпов снижения массы тела или прекращение похудания;
при применении диеты описаны осложнения и наиболее грозное из них - фибриляция желудочков с остановкой сердца;
диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой, близкой к 100%.

С целью улучшения переносимости диетотерапии применяются препараты, снижающие аппетит и уменьшающие потребность в пище (аноректики и диетические регуляторы). В последние 10 - 15 лет в практике лечения ожирения появился новый диетический регулятор - изолипан (дексфенфлюрамин) - производства "Сервье" Франция (М.М. Гинзбург, Г.С.Козупица. Изолипан (дексфенфлюрамин) и его место в лечение ожирения. Проблемы эндокринологии. 1996., т.42, N 3. - С.38-390. Этот препарат специфически уменьшает потребление углеводов и жира, существенно не влияя на потребление белков. На фоне приема препарата отмечается уменьшение суточной калорийности питания на 20-40% (Wurtman J., Wurtman R. , Mark S et al D-fenfluramine selectively suppresses carbohydrate snacking by obse subjects. //Int. J.Eating.Dis.-1985. - Vol. 4, N 1. - P. 88-99.).

Согласно фармакодинамическим исследованиям, препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимум его концентрации в крови достигается через 3-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения изолипана составляет 18 часов (Caccia S., Conforti I., Duchier J. et al. Pharmacokinetics of fenfluramine and norfenfluramine in volunteers given d- and dl-fenfluramine for 15 days.// Eur.J. Pharm.- 1985. Vol. 29, N 3. - P. 221-224).

До сих пор все клинические исследования выполнены с дозой изолипана по 15 мг дважды в день утром и вечером. Однако в этих дозировках не менее чем в 20% случаев отмечаются побочные эффекты, наиболее частые из которых - повышенная утомляемость, сонливость, сухость во рту, поносы (Guy-Grand B., Apfelbaum M. , Crepardl G. et al. International trial of long-term dexfenfluramine in obesity// Lancet 1989. - vol. 2 (8672), N 11. - P. 1142-1145.).

По способу осуществления и получаемым результатам прототипом заявляемого метода лечения следует определить выражено низкокалорийную диету с применением питательных смесей и препаратов, уменьшающих потребность пациентов в пище, например изолипана.

Цель изобретения - улучшение переносимости и эффективности лечения, упрощение процедуры назначения и воспроизведения диеты пациентами, уменьшение частоты рецидивов ожирения, а также уменьшение частоты побочных эффектов, связанных с выражено низкокалорийной диетой и с применением изолипана.

Сущность заявляемого способа лечения заключается в импульсном режиме диетотерапии, то есть в чередовании дней, проводимых в режиме выражено гипокалорийной диеты, в которые назначают диетический регулятор изолипан, а питание осуществляют с помощью питательной смеси "Доктор-слим", и дней, когда пациентам разрешают употреблять любые продукты с рекомендациями ограничить потребление жира и жиросодержащих продуктов.

Способ осуществляется следующим образом.

Накануне первого дня лечения пациенты проходят обследование. Собирается подробный анамнез о причинах появления избыточного веса и его динамике, выявляются сопутствующие заболевания и осложнения ожирения, если они имеются. Пациенты распрашиваются об особенностях питания, выявляются отношения к тем или иным продуктам, о наличии пищевых аллергий.

Далее с пациентами проводятся подробный инструктаж о соблюдении диеты. Объясняются ее принципы и механизмы действия. Кроме рекомендаций по питанию пациенты получают общие рекомендации по ведению более активного образа жизни.

В первый день лечения питание больных осуществляют смесью "Доктор-слим", которая разработана авторами заявляемого способа и состоит из соевых и молочных белков, углеводов (лактоза, сахароза), витаминов и минералов, а также небольшого количества молочного жира (ТУ 9223-40996156-97). Состав смеси "Доктор-слим" приводится в таблице 1.

На день пациенты получают 100 г сухой смеси, которые растворяют в 1 литре воды с температурой 32-40^oC. Далее полученный раствор доводится до кипения, остужается при комнатной температуре и хранится в холодильнике. Кроме указанного питания пациенты получают в день овощи (кроме картофеля) в количестве 400-500 г в сыром или сваренном виде, но без добавления масел и сахара, и фрукты (кроме бананов) в количестве 200 г. В 15-16 часов разгрузочного дня пациенты получали изолипан в дозе 15 мг.

На следующий день больные питаются по собственному выбору, соблюдая две рекомендации. Во-первых, не увеличивать потребление крахмальных и сладких продуктов больше привычных количеств, во-вторых, ограничить потребление жирных и жиросодержащих продуктов до уровня 35-40 г в день. Пациентам рекомендовалось более жесткое ограничение потребления животных жиров и менее жесткое - растительных. Для лучшего контроля жира в пище больные получают продукты по таблице 2, в которой приведено содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах.

Время последнего приема пищи как в разгрузочные дни, так и в дни обычного питания не лимитируется. Количество потребляемой жидкости и поваренной соли ограничивается только, если у больного имеется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы или почек. В этом случае потребление жидкости и поваренной соли соответствовало рекомендуемому столами N 7 и 10 (Справочник по диетологии. /Под ред. М. А. Самсонова и А.А.Покровского. М.:Медицина, 1992).

Данная диета соблюдается пациентами до момента достижения желаемой массы тела, далее количество разгрузочных дней постепенно сокращается до двух раз в неделю в течение двух недель и далее до одного раза в неделю в течение месяца. Далее пациенты соблюдают принципы питания, выработанные в неразгрузочные дни, то есть питаются преимущественно маложирной пищей.

Данная методика была испытана нами у 23 больных: 5 мужчин и 18 женщин с ожирением различной степени выраженности. Индекс массы тела (отношение массы тела, выраженной в килограммах, к квадрату роста в метрах) составлял 35,0 ± 0,7. У 9 пациентов отмечалось артериальное давление (АД) в покое выше 140/90 мм рт.ст.

Исходный уровень потребления энергии, измеренный с помощью дневников питания (Химический состав пищевых продуктов. Справочные таблицы содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарных изделий. /Под ред. И.М.Скурихина и В.А.Шатерникова. М.: Легкая и пищевая промышленность, 1984), составляли 2400 - 2800 ккал (2656 ± 114 ккал/сут.). Потребление жира - 123 ± 13 г/сут, причем более половины этого количества приходилось на животные жиры (58,7 ± 3,26%).

Пациентов осматривали еженедельно. В ходе осмотров фиксировали вес, измеряли артериальное давление, анализировали дневник питания. С больными проводили повторные инструктажи, в ходе уточняли принципы импульсной диеты.

В ходе диетотерапии потребление пищи составляло 560 - 600 (578 ± 23,3) ккал в разгрузочный день и - 1800 - 2000 (1876 ± 102,4) ккал в неразгрузочный день. Потребление жира в неразгрузочные дни также снижалось до 35 - 42 г (37,7 ± 3,56) г. Отметим, что данное уменьшение суточной калорийности числено равно уменьшению потребления жира. То есть в неразгрузочные дни пациенты не уменьшали потребления других нутриентов (белка и углеводов).

Все пациенты хорошо переносили лечение. Не меняли привычного распорядка дня и рода занятий, сохраняли удовлетворительную работоспособность. Не отмечалось отказов от лечения и преждевременного его прекращения. Пациенты быстро привыкали ориентироваться в содержании жира в различных продуктах и пользовались предоставленной им таблицей лишь в течение первых двух недель. Многие пациенты, ранее неоднократно применявшие различные гипокалорийные диеты, находили предложенный им режим диетотерапии значительно более легким в плане переносимости и исполнения.

После 12 недельного курса диетотерапии, состоящего из 3 разгрузочных дней в неделю, отмечается снижение массы тела на 8 - 14 кг (12,2 ± 2,72 кг).

У всех 9 больных с исходно повышенным АД наблюдалось его снижение, причем у 7 до нормальных значений.

В течение следующих 6 недель количество разгрузочных дней постепенно уменьшалось сначала до двух, а затем и до одного раза в неделю. За это время у 18 больных продолжалось снижение веса в среднем на 1,8 ± 0,34 кг. У 5 больных уровень веса оставался стабильным.

В течение следующих 12 недель больные соблюдали режим питания, соответствующий неразгрузочным дням. При этом у 20 больных отмечалось поддерживание достигнутого веса, у 1 больной наблюдалось дальнейшее снижение массы тела в среднем на (1,4 ± 0,13 кг), а у одного больного произошел набор веса на 1,9 кг. У 9 больных удалось исследовать структуру питания спустя 3 месяца после окончания диетотерапии. При этом было установлено, что потребление жира ими оставалось на уровне 35 - 45 г в день. Причем более половины этого количества приходилось на растительные жиры.

Авторы не наблюдали каких-нибудь побочных эффектов, которые можно было бы связать с проводимым лечением и применением изолипана.

Клинический пример.

Больная К. 41 года, рост 168 см, масса тела 89,6 кг, артериальное давление - 150 и 100 мм рт.ст. Диагноз - алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени. Артериальная гипертензия. Пациентке назначен курс лечения, состоящий из импульсной гипокалорийной диеты с применением через день трех разгрузочных дней и 4-х неразгрузочных дней в неделю. В разгрузочные дни питание осуществлялось с помощью смеси "Доктор-слим" с добавлением указанных выше количеств овощей и фруктов. Во второй половине дня пациентка получала изолипан в дозе 15 мг. В соответствии с рекомендациями врача больная ежедневно совершала утреннюю гигиеническую гимнастику в течение 12 минут. Прочая физическая активность на фоне лечения не отличалась от исходной.

После первого месяца лечения вес пациентки снизился до 83,8 кг. Артериальное давление понизилось до значений, меньших 140 и 90 мм рт.ст. Самочувствие больной оставалось удовлетворительным. Пациентка отмечала обычную для себя работоспособность и физическую активность.

После 12 недель лечения масса тела пациентки уменьшилась до 74,9 кг, артериальное давление оставалось нормальным. Далее, в течение 6 недель, когда частота разгрузочных дней постепенно сокращалось, вес пациентки снизился до 72,5 кг. Артериальное давление оставалось ниже 140 и 90 мм рт.ст. Соотнося вес больной с показателями, принятыми в России для определения избыточной массы тела, можно заключить, что на момент окончания курса диетотерапии у больной ожирение исчезло.

Пациентка была осмотрена через три месяца после окончания курса лечения. Масса тела составляла 73,3 кг, артериальное давление - 130 и 80 мм рт.ст. Пациентка отмечала, что соблюдение режима питания с меньшим количеством жира вошло у нее в стойкую привычку и исполняется автоматически.

Таким образом, заявляемый способ лечения ожирения - импульсная гипокалорийная диета с избирательно сниженным содержанием жира в пище - эффективен в плане снижения веса и у больных с артериальной гипертензией обладает гипотензивным эффектом. Данный метод хорошо переносится пациентами, не требует сложных ежедневных подсчетов суточной калорийности, прост в назначении и исполнении пациентами, позволяет без потери клинической эффективности в несколько раз снизить дозу диетического регулятора изолипана и не вызывает побочных эффектов.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и эндокринологии, и предназначено для лечения ожирения с помощью импульсной гипокалорийной диеты со сниженным содержанием жира. Способ предусматривает проведение диетотерапии путем чередования разгрузочных дней и дней питания обычными продуктами. В разгрузочные дни питание осуществляется с помощью белковоуглеводной смеси "Доктор-слим" и небольшого количества овощей и фруктов и вводят изолипан по 15 мг один раз во второй половине дня. В неразгрузочные дни пациенты придерживаются рекомендации ограничить употребление жира с пищей до 35-40 г в сутки. Курс лечения 12 недель. Способ приводит к снижению веса в среднем на 12 кг, к снижению артериального давления, хорошо переносится пациентами, не отмечается снижения работоспособности и изменений привычного образа жизни. 2 табл.

Способ лечения ожирения, включающий диету и применение диетического регулятора изолипана, отличающийся тем, что диету проводят в импульсном режиме путем чередования через день разгрузочных и неразгрузочных дней с предоставлением дополнительно одного неразгрузочного дня в неделю так, чтобы на одной неделе оказалось три разгрузочных и четыре неразгрузочных дня, с общей продолжительностью курса лечения в течение 12 недель, при этом питание в разгрузочный день осуществляют с помощью питательной смеси "Доктор-слим", имеющей на 100 г сухой смеси следующий состав:
Белок - 42,0 г
Жир - 2,1 г
Углеводы - 42,0 г
Кальций - 1,3 г
Фосфор - 1,0 г
Магний - 100,0 мг
Цинк - 4,6 мг
Аскорбиновая кислота - 11,0 мг
Тиамин - 0,4 мг
Рибофлавин - 1,5 мг
Никотиновая кислота - 0,9 мг
Пантотеновая кислота - 3,4 мг
Витамин B₆ - 0,4 мг
Фолиевая кислота - 53,0 мкг
Витамин B₁₂ - 4,5 мкг
Витамин A - 2400 МЕ
Витамин D - 400 МЕ
и имеющей энергетическую ценность на 100 г сухой смеси 363 ккал, которую принимают в количестве 100 г сухой смеси, растворенной в 1 л теплой воды в течение дня, а также овощей, кроме картофеля, в количестве 400 - 500 г в сыром или сваренном виде и фруктов, кроме бананов, в количестве 200 г и назначают изолипан в дозе 15 мг однократно во второй половине разгрузочного дня, тогда как в неразгрузочный день пациент питается обычными продуктами, не увеличивая при этом потребление крахмальных и сладких продуктов свыше привычных количеств и уменьшая суточное потребление жира до 35 - 40 г.