СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2001 года по МПК A61B6/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, рентгенологии и ультразвуковой диагностике, в частности к дооперационным способам исследования протоковой системы поджелудочной железы.

Установлено, что протоковая система поджелудочной железы представляется разветвленной ветвью: главный проток поджелудочной железы; отходящие от него крупные протоки, именуемые протоками первого порядка; ответвляющиеся от них средние протоки, называемые протоками второго порядка; следующие из них мелкие протоки третьего порядка и, наконец, тонкие протоки четвертого порядка.

Известна ретроградная панкреатохолангиоскопия для дооперационного визуального исследования протоков поджелудочной железы и желчевыводящей системы. Способ включает введение "материнского" эндоскопа в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки и, после обнаружения большого дуоденального соска (БДС), "дочерний" аппарат через материнский вводят в его устье, а затем прицельно по ходу движения - в панкреатический проток. Затем "дочерний" панкреатохолангиоскоп соединяют с катетером-проводником. По катетеру-проводнику вводят и направляют панкреатохолангиоскоп в проток поджелудочной железы. При этом "материнский" эндоскоп оставляют фиксированным на протяжении всего исследования протоковой системы ("Руководство по клинической эндоскопии" под редакцией академика АМН СССР В.С. Савельева, проф. В.М. Буянова, проф. Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985, с. 46-57).

Недостатком этого дооперационного способа исследования является необходимость иметь специальный фиброскоп, состоящий из двух эндоскопов - "материнского" с боковой оптикой, наружный диаметр которого 14 мм и инструментальный канал - 2,8 мм; и "дочерний" эндоскоп с торцевой оптикой диаметром 2,2 мм, который проводят по "материнскому". Недостатком этого устройства является неуправляемый дистальный конец "дочернего" элемента, отсутствие в нем канала для аспирации содержимого, подачи воздуха и жидкости, что затрудняет осуществление способа и не способствует повышению точности и качества осмотра протоков. Другие эндоскопы с каналом подачи воздуха или жидкости для введения тонких инструментов имеют большой диаметр панкреатохолангиоскопа, исследование которым практически не выполнимо без рассечения тканей БДС, что чревато кровотечением, инфекционными и другими осложнениями.

Известна также дооперационная эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Осуществляют ее в рентгеновском кабинете, в положении больного на левом боку. С помощью дуоденоскопа с боковой или косой оптикой производят канюляцию большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки и через катетер медленно вводят 3-4 мл 25-30% водорастворимого йодосодержащего раствора контрастного вещества под контролем рентгенотелевизионного экрана. Первую рентгенограмму производят при тугом заполнении протоков поджелудочной железы. Затем больного поворачивают на спину и делают еще один обзорный снимок, а дуоденофиброскоп извлекают. Через 10 минут или немного позже после полного самопроизвольного опорожнения протоков производят обзорные рентгенограммы, на которых можно увидеть контрастированные конкременты. С помощью этого способа контрастируют протоки поджелудочной железы, желчные пути, обнаруживают уровень, причины обтурации и степень расширения желчного протока, наличие сообщающихся с протоком кист поджелудочной железы (Л.К. Соколов, О.Н. Минушкин, В.М. Саврасов и С.К. Терновой. "Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепато - панкреато - дуоденальной зоны". М.: Медицина, 1987, с. 191- 195).

Недостатком этого способа является: невозможность его осуществления при патологическом процессе в области большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, безуспешные попытки канюлирования устья протока поджелудочной железы. Недостатком этого способа является также необходимость иметь сложную дорогостоящую эндоскопическую аппаратуру и высококвалифицированных эндоскопистов. Процедура требует осуществления наркоза больному, что имеет иногда противопоказания и не безразлично для организма, возможны осложнения от него и удлинение сроков стационарного лечения. Дача наркоза увеличивает расходы медикаментов и стоимость исследования.

Известна, кроме того, операционная панкреатикография, которую применяют при открытой после лапаротомии брюшной полости для исследования состояния протоковой системы поджелудочной железы и выявления нарушения оттока панкреатического секрета. Среди операционных методов панкреатикографии известна пункционная. Она возможна при значительном расширении панкреатических протоков, что бывает при длительном панкреатите и при раке поджелудочной железы. Осуществляют этот способ так. После лапаротомии через рану в брюшной полости прощупывают проток поджелудочной железы, пунктируют его иглой и через ее просвет вводят 5-10 мл жидкого рентгеноконтрастного вещества. При наличии кист, не сообщающихся с протоком поджелудочной железы, дополнительно пунктируют главный панкреатический проток дистальнее кисты, вводят контрастное вещество и получают на рентгенограмме изображение контрастированной кисты и расширенных панкреатических протоков (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов "Хронический панкреатит". М.: Медицина, 1985 год, с. 175-181).

Недостатком этого способа является невозможность осуществления его при нерасширенном панкреатическом протоке. Для осуществления этого способа необходим операционный разрез с доступом в брюшную полость, что травматично для тканей организма больного и не обеспечивает необходимой для операции информации в дооперационном периоде. Наличие операционного разреза и манипуляции в открытой брюшной полости могут привести к возникновению инфекционных осложнений, что удлиняет сроки пребывания больного на больничной койке и увеличивает финансовые расходы.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предлагаемому способу является способ операционной панкреатикографии, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в уменьшении травмирования тканей организма и в снижении осложнений путем исключения операционного разреза и повышения точности и качества процедуры исследования.

Указанный технический результат достигается тем, что способ исследования протоковой системы поджелудочной железы включает прокол стенки ее главного протока полой иглой под контролем ультразвукового исследования, забор из него жидкости на лабораторное исследование, вливание рентгенконтрастной жидкости с одновременным рентгенологическим исследованием путей ее распространения в протоковой системе, аспирацию контрастной жидкости из протока и вливание в нее стерильной жидкости, удаление иглы и анализ полученного результата исследования. При этом после чрескожной пункции брюшной стенки трубчатой иглой, введения через ее просвет в брюшную полость другой полой иглы с мандреном и после прокола полой иглой главного протока поджелудочной железы и удаления мандрена контрастную жидкость вводят в проток под визуальным контролем на экране электронно-оптического преобразователя.

В предпочтительном варианте выполнения способа (по п. 2 формулы) введение и выведение жидкости из протока осуществляют через присоединенную к полой игле тонкую эластичную и прозрачную трубку.

В другом предпочтительном варианте выполнения способа (по п. 3 формулы) вводят контрастную жидкость в проток под давлением, превышающим исходное гидравлическое давление в протоке, не допуская под контролем электронно-оптического преобразователя заполнения мелких протоков, отходящих от главного.

В следующем предпочтительном варианте выполнения способа (по п. 4 формулы) разовое количество жидкости вводят в проток поджелудочной железы не более объема его полости.

Конкретный пример осуществления изобретенного способа исследования протоковой системы поджелудочной железы. Процедуру осуществляют под местной анестезией. Сначала в положении больного лежа на спине под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) прибором "Алока- 500" выбирают на экране участок расширенного протока (чаще в теле, реже в хвосте) поджелудочной железы. Устанавливают пунктирную линию на экране монитора ультразвукового аппарата в проекции главного протока, минуя крупные кровеносные сосуды чревного ствола, печеночной и селезеночной артерии. В том же положении больного на рентгеновском столе после обработки кожи в месте намечаемой пункции производят местную анестезию новокаином или лидокаином. Под ультразвуковым контролем с помощью пункционного адаптера, присоединенного к конвексному датчику 3.5 МГц, по направлению пунктирной линии на экране монитора полой иглой 18 G (наружный диаметр иглы равен 2,5 мм) прокалывают кожу, подкожные ткани, включая апоневроз, и при необходимости даже желудок. Через канал трубки этой иглы проводят снабженную мандреном другую полую иглу 20-22 g с меньшим наружным диаметром (1 мм и менее), которой прокалывают стенку протока поджелудочной железы. После визульного подтверждения на экране монитора УЗ-аппарата прохождения конца иглы в просвет протока мандрен из иглы убирают. Визуально оценивают поступающую из иглы жидкость и берут ее на лабораторное исследование. Затем переходят на второй этап исследования с использованием электронно- оптического преобразователя (ЭОП). К игле, конец которой находится в протоке, подсоединяют тонкую эластичную и прозрачную трубку. Через нее шприцем вводят в проток водорастворимое рентгенконтрастное вещество (например, 60% раствор верографина) и под контролем ЭОП определяют необходимое его количество, составляющее объем полости протока. Контраст вводят под давлением, незначительно превышающим давление жидкости в протоке поджелудочной железы (150-170 мм водного столба и выше) во избежание разрыва стенки протоков и повреждения паренхимы ткани поджелудочной железы. При заполнении контрастом просвета протока на экране ЭОП оценивают его протяженность, размеры, форму, сообщение с 12-перстной кишкой и другими полостными образованиями (если таковые имеются). В процессе исследования производят рентгеновские снимки. После окончания исследования контрастную жидкость аспирируют из протока в объеме 5-7 мл, а затем в него вводят 4-5 мл стерильного 5% раствора 5-фторурацила под давлением, превышающим гидравлическое давление в протоке. 5-фторурацил противопоказан при резких нарушениях функций печени и почек, сниженном количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови (М.Д. Машковский, Лекарственные средства. М.: "Медицина", 1977, изд. восьмое. Часть II, с. 404 - 405). Пункционное отверстие на коже заклеивают стерильной салфеткой.

Существенность отличий способа заключается в следующем. Возможность осуществления пункционного чрескожного способа исследования под местной анестезией исключает необходимость дачи наркоза и снижает опасность возникновения осложнений от него. Прокол мягких тканей брюшной стенки под УЗ-контролем с введением контраста в проток под контролем ЭОП минимально травматичен и исключает необходимость операционного разреза брюшной стенки и обнажения брюшной полости, что уменьшает травмирование тканей организма, снижает опасность возникновения инфекционных и воспалительных осложнений, сокращает расход медикаментов, сроки пребывания больного в стационаре и финансовые затраты. В предпочтительном варианте выполнения способа (по п. 2 формулы изобретения) введение и выведение жидкости из протока через присоединенную к полой игле тонкую эластичную трубку уменьшает вероятность выхода конца иглы из протока в результате гашения колебаний руки при введении и выведении жидкости шприцем. Прозрачность трубки обеспечивает визуальный контроль за заполнением ее жидкостью, что повышает точность и качество манипуляции. Выполнение трубки тонкой снижает расход контрастного вещества. В других предпочтительных вариантах способа (по п. п. 3 и 4 формулы) повышение качества контролируемого давления и объема вводимой жидкости в проток под контролем ЭОП уменьшает опасность разрыва тканей поджелудочной железы, т.е. повышает точность и качество процедуры и снижает опасность возникновения осложнений. В результате совокупности всех признаков изобретение обеспечивает достижение технического результата.

Применение способа возможно в детской хирургии, а также в ветеринарии.

Способ может быть использован в медицине, а именно в хирургии, рентгенологии, ультразвуковой диагностике. Прокалывают стенку главного протока поджелудочной железы полой иглой под контролем ультразвукового исследования через желудок. Забирают из него жидкость на лабораторное исследование. Вливают рентгеноконтрастную жидкость с одновременным рентгенологическим исследованием путей ее распространения в протоковой системе. Аспирируют контрастную жидкость из протока, вливают в него стерильную жидкость. При этом контрастную жидкость вводят в проток под визуальным контролем на экране электронно-оптического преобразователя. Введение и выведение жидкости из протока осуществляют через присоединенную к полой игле тонкую эластичную и прозрачную трубку. Контрастную жидкость вводят в проток под давлением, превышающим исходное гидравлическое давление в протоке, не допуская под контролем электронно-оптического преобразователя заполнения мелких протоков, отходящих от главного, не более объема его полости. Способ позволяет повысить точность и качество процедуры исследования. 3 з.п. ф-лы.

1. Способ исследования протоковой системы поджелудочной железы, включающий прокол стенки ее главного протока полой иглой, забор из него жидкости для исследования, вливание рентгеноконтрастной жидкости с одновременным рентгенологическим исследованием ее распространения в протоковой системе, аспирацию контрастной жидкости из протока, вливание в него стерильной жидкости, удаление иглы и анализ полученного результата исследования, отличающийся тем, что под контролем ультразвукового исследования проводят чрескожную пункцию брюшной стенки трубчатой иглой, вводят через ее просвет в брюшную полость другую полую иглу с мандреном, прокалывают полой иглой желудок и главный проток поджелудочной железы под контролем на экране электронно-оптического преобразователя. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что введение и выведение жидкости из протока осуществляют через присоединенную к полой игле тонкую, эластичную и прозрачную трубку. 3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что вводят контрастную жидкость в проток под давлением, превышающем исходное гидравлическое давление в протоке, не допуская под контролем электронно-оптического преобразователя заполнения мелких протоков, отходящих от главного. 4. Способ по пп.1 - 3, отличающийся тем, что разовое количество жидкости вводят в проток поджелудочной железы не более объема его полости.