СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и в частности к пункционным способам диагностики кист органов брюшной полости.

В поджелудочной железе различают кисты истинные (выстланные слизистым эпителием) и псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой). Истинные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные. Псевдокисты делят на воспалительные, посттравматические и идиопатические. Диагностика вида кисты поджелудочной железы, ее конкретных особенностей и возникающих осложнений необходима для выбора метода лечения и улучшения его результата. Хирургические вмешательства при гнойных осложнениях патологии поджелудочной железы сопровождаются высокой летальностью, достигающей 50-60% (Ю. А. Нестеренко и др. "Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. - М., 1995, стр. 6). Поэтому поиски более эффективных способов исследования и диагностики кист поджелудочной железы являются актуальными.

Известен способ ультразвукового исследования (УЗИ) для диагностики кист поджелудочной железы. Исследование осуществляют полипозиционное с использованием секторальных, линейных и конвексных датчиков. Сканирование осуществляют продольно средней линии живота, поперечно и под различными углами. В области кисты, благодаря УЗИ, обнаруживают отсутствие контурирования паренхимы поджелудочной железы и отношение образования к полым органам, выявляют и оценивают по наличию УЗИ - признаков степени сформированности жидкостного образования, локализации, состояния стенки и плотности содержимого исследуемой полости (Ю.А. Нестеренко и др. "Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита". - М. , 1995, стр. 8 - 15, 39 и 44). Авторы отмечают снижение точности ультразвукового исследования при наличии вязкого содержимого в кисте и газов в кишечнике. Ультразвуковой симптом формирующейся кисты поджелудочной железы в 90% совпадает с опухолью головки поджелудочной железы и с помощью УЗИ дифференцировать их трудно (там же, стр. 41 и 47).

Недостатком этого способа, кроме указанного, является отсутствие в нем приемов, выявляющих характер всех изменений в полости кисты, он не позволяет обнаружить и исследовать каналы сообщения кисты с другой кистозной полостью или протоком поджелудочной железы, не обеспечивает возможность смещения секвестра в полости и исследовать ложе его прикрепления, а также осуществить забор тканей для морфологического и лабораторного исследования биопсийного материала.

Известен также способ диагностики разнообразных кист поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии (КТ). Так, при псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими ровными контурами и низкой плотностью. Высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости (Ф.И. Тодуа, В.Д. Федоров, М.И. Кузин, "Компьютерная томография органов брюшной полости", (Атлас)/ АМН СССР. - М.: Медицина, 1991, стр. 19 - 22. Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова, "Компьютерная томография в клинической диагностике" - М.: Медицина, 1995, стр. 159 - 169). Однако эти исследователи отмечают, что при компьютерной томографии выявлению поджелудочной железы иногда препятствует желудок и кишечник. Поэтому для лучшего отграничения поджелудочной железы от прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта больному за 10 - 15 минут до исследования дают выпить 100 мл 70% раствора верографина, а непосредственно перед сканированием еще 50 мл для контрастирования желудка. Иногда для четкого разграничения приходится прибегать к внутривенному контрастному усилению изображения. При каждом исследовании делают 3 - 5 срезов.

Недостатком этого способа является необходимость иметь дорогостоящий аппарат и неизбежность облучения больного при компьютерной томографии. Исследование не выявляет характера всех изменений в полости кисты, не обнаруживает каналов сообщения кисты с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы, не позволяет осуществить смещение секвестра и исследование места его прикрепления, а также диагностику путем забора биопсийного материала для морфологического и лабораторного исследования.

Известен, кроме того, способ диагностики анатомической полости организма с помощью инструмента с оптическим элементом, например цистоскопия. Этот способ включает введение оптического элемента - цистоскопа через уретру в мочевой пузырь, затем извлекают оптическую систему из цистоскопа, выпускают мочу на исследование, мочевой пузырь промывают, наполняют прозрачной дезинфицирующей жидкостью, в цистоскоп вводят оптическую систему и осматривают полость мочевого пузыря, визуально диагностируя заболевания его (B.C. Карпенко, Г. Ф. Колесников, Н.Н. Петрунь и др. "Функциональная диагностика в урологии и нефрологии". - Киев: "Здоровья", 1977 г., стр. 124 - 126).

Недостатком этого способа визуальной диагностики анатомической полости организма является отсутствие в нем элементов, позволяющих осуществить прокол мягких тканей брюшной стенки и кисты поджелудочной железы для вхождения в ее полость, сместить секвестр в полости для осмотра места его прикрепления, а также осуществить забор тканей кисты для последующего гистологического и лабораторного исследования.

Известен еще способ диагностики патологии поджелудочной железы с помощью лапароскопии. Способ включает прокол брюшной стенки иглой по средней линии на 3-4 см выше пупка. В месте введения иглы делают разрез кожи. В брюшную полость вводят иглу и нагнетают воздух в количестве от 1 до 4 литров, который приподнимает брюшную стенку на достаточную высоту от органов брюшной полости. Пневмоперитонеум во время исследования поддерживают дозированным вдуванием воздуха, затем иглу удаляют. В этом же месте в брюшную полость вводят троакар, через который осуществляют дозированную подачу воздуха. Из троакара удаляют стилет и вместо него вводят лапароскоп. При помощи лапароскопа проводят оптическое исследование органов брюшной полости. После завершения исследования из брюшной полости удаляют лапароскоп, троакар, эвакуируют воздух. Рану после введения троакара послойно ушивают (Иштван Виттман. "Лапароскопия". - Будапешт, Издательство Академии наук Венгрии, 1966 г., т. 1, стр. 30 - 42).

Недостатком способа является отсутствие в нем приемов, позволяющих осуществить осмотр полости кисты поджелудочной железы изнутри и визуально определить характер ее содержимого, сместить секвестр и осмотреть ложе его прикрепления, обнаружить наличие сообщения с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы, а также под визуальным контролем осуществить забор материала для гистологического и лабораторного исследований.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности является способ диагностики с помощью лапароскопии, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества диагностики кист поджелудочной железы путем пункции и осмотра оптическим элементом полости кисты, ее содержимого и канала сообщения с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы, а также забора под визуальным контролем тканей из полости кисты для исследования.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ диагностики кист поджелудочной железы включает под ультразвуковым контролем прокол мягких тканей брюшной стенки и полости кисты полым элементом и подсоединение к нему промывной системы с введением и выведением жидкости из полости кисты. При этом через прокалывающий полый элемент в полость кисты вводят оптический элемент и через него после заполнения жидкостью полости кисты диагностируют в ней патологию визуально.

В предпочтительном варианте выполнения способа (по п. 2 формулы) через второй полый элемент в полость кисты вводят манипулятор, которым удаляют секвестры из полости кисты, через оптический элемент осматривают места прикрепления секвестров и выявляют наличие каналов сообщения полости кисты с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы, определяя характер канала сообщения и содержимого сообщающейся полости.

В другом предпочтительном варианте выполнения способа (по п. 3 формулы) выбирают место биопсии в полости кисты и захватывают ткани манипулятором под оптико-визуальным контролем.

Осуществляют изобретенный способ следующим образом. Под общим обезболиванием проводят ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, выявляют локализацию, форму и размер кисты поджелудочной железы. При помощи ультразвукового исследования определяют линию направления введения троакара с кратчайшим расстоянием от кожи к стенке кисты и с отсутствием в этой зоне кровеносного сосуда, полого или паренхиматозного органов. В месте планируемого введения троакара производят минимальный разрез кожи длиной около 0,5 см. Ультразвуковой датчик, соединенный с проводником для троакара, вместе со стилетом через разрез в коже проводят пo выбранному направлению. При этом после прохождения всех слоев передней брюшной стенки прокалывают и стенку кисты поджелудочной железы. Троакар отделяют от ультразвукового датчика. Из троакара удаляют стилет, перекрывая его просвет для предупреждения выделения жидкости из кисты и ее спадения, и в просвет троакара вводят оптический элемент. Промывную систему для введения и выведения жидкости из полости кисты присоединяют к троакару и под контролем ультразвука вводят через нее жидкость для придания стенке кисты напряженного состояния. Через оптический элемент осматривают полость кисты. При наличии в кисте мутного содержимого (гной, геморрагический компонент) через систему промывают полость кисты до получения прозрачной среды для улучшения условий осмотра. Наличие гиперемии стенок, фибрина, бляшек стеатонекроза свидетельствует об остром воспалительном процессе в кисте. При помощи эндоскопа визуализируют крупные и мелкие секвестры, определяют их размеры, форму, цвет и связь с окружающими тканями. Мелкие секвестры отмывают через промывную систему. Для удаления крупных секвестров в полость кисты вводят под контролем ультразвука второй троакар так же, как и первый. После удаления из него стилета в просвет кисты вводят манипулятор, например зажим или биопсийные щипцы. Под визуальным контролем с использованием оптического элемента зажимом смещают с места прикрепления или удаляют из полости кисты крупные секвестры, осматривают ложе их прикрепления, под визуальным контролем выбирают место для биопсии и биопсийными щипцами, введенными вместо зажима, берут кусочек ткани из стенки кисты для исследования. Визуально определяют место возможного сообщения полости кисты с дочерней кистозной камерой, диаметр сообщающего отверстия и характер содержимого дочерней камеры. При помощи эндоскопа выявляют наличие канала сообщения полости кисты с магистральным панкреатическим протоком. При необходимости осуществляют цистографию или видеографию через оптический элемент. Завершают процедуру промыванием полости кисты раствором антисептика. Эндоскоп и манипулятор удаляют из троакаров. Через просветы троакаров в полость кисты при необходимости вводят дренажные трубки. Удаляют троакары. Дренажные трубки фиксируют к коже.

Конкретный пример выполнения способа. Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом острая ложная киста тела поджелудочной железы. Болевой синдром, повышение температуры тела, анамнез заболевания позволили заподозрить острый воспалительный процесс в полости кисты. Под наркозом, после обработки кожи передней брюшной стенки раствором хлоргексидина проводят ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, выявляют локализацию, форму и размер кисты поджелудочной железы. При помощи ультразвукового исследования определяют линию направления введения троакара с кратчайшим расстоянием от кожи к стенке кисты и с отсутствием в этой зоне кровеносного сосуда, полого или паренхиматозного органов. В месте планируемого введения троакара производят минимальный разрез кожи длиной около 0,5 см. Ультразвуковой датчик, соединенный с проводником для троакара, вместе со стилетом через разрез в коже проводят под контролем УЗИ по выбранному направлению. После прохождения всех слоев передней брюшной стенки прокалывают и стенку кисты поджелудочной железы. Троакар отделяют от ультразвукового датчика. Из троакара удаляют стилет, перекрывая его просвет для предупреждения выделения жидкости из кисты и ее спадения, и в просвет троакара вводят оптический элемент. Промывную систему для введения и выведения жидкости из полости кисты присоединяют к троакару и под контролем ультразвука вводят через нее жидкость для придания стенке кисты расправленного состояния. Через оптический элемент осматривают полость кисты. Определяют в кисте мутное содержимое (гной). Через систему промывают полость кисты до получения прозрачной среды для улучшения условий осмотра стенки. Наличие гиперемии стенок, фибрина, бляшек стеатонекроза указывает на острый воспалительный процесс в кисте. При помощи эндоскопа визуализируют крупные и мелкие секвестры, определяют их размеры, форму, цвет и связь с окружающими тканями. Мелкие секвестры отмывают через промывную систему. Для удаления крупных секвестров в полость кисты вводят под контролем ультразвука второй троакар так же, как и первый. После удаления из него стилета в просвет кисты вводят зажим. Под визуальным контролем с помощью оптического элемента зажимом смещают или удаляют из полости кисты крупные секвестры, осматривают их ложе, выбирают место для биопсии и биопсийными щипцами, введенными вместо зажима, берут кусочек ткани из стенки кисты для исследования. При этом после удаления большого секвестра в его ложе определяют место сообщения полости кисты с дочерней кистозной камерой, определяют диаметр сообщающего отверстия и прозрачность жидкости в дочерней камере. При помощи эндоскопа выявляют канал сообщения полости кисты с магистральным панкреатическим протоком. Осуществляют цистографию и цистовидеографию через оптический элемент. Завершают процедуру промыванием полости кисты раствором антисептика. Эндоскоп и биопсийные щипцы удаляют из троакаров. Через просветы троакаров в полость кисты вводят дренажные трубки. Удаляют троакары. Дренажные трубки фиксируют к коже. Таким образом, использование изобретенного способа в конкретном случае позволило выявить не обнаруженные КТ и УЗИ мельчайшие секвестры, места прикрепления больших секвестров, сместить и осмотреть их ложе, обнаружить канал сообщения кисты с дочерней камерой и прозрачность содержащейся в ней жидкости, а также наличие сообщения с протоком поджелудочной железы.

Существенность способа заключается в следующем. Прокол мягких тканей брюшной стенки и полости кисты полым элементом под ультразвуковым контролем минимально травматичен, подсоединение к нему промывной системы с введением и выведением жидкости из полости кисты создает прозрачную среду в полости кисты и расправляет ее стенки, улучшая условия для осмотра и диагностики патологических изменений. Введение оптического элемента через прокалывающий полый элемент в полость кисты под ультразвуковым контролем снижает опасность травмирования тканей организма и после тугого заполнения жидкостью обеспечивает визуальную диагностику в полости кисты в глубине организма без операционного разреза. Возможность через оптический элемент произвести фотографирование и даже видеозапись открывает перспективы для развития новых способов исследования и диагностики кист в поджелудочной железе - цистографии и цистовидеографии. В предпочтительном варианте исполнения способа введение в полость кисты манипулятора через второй прокалывающий элемент позволяет захватывать и удалять секвестры из полости кисты под визуальным контролем. Возможность с помощью оптического элемента осматривать также места прикрепления секвестров после удаления их, выявлять каналы сообщения полости кисты с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы, определять их размеры и форму, а также характер содержимого сообщающейся полости расширяет диагностические возможности.

В предпочтительном варианте выполнения способа выбор места биопсии в полости кисты с помощью оптического элемента и одновременно захват тканей из полости кисты манипулятором под визуальным контролем повышает качество биопсии, улучшает диагностику, снижает вероятность возникновения осложнений.

Таким образом, приведенные отличия изобретенного способа в совокупности всех признаков обеспечивают получение технического результата: повышения качества диагностики кист поджелудочной железы путем пункции и осмотра оптическим элементом полости кисты, ее содержимого и канала сообщения с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы, а также забора под визуальным контролем тканей из полости кисты для последующего исследования.

Применение способа возможно в детской и военно-полевой хирургии, а также ветеринарии.

Способ может быть использован в медицине, а именно в хирургии. Визуализируют полость кисты поджелудочной железы. Промывают и заполняют полость жидкостью. Оптическим элементом осматривают полости кисты, ее содержимое и канал сообщения с другой кистозной полостью или с протоком поджелудочной железы. Осуществляют забор тканей из полости кисты для исследования под визуальным контролем. Способ позволяет повысить точность визуализации. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ визуализации полости кисты поджелудочной железы, включающий промывание и заполнение полости кисты жидкостью, эндоскопическое смещение или удаление секвестров из полости кисты, осмотр стенок кисты, ее содержимого и канала сообщения с другой кистозной полостью или протоком поджелудочной железы. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют забор тканей из стенки кисты под ультразвуковым контролем.