СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЛЕПТОСПИРОЗА Российский патент 2001 года по МПК A61B5/04 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано для ранней диагностики и адекватного лечения больных лептоспирозом с различной степенью тяжести.

По данным ВОЗ заболеваемость лептоспирозом в мире остается высокой, особенно в странах со слаборазвитым аграрным сектором. Летальность при данной инфекции достигает 14% и более. На Кубани заболеваемость колеблется в пределах 8,1-14,3 на 100 тысяч населения, а летальность 25-30% Лептоспирозу свойственен полиморфизм клинических проявлений (Ю.А. Чернуха, П.М. Барышев, 1984, Ю. М. Федоров, В.В. Горшенко, 1990, В.В. Лебедев, 1997, Л.Д. Дегтярь, 1999, Fain, 1982, Everard, 1986, Jenon et al., 1986, Sanford, 1993, Torre, 1994, Canak, 1995, Biegel, 1995), существенно усложняющий раннюю диагностику, а следовательно, своевременную госпитализацию и лечение больных. Данные статистического анализа показывают, что правильный клинический диагноз лептоспироза в первые трос суток от начала болезни выставляется только в 20-30%. Серьезную проблему составляет прогноз тяжести течения лептоспироза и развития осложнений, отсутствие простых и надежных критериев которых приводит к тому, что у более половины поступивших в стационары больных развивается тяжелое осложненное течение болезни, приводящее нередко к летальным исходам. Благоприятные исходы тяжелого течения требуют существенных материальных затрат на лечение, обычные сроки которого составляют 40 - 70 дней.

Известны способы прогнозирования течения иктерогеморрагического лептоспироза методом дискриминантного анализа, в основе которого лежит математический выбор наиболее информативных ранних клинических признаков болезни (И. Н. Котова, Л. В. Павлова, Г.М. Беляк. Дискриминантный анализ для прогнозирования иктерогеморрагического лептоспироза //Советская медицина. - 1989. - N 7. - С. 93-96). В частности тяжелое течение лептоспироза предполагается у больных с наличием сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, рвоты кофейной гущей, болями в икроножных мышцах, заторможенностью. В то же время желтушная форма лептоспироза, по данным авторов, развивается у больных также с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы, падением температуры тела, кровоизлияниями в склеры, носовыми кровотечениями, гепатомегалией, уменьшением количества мочи, анурии, психомоторном возбуждении.

Перечисленные диагностические критерии позволяют заметить, что "сопутствующие заболевания пищеварительного тракта" характерны и для тяжелого течения и для желтушных форм лептоспироза. Критерий "рвота кофейной гущей", предлагаемый для прогноза тяжелого течения болезни, является равноценным симптомом геморрагического синдрома, проявлениями которого являются также и кровоизлияния в склеры и носовые кровотечения, выносимые автором для прогноза желтушной формы лептоспироза. То же относится и к критериям "боли в икроножных мышцах" и "гепатомегалия", которые являются характерными признаками лептоспирозной инфекции вообще и встречается с одинаковой частотой у больных с тяжелым течением как желтушного, так и безжелтушного лептоспироза (В. В. Лебедев. Иктерогеморрагический лептоспироз /Пособие для врачей. - 1999. - Краснодар. - с. 48).

Прогнозировать течение лептоспироза возможно цитохимическими методами, в частности, изучая оптическую анизотропию хроматина лейкоцитов (М.Г. Авдеева, А. А. Евглевский, Д.Л. Мойсова, М.Г. Шубич. Анизотропия хроматина лейкоцитов у больных лептоспирозом //Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - N 11. - С. 36-39). При этом эухроматинизация ядер лимфоцитов, указывающая на интенсификацию их транскрипционной активности, наблюдается только у больных с благоприятным, то есть среднетяжелым и легким течением болезни, и отсутствует у больных с тяжелым течением лептоспироза. Однако представленное исследование, несмотря на достоверность полученных результатов, включало небольшое число наблюдений (19 больных) и проводилось на 2-3 неделе болезни, то есть уже в период разгара, максимальной выраженности клинической симптоматики и осложнений. Кроме того, методика исследования длительна, продолжается более шести часов и требует привлечения дорогостоящих реактивов и аппаратуры (красители, поляризационный микроскоп).

За прототип нами принята оценка степени тяжести лептоспироза по связывающей способности альбумина сыворотки крови у больных лептоспирозом (В.П. Городин, В.В. Лебедев, В.В. Козырева, В.П. Борданов. Связывающая способность альбумина сыворотки крови у больных лептоспирозом. //Куб. науч. мед. вести. - 1998. - N 1-2. - С. 64-66.). При уровнях общей концентрации альбуминов (ОКА) 36,2±1,9 г/л и эффективной концентрации альбуминов (ЭКА) 24,1±1,7 г/л в первую неделю болезни диагностируют тяжелое течение, а при ОКА 43,2±2,6 г/л и ЭКА 31,8±2,8 г/л среднетяжелое течение желтушной формы лептоспироза. Однако данный метод имеет недостатки, заключающиеся в том, что авторы, распределив группы больных не только по степени тяжести течения, но и по форме течения болезни, не нашли достоверных различий в уровнях ОКА и ЭКА при тяжелом и среднетяжелом течении безжелтушной формы лептоспироза (51,0±4,0 г/л против 50,4±2,6 г/л, p>0,05 и 43,5±4,5 г/л против 44,5±2,9 г/л, p>0,05), что существенно снижает прогностическую ценность метода в отношении безжелтушных форм болезни. Кроме того, метод требует применения дорогостоящих реактивов, флюориметра АКЛ-01 "Зонд" и является инвазивным, поскольку требует взятия венозной крови у пациента.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения и снижение летальности при лептоспирозе.

Задачами исследования являются:
раннее определение степени тяжести течения лептоспироза
ранний выбор адекватных лечебных мероприятий
контроль эффективности лечебных мероприятий
предупреждение развили специфических осложнений
снижение летальности
Сущностью изобретения является исследование в первые 10 дней лептоспироза значений фонового омега-потенциала (ФОП), стабилизированности омега-потенциала, устойчивости омега-потенциала (УОП), волновой активности (ВА) и при их значениях (+60) - (-20) мВ, дестабилизированном ФОП, УОП 13 - 15,8 мВ и ВА 13,6 - 15,0 волн за 10 мин прогнозирование тяжелого течения болезни, а при ФОП (-21) - (-40) мВ, стабилизированном ОП, УОП 20,3 - 25,9 мВ и ВА 20,1 - 22,9 волн за 10 мин - среднетяжелого течения болезни.

Способ апробирован в клинических условиях городской инфекционной больницы г. Краснодара у 110 больных лептоспирозом. Средний возраст больных составил 35,6±2,6 лет, преобладали мужчины (96,4%). При этом все пациенты были распределены на две группы, рандомизированные по полу и возрасту. В первую группу вошли лица с тяжелым течением болезни, а во вторую - со среднетяжелым.

Для исследования сверхмедленных физиолигаческих процессов применяют метод омегаметрии с использованием неполяризующихся жидкостных хлорсеребрянных электродов типа ЭВЛ-1 МЗ и усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением по постоянному току не менее 20 МОм. Сущность омегаметрии состоит в дискретной регистрации омега-потенциала (частотная полоса от 0 до 0,05 Гц) и сверхмедленных колебательных процессов в частотной полосе от 0,05 до 0,5 Гц в течение 10 минут в состоянии покоя в отведении от области лба по отношению к тенару кисти правой руки. Способ осуществляют следующим образом. Активный электрод устанавливают в области лба по средней линии на расстоянии 2 см от надбровных дуг. Референтный электрод располагают в области тенара правой кисти. Больных исследуют в положении лежа на спине в удобной позе с закрытыми глазами в утренние часы, спустя 2 часа после еды. Во время исследования обеспечивают постоянное освещение и низкий уровень шума. Запись омега-потенциала проводят каждые 5 секунд на протяжении 10 минут. Графическое изображение омегаграмм осуществляют с помощью IBM PC AT по стандартной методике с использованием программ Microsoft Excel. При этом по оси абсцисс откладывают время в секундах, а по оси ординат - значения омега-потенциала в мВ (см. омегаграмму больного Б., представленную на чертеже). В последующем оценивают стабилизированность и дестабилизированность омега-потенциала (ОП). Стабилизированным считают ОП при появлении во время исследования его устойчивых значений - "выход на плато", а дестабилизированным - отсутствие таковых. За фоновый омега-потенциал принимают последние значения ОП на омегаграммах. Устойчивость ОП определяют по разнице минимальных и максимальных значениях ОП, волновую активность - по количеству волн секундного и декасекундного диапазона за период исследования. Фоновая величина омега-потенциала (ФОН) отражает уровень бодрствования и неспецифической резистеитности организма к стрессорным воздействиям. Стабилизированность ОП, выраженность и интенсивность спонтанных сверхмедленных колебательных процессов характеризуют состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, механизмов компенсации, направленных на устранение метаболического напряжения, возникающего в том числе за счет расстройств кислотно-основного, энергетического, газового и электролитного гомеостаза на органном и организменном уровнях.

Результаты исследования показывают, что у больных с тяжелым течением лептоспироза (у 59 из 74), в сравнении со среднетяжелым течением (у 4 из 21) в первые дни болезни достоверно превалируют показатели ФОП в диапазоне от +60 до -20 мВ (у 79,7±4,7% лиц против 19,0±8,6%, p<0,05), указывающие на крайне низкий и низкий уровни бодрствования с ограничением приспособительных возможностей основных регуляторных систем, адаптивных функциональных резервов и неспецифической резистентности организма к стрессорным воздействиям. У лиц со среднетяжелым (у 17 из 21) течением в сравнении с тяжелым течением (у 15 из 74) достоверно чаще встречаются показатели ФОП в диапазоне от -21 до -40 мВ (у 81,0±8,6% против 20,3±4,7%, p<0,05), характерные для оптимального уровня бодрствования, адекватных и оптимальных для данного состояния реакциях на любые виды экзогенных и эндогенных воздействий (табл. 1). У большинства больных с тяжелым течением лептоспироза (у 57 из 89), в сравнении со среднетяжелым (у 5 из 21) регистрируют дестабилизированный ФОП (64,04±5,1% против 23,8±9,3%, p<0,05). У больных со среднетяжелым течением (у 16 из 21) в сравнении с тяжелым течением (у 32 из 89) превалирует стабилизированный ОП (76,2±9,3% против 36,0±5,1%, p<0,05) (табл. 1).

Для больных с тяжелым течением лептоспироза в сравнении со среднетяжелым течением характерны достоверно меньшие значения УОП (14,4±1,4 мВ против 23,1±2,8 мВ, p<0,05) и ВА (14,3±0,7 волн за 10 мин против 21,5±1,4 за 10 мин, p<0,05) (табл. 2). Это свидетельствует о более выраженных нарушениях механизмов кровоснабжения и тканевого дыхания, истощении стресс-реализующих (симпатико-адреналовой и гипофизарно-адренокортикальной) систем у больных с тяжелым течением лептоспироза в виде субстратно-ферментного гипоэргоза.

Следует отметить, что показатели УОП и ВА при разной степени тяжести имеют тесную обратную коррелятивную зависимость с основными биохимическими параметрами функции гепато-билиарной (общим билирубином крови) и мочевыделительной (мочевиной крови) систем, в значительной степени страдающих при лептоспирозе (табл. 3).

Клинические примеры.

Пример 1.

Больной О., 44 лет, поступил в городскую инфекционную больницу 26.07.99 г на пятый день болезни с жалобами на повышение температуры до 39^oC, слабость, ознобы, головную боль, снижение аппетита, боли в икроножных мышцах, ломоту во всем теле. При объективном осмотре состояние расценивалось как тяжелое: больной был вял, адинамичен. Отмечались желтушность кожи и слизистых, тахикардия до 104 в минуту, гепатомегалия, одышка до 24 в минуту, кашель с прожилками крови, кровоизлияния в местах инъекций, снижение диуреза до 500 мл в сутки. АД 110 и 80 мм рт.ст. Предварительный диагноз: Лептоспироз, гепато-ренальная форма, тяжелое течение, острая почечно-печеночная недостаточность, тромбогеморрагический синдром, респираторный дистресс-синдром.

27.07.99 г. больному проведена омегаметрия: выявлена дестабилизированность ОП, ФОП -2 мВ, УОП 13 мВ, ВА 13,6 волн за 10 мин. Общий билирубин 250,0 ммоль/л, мочевина 13,4 ммоль/л. Больному были назначены средства этиотропной терапии (пенициллин в дозе 6 млн. ЕД в сутки), патогенетической (парентеральная дезинтоксикация, глюкокортикостероиды, улучшающие микроциркуляцию и гемостатические средства, витамины). 28.07.99 г. состояние больного ухудшилось, развилась анурия, появились симптомы инфекционно-токсического шока. В комплекс лечебных мероприятий были включены допамин, ингибиторы протеолиза, свежезамороженная плазма. При омегаметрии определялся дестабилизированность ОП, ФОП +12 мВ, УОП 14 мВ, ВА 2 волны за 10 мин. Общий билирубин 285,9 ммоль/л, мочевина 24,96 ммоль/л. В последующие дни у больного сохранялись аналогичные показатели омегаметрии, а клинически - продолжала прогрессировать острая почечная недостаточность, тромбо-геморрагаческий синдром. К 30.07.99 г. показатели билирубина достигли 504,1 ммоль/л, мочевины 38,25 ммоль/л. Больному провели сеанс плазмафереза. 30.07.99 г. в показателях омегаметрии увеличилась волновая активность до 30 волн за 10 минут, что свидетельствовало об активации стресс-реализующих систем организма, а 31.07.99 г. устойчивость ОП достигла 50 мВ. Положительная клиническая динамика течения болезни наметилась 2.08.99 г., когда у больного исчезли симптомы шока, начали регрессировать симптомы острой почечной недостаточности. 3.08.99 омегаграмма приобрела стабилизированный характер, УОП 16 мВ, ВА 16 за 10 минут. Билирубин 373,8 ммоль/л, мочевина 20,9 ммоль/л. В последующие дни омегаграммы оставались стабилизированными с уровнями ФОП (-10) - 20 мВ, УОП 14-24 мВ, ВА от 15 до 19 волн за 10 мин. Состояние больного с 11.08.99 стало расцениваться как среднетяжелое. Больной провел в стационаре 54 дня, выписан в удовлетворительном состоянии.

Из данного клинического примера видно, что несмотря на позднее поступление больного в стационар в тяжелом состоянии, результаты омегаметрии позволили прогнозировать дальнейшее течение болезни, назначать адекватное лечение, контролировать его эффективность и при необходимости корригировать. Следует подчеркнуть, что положительные сдвиги в омегаграммах наметились у больного еще за 2 дня до появления положительной клинической динамики течения болезни.

Пример 2
Больной Г., 37 лет, поступил в стационар 12.08.99 г. на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры до 39^oC, слабость, озноб, головную боль, боли в икроножных мышцах. При объективном осмотре состояние расценивалось как среднетяжелое. Кожные покровы обычного цвета, проявлений геморрагаческого, менинтеального синдрома и симптомов острой почечно-печеночной недостаточности не было. Т 38,0^oC, АД 110 и 75 мм рт. ст., пульс 80 в минуту. Билирубин 31,5 ммоль/л, мочевина 7,19 ммоль/л. Предварительный диагноз: Лептоспироз, инфекционно-токсическая форма, среднетяжелое течение.

Результаты омегаметрии в утренние часы 12.08.99 г. указывали на дестабилизированность ОП, ФОП -20 мВ, УОП 15,8 мВ, ВА 15 волн за 10 минут. Однако комплекс диагностических и лечебных мероприятий, назначенных больному, соответствовал выставленному диагнозу со среднетяжелым течением болезни. 13.08.99 г. состояние больного ухудшилось, появилась сонливость, адинамия, усилились головные боли, повысилась температура до 39,5^oC, стали определяться менинтеальные знаки и симптомы очагового поражения головного мозга. В совокупности с результатами ликворологического исследования был диагностирован серозный менингоэнцефалит. Заключительный клинический диагноз: Лептоспироз, нервно-менингеальная форма. Серозный менингоэнцефалит, тяжелое течение.

В данном клиническом примере результаты омегаметрии указывали на тяжесть течения болезни, не соответствующую в момент исследования общепринятым клинико-лабораторным параметрам среднетяжелого течения болезни. Игнорирование результатов омегаметрии привели к недооценке степени тяжести болезни, неполноценности диагностических и лечебных мероприятий и развитию тяжелого течения болезни. В результате, несмотря на благоприятный исход болезни, сроки стационарного лечения больного составили 45 дней.

Пример 3
Больной Б, 44 лет, поступил в стационар 14.09.99 г на 6-й день болезни в крайне тяжелом состоянии. Диалюз при поступлении: Лептоспироз, гепато-ренальная форма, тяжелое течение. Острая почечно-печеночная недостаточность, инфекционно-токсический шок II степени, респираторный дистресс-синдром, тромбогеморрагический синдром. Билирубин 540 ммоль/л, мочевина 36,0 ммоль/л. При омегаметрии выявлен дестабилизированный ОП +60 мВ, УОП 3 мВ, ВА 1 волна за 10 минут. Омегаграмма (см. чертеж) представляла собой плавно снижающуюся почти прямую линию без выхода на плато (дестабилизированную), свидетельствующую о полном истощении стресс-реализующих систем организма, направленных на компенсацию метаболических расстройств. Лечебные мероприятия представляли собой интенсивную терапию (эфферентную детоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов). Тем не менее состояние больного прогрессивно ухудшалось и, несмотря на адекватность проводимых терапевтических мероприятий, имеющихся в настоящее время в арсенале лечения лептоспироза, 17.09.99 г. наступил летальный исход болезни.

В данном клиническом примере следует акцентировать внимание на позднем поступлении больного в стационар в состоянии декомпенсации осложнений лептоспироза, о чем с первых часов пребывания больного в стационаре свидетельствовали результаты омегаграмм.

Медико-социальная эффективность изобретения заключается в снижении дагностических ошибок по определению тяжести течения лептоспироза, а значит в ранних эффективных лечебных мероприятиях, адекватной коррекции лечения, сокращении сроков пребывания больного в стационаре и летальных исходов болезни.

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано для ранней диагностики и адекватного лечения больных лептоспирозом с различной степенью тяжести. У больного в состоянии покоя в отведении от области лба по отношению к тенару кисти правой руки неполяризующимися жидкостными хлорсеребряными электродами проводят омегаметрию в первые 10 дней лептоспироза. Регистрируют дискретно значения фонового омега-потенциала (ФОП), его стабилизированность, устойчивость (УОП), волновую активность (ВА) и при их значениях (+60) - (-20) мВ, дестабилизированном ФОП, УОП 13-15,8 мВ и ВА 13,6-15,0 волн за 10 мин прогнозируют тяжелое течение болезни, а при ФОП (-21) - (-40) мВ, стабилизированном ОП, УОП 20,3-25,9 мВ и ВА 20,1-22,9 волн за 10 мин - среднетяжелое течение болезни. Способ обеспечивает снижение диагностических ошибок по определению тяжести течения лептоспироза, ранние эффективные лечебные мероприятия, адекватную коррекцию лечения, сокращение сроков пребывания больного в стационаре и летальных исходов болезни. 3 табл., 1 ил.

Способ прогнозирования течения лептоспироза, отличающийся тем, что в первые 10 дней болезни проводят у больного в состоянии покоя в отведении от области лба по отношению к тенару кисти правой руки неполяризующимися жидкостными хлорсеребряными электродами омегаметрию, регистрируют дискретно фоновое значение омега-потенциала, его стабилизированность, устойчивость и волновую активность и при значениях фонового омега-потенциала (+60) - (-20) мВ, дестабилизированном омега-потенциале, устойчивости омега-потенциала 13-15,8 мВ и волновой активности 13,6-15,0 волн за 10 мин прогнозируют тяжелое течение болезни, а при фоновом омега-потенциале (-21) - (-40) мВ, стабилизированном омега-потенциале, устойчивости омега-потенциала 20,3-25,9 мВ и волновой активности 20,1-22,9 волн за 10 мин - среднетяжелое течение болезни.