СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ СЕЛЕКТИВНЫМИ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИМИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к психиатрии, и может быть использовано при лечении больных с депрессивными расстройствами селективными серотонинергическими антидепрессантами.

Известен способ прогнозирования эффективности лечения депрессий антидепрессантами (Патент RU 2157100 от 10.10.2000).

Однако данный способ является недостаточно эффективным, так как не учитывает конституционально-морфологический тип больных.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения.

Поставленная задача достигается тем, что состояние больных оценивают по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона в баллах до лечения и при снижении величины исходного балла на 40% и более на 28-35-й день лечения у больных астенического и нормостенического соматотипа, на 14-21-й день лечения у больных гиперстенического соматотипа прогнозируют положительную динамику лечения.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1. Больная Б., 1962 г.р. Больна с 22 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать является инвалидом 1 группы по зрению с детства. Страдает гипертонической болезнью. По характеру вспыльчивая, но отходчивая, властная. Отец отличался раздражительностью, необщительностью, злоупотреблял алкоголем. Оставил семью, когда больной было 2 года. В семье была единственным ребенком. Беременность и роды протекали нормально. Ходить и говорить стала после года. Росла здоровой, ничем не болела. С детства отличалась стеснительностью, малообщительностью, пугливостью - боялась оставаться дома одна даже днем. Шумные игры не привлекали, любила проводить время с куклами.

В школу пошла вовремя, училась хорошо несмотря на неусидчивость. Имела одну близкую подругу, но даже ей не могла доверить свои секреты. Предпочитала точные предметы, общественной работой и художественной самодеятельностью не занималась. С удовольствием посещала художественную школу, любила рисовать и ваять, мечтала стать архитектором после окончания школы. Месячные с 16 лет, установились не сразу, были всегда болезненными. После окончания средней школы поступила в ТИСИ, учеба давалась легко. На 3 курсе длительное время лечилась по поводу заболевания желудка, пришлось даже взять академический отпуск. В 19 лет вышла замуж, знали друг друга 3 года. Семейная жизнь не сложилась из-за ссор с родителями, поэтому через полгода разошлись. Повторно вышла замуж через 1,5 года, но и второй брак сложился неудачно из-за собственного эгоизма, неуступчивости. В 22 года родился здоровый сын, роды осложнились ручным отделением плаценты. Ребенок рос неспокойным, приходилось часто вставать к нему ночами, сильно уставала. Постепенно появилось общее недомогание, разбитость, отметила появление общей потливости, стеснение в голове. Вскоре присоединились боли в области суставов верхних и нижних конечностей, носящие летучий характер. С этими жалобами находилась на обследовании и лечении у врачей-интернистов с диагнозами хронического пиелонефрита, нефроптоза, диффузного токсического зоба. Через несколько месяцев стало снижаться настроение, все делала через силу, нарушился сон. Похудела на 4 кг, пищу употребляла без всякого аппетита. Особенно плохо себя чувствовала в вечерние часы, усиливались болевые ощущения в области костей. Депрессивное состояние длилось около 8 месяцев, постепенно настроение выровнялось, восстановилась трудоспособность. После этого заметила, что стала более обидчивой и ранимой, могла плакать по незначительному поводу. В 1985 году окончила институт и распределилась по специальности архитектором. Работа увлекала, даже брала чертежи на дом. Весной 1985 года на фоне семейной психотравмирующей ситуации вновь стало снижаться настроение, появилось ощущение тоски в груди в сочетании с тревогой за будущее. Возобновились тянущие боли в суставах и мышцах конечностей, с их усилением в вечернее и ночное время, от которых просыпалась и подолгу не могла заснуть. Заметила притупление всяких чувств к сыну, очень тяготилась этим. В голове крутились пассивные суицидальные мысли, однако решиться на какой-либо поступок расстаться с жизнью не могла. Несмотря на то что получили отдельную квартиру, состояние не улучшалось. Примерно через 7 месяцев настроение постепенно улучшилось, восстановился сон, редуцировались оссалгии и миалгии. Депрессивные состояния повторялись в последующие годы трижды со светлыми промежутками в течение 5 месяцев. В апреле 1989 года впервые поступила на лечение в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Предъявляла жалобы на сниженное настроение, тоску без четкой локализации в груди, частые ночные пробуждения. На фоне терапии амитриптилином 175 мг/сут наблюдалась постепенная редукция депрессивной симптоматики. Сгладились суточные колебания аффекта, восстановился сон, в последнюю очередь исчезли болевые ощущения в костях конечностей. Через 1,5 месяца была выписана с улучшением состояния. Вскоре из-за плохого самочувствия сменила место работы - устроилась портной в ателье. В 1991 году перенесла депрессивное состояние и в связи со снижением работоспособности повторно поступала на лечение в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН - получала амитриптилин 100 мг/сут и трифтазин 7,5 мг/сут. Через месяц выписана из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение психоневрологического диспансера. В летний период 1998 года вновь перенесла депрессивное состояние и в связи со снижением работоспособности вновь поступила на лечение в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Психическое состояние при поступлении. Ориентирована полностью в месте, времени и собственной личности. В кабинет входит нерешительно, медленно проходит по кабинету, осторожно садится на стул. Выглядит несколько моложе своих лет, косметикой не пользуется. Выражение лица безрадостное, гипомимичное. Взгляд устремлен вдаль, мигает редко. В глазах "стоят" слезы, склеры гиперемированы. Голос тихий, монотонный, сопровождается невыразительной моторикой. Отвечает на вопросы с некоторой задержкой, говорит об "отсутствии" памяти. Предъявляет жалобы на подавленное настроение, тревогу за будущее, безысходность, побледнение чувственного восприятия жизни. Подробно рассказывает о ноющих и "скручивающих" болях в суставах и тянущих (как "избитые") болях в мышцах конечностей. Ощущает то "холодок" и "пощипывание", то чувство жара по задней поверхности шеи и позвоночника. Немение задней половины головы и пощипывание под кожей лица наталкивали на мысль о наличии неизлечимого заболевания, боялась возможной парализации. Просыпается за 2-3 часа до обычного из-за кошмарных сновидений, встает с головной болью, невыспавшаяся. К вечеру состояние ухудшается за счет усиления тревоги и болезненных ощущений в суставах. Аппетит снижен, похудела на 4 кг. При расспросе выявляются пассивные суицидальные мысли, но сделать с собой ничего не пыталась. В отделении малозаметна, большую часть времени проводит в постели. С соседками по палате и медперсоналом общение формальное.

Соматоморфический статус: астенического телосложения (индекс Рис-Айзенка равен 109,1). Регионарные морфологические дисплазии представлены гипоплазией мочек ушей, клинодактилией и плоскостопием. Со стороны соматической сферы: нефроптоз 2 степени, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Заключение невропатолога: психовегетативный синдром в рамках основного заболевания. Лабораторные анализы в пределах нормы.

По шкале депрессии Гамильтона 25 баллов. Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами.

Лечение: Рациональная психотерапия проводилась на фоне приема циталопрама 20 мг/сут.

Через месяц (на 30 день) настроение стало выравниваться, восстановился сон, аппетит, сенестопатии стали носить менее выраженный характер (по шкале депрессии Гамильтона - 15 баллов) - снижение на 40%. К концу второго месяца стала активнее, общительнее, следит за своей внешностью (по шкале депрессии Гамильтона - 10 баллов). Постепенно исчезли оссалгии и миалгии, вернулся интерес к окружающей жизни, стала читать художественную литературу. В течение 4 месяцев после выписки из стационара получала антидепрессивную терапию. Катамнестическое наблюдение через 1 год не выявило психических расстройств.

Пример 2. Больная К., 1959 г.р. Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Мать - пенсионерка, по характеру добрая, спокойная, нерешительная, отзывчивая. Отец работал рабочим на заводе, энергичный, властный, решительный, не терпел возражений, с обостренным чувством справедливости, глава семьи. Младшая сестра, 1961 года рождения, упрямая, скрытная, малообщительная, эгоистичная. Больная родилась первым ребенком в семье, при нормальных родах, ходить и говорить начала в обычные сроки. Из детских инфекций перенесла корь, которая протекала без осложнений, часто болела ангиной, простудными заболеваниями. В дошкольный период была тихой, послушной, чувствительной, предпочитала играть в домашней обстановке в малоподвижные игры. Неохотно посещала детский сад, там плакала, тосковала по матери. В школу пошла с 7 лет. К заданиям относилась добросовестно, педантично выполняла все уроки. Из школьных предметов предпочитала гуманитарные дисциплины, училась легко, охотно. Оставалась робкой, стеснительной, мнительной девочкой, тревожилась перед публичными выступлениями, не любила, когда на нее обращали внимание. Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, гинекологических заболеваний не было. В школьные годы постепенно стала общительнее, занималась общественной работой, добросовестно выполняла порученные задания, но всегда трудно было принять решение, сомневалась в правильности своих поступков, неприятные события долго "прокручивала в голове". Успешно закончила десять классов, затем поступила в строительный институт, получила строительную специальность. Четыре года отработала по специальности в строительной организации. Считалась ответственным, добросовестным работником, неоднократно поощрялась за хорошую работу. В коллективе стремилась оставаться в тени, не привлекать к себе внимания. В 22 года, по взаимной любви, вышла замуж, от брака имеет двух детей. Семейные отношения сложились благополучно. В 1996 году К. пригласили на работу в общественную приемную. Работа устраивала, было спокойно, "нравилось помогать людям, и ни за что серьезное не отвечать, только за себя". В июне 1997 года узнала об измене мужа. Узнала об этом от него самого, приняла это известие достаточно стойко - "немного поплакала, но потом взяла себя в руки". В течение месяца с этого момента "все было достаточно спокойно, жизнь шла размеренно", хотя в отношениях не было уже той теплоты, что была раньше. В августе 1997 года внезапно, без видимых причин, на первый план выступило резко подавленное настроение, чувствовала тоску, была заторможенной, почти ничего не ела, похудела на 8 кг. Возникли пассивные суицидальные мысли. Просыпалась рано - в 4-5 часов утра и после этого уже не могла уснуть. Настроение с утра было значительно хуже, к вечеру несколько уменьшалась подавленность. К врачу не обращалась, оформила отпуск. Бесцельно бродила по квартире, постоянно думала о своей "никчемной жизни". Настроение было резко подавленное, с чувством тоски. После выхода на работу состояние не изменилось. Сузился круг интересов, ограничилась домашними делами перестала общаться со знакомыми и друзьями. В декабре 1997 года описанное выше состояние самопроизвольно разрешилось. В августе 1998 года "депрессия вернулась": резко снизилось настроение, чувствовала тоску, была заторможенной, почти ничего не ела, похудела на 10 кг. Возникли пассивные суицидальные мысли. Просыпалась рано - в 4-5 часов утра и после этого уже не могла уснуть. Настроение с утра было значительно хуже, к вечеру несколько улучшалось. По настоянию родственников обратилась за помощью и была госпитализирована в клинику НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Психическое состояние при поступлении: ориентировка полная, выглядит несколько старше своего возраста. Мимические реакции скупые, невыразительные, некоторое время держится скованно. Одета скромно, в одежде преобладают серые тона. На вопросы отвечает откровенно, достаточно подробно. Жалуется на резко подавленное настроение, чувство тоски, отсутствие аппетита, пассивные суицидальные мысли, нарушение сна - раннее пробуждение в 4-5 часов утра, суточные колебания настроения с усилением подавленности по утрам. Спрашивает врача, что за "непонятная болезнь" у нее. Отмечает снижение темпа психической активности. Моторные реакции также сильно замедленны. В отделении была малообщительной, выполняла все назначения, придерживалась распорядка дня.

Соматоморфический статус: конституционально-морфологический тип - нормостенический (индекс Рис-Айзенка равен 101,2). Регионарных морфологических дисплазий не выявлено. Со стороны внутренних органов и при лабораторном обследовании патологии не выявлено.

По шкале депрессии Гамильтона 32 балла.

Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов.

Лечение: Рациональная психотерапия проводилась на фоне психофармакотерапии (флуоксетин 20 мг/сут).

Через месяц (на 30 день) в процессе активной комплексной терапии состояние больной улучшилось: выровнялось настроение, исчезло чувство тоски, восстановился аппетит, редуцировались пассивные суицидальные мысли, улучшился сон (по шкале депрессии Гамильтона - 19 баллов) - снижение на 41%. Через 1,5 месяца была выписана и приступила к работе (по шкале депрессии Гамильтона - 11 баллов). В течение 6 месяцев после выписки из стационара профилактически получала антидепрессивную терапию. Катамнестическое наблюдение через 1 год не выявило психической патологии. Настроение ровное, сон и аппетит в норме, чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет.

Пример 3. Больной Я., 1938 г. р. Болен с 50 лет. Наследственность психопатологически не отягощена. Мать была покладистой, добросердечной, гостеприимной. Умерла в 40 лет в результате травмы. Отец отличался хмурым характером, замкнутостью, умер в 44 года по неизвестной причине. Больной родился последним 14-м ребенком. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В возрасте 3 лет остался без родителей, был отдан на воспитание в интернат. В детстве развивался соответственно возрасту, был спокойным, достаточно общительным, держался наравне со всеми. Учеба давалась легко, предпочитал гуманитарные предметы. После окончания 7 классов поступил в ремесленное училище на Урале по направлению из детдома. По характеру, сколько себя помнит, был добросовестным, исполнительным, избирательно общительным. После окончания училища служил в рядах Советской Армии, демобилизовавшись работал слесарем. Было большое желание окончить ВУЗ, поэтому поступил в школу рабочей молодежи, а затем в педагогический институт на филологический факультет, где было отделение журналистики. В 1961 году женился по любви, от брака сын и дочь. В 1962 году переехали в Томск к родственникам жены. Здесь поступил в ТИАСУР, а филологический факультет оставил, хотя и не чувствовал особой склонности к точным наукам. После окончания института работал два года на заводе измерительной аппаратуры заместителем начальника цеха. Работа не нравилась, чувствовал постоянную тяжесть ответственности за организацию производства, "понял, что занимается не своим делом". В это время стал регулярно, примерно один раз в неделю, употреблять спиртные напитки. Во время учебы в Новосибирской ВПШ, на фоне ухудшения семейных отношений, появились подозрения о супружеской измене. В 1984 году перешел работать на должность начальника вновь созданного отдела в облстатуправление. Активно взялся за дело, подобрал новый коллектив, подготовил свою программу. С 1986 года заметил, что хуже стал переносить зимний период с коротким световым днем, примерно с декабря и по февраль. Беспокоило снижение жизненного тонуса, равнодушие к окружающему. В 1988 году на фоне этого состояния поехал на инструктаж в Волгоград для обеспечения предстоящей переписи населения. Вернувшись в Томск понял, что ему предстоит большая работа. Появились колебания настроения, стал неуверенным в своих действиях, "что у него совершенно нет опыта проведения таких мероприятий". Постепенно появились опасения, что не сможет организовать перепись должным образом, не хватит способностей. Через несколько недель стало снижаться настроение, нарушился сон - пробуждение наступало в 5 часов утра, чувствовал себя выспавшимся. Однако через час появлялся внутренний дискомфорт, чувство душевной боли, "съедала" тоска, смешанная с неопределенной гнетущей тревогой. Снизились побуждения и влечения, в том числе и либидо, утратил прежний интерес к жизни. Появилась не свойственная ранее неуверенность, приходилось размышлять над принятием решений. Считал, что постоянно не доделывает текущие производственные дела, в связи с чем ощущал чувство вины. Снизился аппетит, притупились вкусовые ощущения пищи. В связи со снижением трудоспособности в августе 1988 года впервые поступил на лечение в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. В отделении был незаметен, большую часть времени проводил в палате, в контакт с медперсоналом вступал только по необходимости. На фоне приема мелипрамина и амитриптилина по 50 мг/сут и сибазона 15 мг/сут отметил некоторое ослабление тоски и тревоги, восстановился сон и аппетит. По семейным обстоятельствам был досрочно выписан через три недели с незначительным улучшением состояния, считал себя недолеченным. На работе приходилось все делать через силу, чувствовал физическое и психическое бессилие. Примерно через месяц настроение полностью выровнялось, почувствовал себя "выздоровевшим после тяжелой болезни". Каких-либо изменений в своем состоянии не заметил, вернулся к полноценной жизни, успешно завершил работу по переписи населения. В январе следующего года в течение месяца вновь развилось аналогичное состояние без объективных причин. Повторно был госпитализирован в марте 1989 года в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Получал базисный препарат мелипрамин 350 мг/сут и хлорпротексен 75 мг/сут, учитывая наличие в структуре депрессии вторичной тревоги. Через две недели улучшилось настроение, исчезла тревога, притупилось ощущение душевной боли. В мае был выписан на работу в состоянии интермиссии. Через четыре года снова развилось депрессивное состояние по типу "клише". Амбулаторное лечение в психоневрологическом диспансере в течение месяца эффекта не дало, что послужило причиной госпитализации в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН с марта по июнь 1993 года. На фоне терапии триптизолом до 650 мг/сут началась редукция депрессивного состояния, уменьшились суточные колебания аффекта. В период формирования ремиссии проводилась групповая психотерапия с использованием психодраматических методик и гештальтпсихотерапии. Выявлены механизмы защиты по типу ретрофлексии и интроекции. Было достигнуто осознание неэффективности некоторых механизмов защиты, но полностью убрать сопротивление в условиях группы не удалось. Перед выпиской был назначен карбонат лития в дозе 1500 мг/сут, концентрация которого в крови колебалась от 0,45 мкмоль/л до 0,75 мкмоль/л. В 1993, 1995 и 1996 годах вновь поступал с теми же симптомами на лечение в клинику НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН ПЗ и получал мелипрамин 350 и 375 мг/сут соответственно. В декабре 1998 года вновь развилась депрессивная фаза. Беспокоила апатия, вялость, пессимистическая настроенность в отношении своего состояния. Состояние несколько ухудшилось в марте 1999 г. - с трудом стал пробуждаться по утрам, через силу заставлял себя заниматься повседневными делами. С этими жалобами поступил на лечение в отделение аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Психическое состояние при поступлении: ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. В кабинет входит медленной походкой, осторожно садится на стул. Сидит в однообразной позе, сложив руки на колени. Выражение лица печальное, взгляд устремлен вдаль, в глаза собеседнику не смотрит. Углы рта опущены, выражены складки Верагута. Говорит тихим монотонным голосом, отвечает с задержкой, как бы обдумывая ответы. Тяготится наступившим бессилием, ощущением тоски на душе, необъяснимой тревогой. Движения стали неуклюжими, лицо как маска. Высказывает мысли о собственной малоценности, малозначимости, не находят в душе отклика ранее приятные события. Стал неуверенным, подолгу приходится обдумывать принятие решений. В процессе беседы постоянно возвращается к теме своего здоровья, высказывает пессимистические мысли о возможности выздоровления. С трудом удается развенчать представления о причине страдания, перевести ход мыслей в другое русло. Суицидальные мысли не выявляются.

Соматоморфический статус: конституционально-морфологический тип - гиперстенический (индекс Рис-Айзенка равен 90,6). Из диспластических признаков отмечаются приросшие мочки ушей и ногти в виде "часовых стекол". Со стороны внутренних органов и при лабораторном обследовании патологии не выявлено.

По шкале депрессии Гамильтона 27 баллов.

Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов.

Лечение: Рациональная психотерапия проводилась на фоне психофармакотерапии (сертралин 50 мг/сут). Через 14 дней в процессе активной комплексной терапии состояние больного улучшилось: выровнялось настроение, исчезло чувство тоски, восстановился аппетит, улучшился сон (по шкале депрессии Гамильтона - 16 баллов) - снижение на 41%. Через 1,5 месяца был выписан (по шкале депрессии Гамильтона - 7 баллов). Приступил к работе. В последующем наблюдался в психоневрологическом диспансере.

Предлагаемый способ был изучен на 78 больных (58 женщин и 20 мужчин), которые были разделены на три конституционально-морфологических типа, традиционно принятых в психиатрии: астеники - 16 больных, нормостеники - 36 больных, гиперстеники - 26 больных. Тяжесть депрессивного расстройства регистрировалась по шкале депрессии Гамильтона (Hamilton М., 1960). Антропометрическое исследование проводилось по методике Бунака (Бунак В.В., 1941), принятой в НИИ антропологии им. Д.Н. Анучина МГУ им. М.В. Ломоносова. Для определения конституционально-морфологических типов использовался объективный (антропометрический) способ их диагностики с применением индекса типа телосложения (Rees W.L., Eysenk H.J., 1945), адаптированный Н.А. Корнетовым (1986). Клинические закономерности развития аффективных расстройств оценивали в рамках 3 основных соматотипов - астенического, нормостенического и гиперстенического конституционально-морфологических типов, традиционно принятых в психиатрии (Корнетов Н.А., 1998).

Полученные результаты представлены в таблице.

Анализ полученных данных показывает, что у больных астенического и нормостенического соматотипа снижение величины исходного балла (до лечения) по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона на 40% и более происходит на 28-35 день лечения, а у больных гиперстенического соматотипа - на 14-21 день. С учетом полученных данных можно прогнозировать результаты лечения, контролировать регулярный прием антидепрессанта, проводить коррекцию лечения, например, повышать дозу назначенного лекарства, присоединять к лечению препараты другого механизма действия, изменять назначенный препарат, что значительно повышает эффективность лечения.

Литература
1. Бунак В.В. Антропометрия. Практический курс. - М.: Учпедгиз, 1941. - 367 с.

2. Корнетов Н.А. Прогностическое значение конституционально-морфологических факторов в клинике и терапии шизофрении, протекающей с бредовыми расстройствами // Методические рекомендации. - Томск, 1986. - 19 с.

3. Корнетов Н. А. Клиническая антропология в психиатрии (лекции). - Томск: Томск. ун-т, 1998. - 112 с.

4. Hamilton М. A rating scale for depression // Neural. Neurosurg. Psychiatry. - 1960. - Vol. 12. - P. 56-62.

5. Rees W. L., Eysenk H.J. A Factorial study of some morphological aspects of human constitution // J. Mental Sci. - 1945. - Vol. 91. - N 382. - P. 8-21.

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии, и может быть использовано для лечения больных с депрессивными расстройствами. Состояние больных оценивают по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона в баллах до лечения. При снижении величины исходного балла на 40% и более на 28-35-й день лечения у больных астенического и нормостенического соматотипа и на 14-21-й день лечения у лиц гиперстенического соматотипа прогнозируют положительную динамику лечения. Способ позволяет повысить достоверность прогноза. 1 табл.

Способ прогнозирования эффективности лечения больных с депрессивными расстройствами селективными серотонинергическими антидепрессантами, отличающийся тем, что состояние больных оценивают по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона в баллах до лечения и при снижении величины исходного балла на 40% и более на 28-35-й день лечения у больных астенического и нормостенического соматотипа, на 14-21-й день лечения у больных гиперстенического соматотипа прогнозируют положительную динамику лечения.