СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к медицинe, конкретно к психиатрии и психотерапии, и может быть использовано при лечении больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.

Известна методика PARI (опросник "Измерение родительских установок и реакций", parental attitude research instrument, P.К. Bell, E.S. Schafer), которая предназначена для изучения отношения родителей (прежде всего матерей) к разным сторонам семейной жизни (семейной роли), наиболее общих особенностей родительского воспитания. Наряду с оценкой специфики внутрисемейных отношений основным предметом анализа в методике являются детско-родительские отношения, оценка детско-родительского контакта с точки зрения его оптимальности. Данная методика, психометрическая адаптация которой для русскоязычной выборки проводилась Т.В. Нещерет (Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации. - Петрозаводск: Петроком, 1992, c. 188-198), Т. В. Архиреевой (Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога в образовании: Учебное пособие. - М.: Владос, 1996, с. 334-345), представляет собой многомерный опросник, предъявляемый родителю (матери).

Методика включает 115 суждений. При выполнении методики по каждому положению предусмотрены четыре варианта ответов (см. Опросный лист, представленный в конце описания).

Анализируют 23 аспекта-признака, касающихся разных сторон отношения родителей к ребенку и жизни в семье. Соответственно заложены 23 шкалы, в каждой из которых по пять вопросов. Схема пересчета ответов в баллы содержится в "ключе" методики (А - 4 балла; а - 3 балла; б - 2 балла; Б - 1 балл). Сумма цифровой значимости определяет выраженность признака, складываясь из ответов по пяти тематическим вопросам, повторяющимся через каждые 23 пункта (например, 1, 24, 47, 70, 93 вопросы объединяются в признаке 1 - "поощрение вербализации"). Максимальная оценка - 20 баллов, минимальная - 5; высокие оценки - 18, 19 и 20 баллов; низкие - 8, 7, 6, 5 баллов.

Опросник объединяет следующие аспекты-признаки.

1. "Поощрение вербализации".

2. "Чрезмерная забота".

3. "Зависимость от семьи".

4. "Подавление воли ребенка".

5. "Ощущение самопожертвования".

6. "Опасение обидеть".

7. "Семейные конфликты".

8. "Излишняя строгость".

9. "Раздражительность родителей".

10. "Зависимость ребенка от матери".

11. "Сверхавторитет родителей".

12. "Подавление агрессивности ребенка".

13. "Неудовлетворенность ролью хозяйки" ("мученичество" родителей).

14. "Партнерские отношения".

15. "Поощрение активности ребенка".

16. "Избегание общения с ребенком".

17. "Безучастность мужа".

18. "Подавление сексуальности ребенка".

19. "Доминирование матери".

20. "Чрезвычайное вмешательство в мир ребенка".

21. "Уравнение отношения".

22. "Стремление ускорить развитие ребенка".

23. "Несамостоятельность матери" (необходимость посторонней помощи в воспитании ребенка).

Данная методика не использовалась в медицине при лечении больных.

Задачей изобретения является повышение эффективности психотерапевтического лечения.

Поставленная задача достигается тем, что пациентам предъявляют опросник PARI с балльной оценкой выраженности признака; производят оценку по ретроспективному анализу детско-родительских отношений, при этом опросник заполняют взрослые дети в соответствии со взглядами и подходами к воспитанию их матери; и по превалированию активного взаимодействия матери с ребенком выделяют фактор "сотрудничество", по излишней эмоциональной дистанции матери с ребенком - фактор "изоляция", по преобладанию авторитарности матери в отношениях с ребенком - фактор "подчинение" и по высоким показателям фактора "сотрудничество" обнаруживают наличие депрессивных расстройств; фактора "изоляция" - наличие конверсионных расстройств; фактора "подчинение" - ипохондрических расстройств.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретный клинический пример.

Больная Е-ва Т., 1957 г.р.

Первое обращение в НКО с диспансером 24.03.93 г. по поводу колющих болей в области сердца, сердцебиения, потливости, головных болей, сниженного настроения, слабости, плаксивости, которые беспокоили пациентку в течение последнего полугода.

Из анамнеза стало известно, что в течение 7 лет у пациентки наблюдаются транзиторная гипертензия, сердцебиение, покраснение, при усилении которых она обращалась в территориальную поликлинику. Участковым врачом данные состояния расценивались как проявления вегетативно-сосудистой дистонии. Проводимое лечение вегетостабилизирующими препаратами (беллатаминалом) давало нестойкий эффект. У больной сохранялось беспокойство за свое здоровье, особенно при возобновлении симптомов.

Проведенное обследование (в том числе ЭКГ, УЗИ сердца) не выявило признаков сердечно-сосудистого заболевания. С синдромальной оценкой наблюдаемого состояния "Нейроциркуляторная дистония" больная была направлена на консультацию к психотерапевту.

Во время первичной консультации было установлено, что вышеперечисленные симптомы появились у пациентки на фоне психотравмирующей ситуации, актуальность которой сохранялась: женатый мужчина ("объект привязанности" пациентки) ушел от жены к другой женщине, в то время как больная ожидала, что станет наконец его "избранницей".

Наряду с диагностической оценкой текущего психического состояния обследование предусматривало анализ биографических, анамнестических данных, результатов экспериментально-психологического исследования (по предлагаемому способу).

Анамнез. По линии отца: бабушка отличалась сильным, волевым характером (как "Васса Железнова"). Во время эпидемии потеряла первого мужа и двоих сыновей, но из-за собственной болезни так и не узнала, где они похоронены. Сменив место жительства с оставшимся в живых сыном на руках, вступила во второй брак. Ее избранник был "заядлым игроком и курильщиком", проигрывал последние вещи, делал это тайком от жены, которой очень боялся. Обычно молчал в семье, даже когда его жена была не права. Став свекровью, бабушка настояла, чтобы родители пациентки жили с ней. Как ни старались молодые поддерживать "хорошие отношения", она оставалась "грозой дома", часто доводила невестку (мать больной) до слез. Взяв на себя воспитание первой внучки, категорически запрещала "плодить нищету" - рожать второго ребенка (пациентку).

По линии матери. Дед был трудолюбивым, работал не покладая рук, чтобы прокормить семью (было 11 детей), за что и попал под "раскулачивание". Был отпущен после выяснения ситуации, но простудился во время долгой пешей дороги домой и вскоре умер.

Бабушка по характеру мягкая, добрая, отзывчивая, "ослепла" после неожиданных событий - жестокой процедуры раскулачивания и смерти мужа. Однако после лечения у окулиста "зрение вернули".

Мать - добрая, мягкая, заботливая, в родительском доме мужа вынуждена была подчиниться свекрови, оставаясь там беззащитной, так как муж часто уезжал на сессии. Попытки отстоять себя заканчивались ее же слезами. Страдала артериальной гипертензией. Из всей семьи только мать, по мнению больной, любила ее, заботилась и поддерживала. Окружающие говорили, что их характеры одинаковы, и это очень радовало пациентку ("лучшего комплимента не было").

Отец - сдержанный, молчаливый, строгий, любил и гордился старшей дочерью (она окончила институт и занимала ответственный пост в учреждении, где работала). От второй беременности жены ожидал мальчика. Кто-то в роддоме по ошибке сначала обрадовал его, что ожидания оправдались. По мнению пациентки, она всю жизнь чувствовала "то большое разочарование", которое отец испытал, увидев опять девочку; его отстраненность и холодность к себе. Страдал артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Старшая сестра - на четыре года старше пациентки. С детства была любимицей отца и его матери. Была более успешной в школе. Над младшей сестрой всегда подшучивала, доводила ее до слез, внушала ей то, что она "чужая", "неродная", взята родителями на воспитание у рядом проживавших казахов, которые не хотели оставить ее у себя из-за непохожести на свой народ. Окончив институт, вернулась в родительский дом, где и продолжает жить по настоящее время. После смерти матери жила вместе с отцом. После его смерти вышла замуж (в 45 лет) за вдовца с двумя детьми.

Пробанд росла тревожной, робкой, застенчивой. Испытывала множество страхов и часто жаловалась на скуку. Единственным человеком, с которым могла поделиться и от кого получала эмоциональную поддержку, была ее мать. Часто по ночам после прослушивания страшных сказок и рассказов старшей сестры наблюдались состояния с внезапным страхом смерти (своей или близких). Плакала, просила маму "никогда не умирать".

С детства привыкла "быть плохой", поскольку все сравнивали с отличницей, красавицей сестрой, приводили ее в пример и требовали такого же поведения. С дошкольного возраста была обнаружена близорукость, которая мешала в школьные годы: то плохо видела, то появлялись от напряжения головные боли. Боялась отвечать при всех, стеснялась, учебу воспринимала как мучение. Слыла "лентяйкой" и дома, и в школе. Настроение было изменчиво, то грустила, то становилась веселее, активнее. Любила мечтать: при этом могла представлять себя то "пограничником с усами и собакой", то "служащей зоопарка", то "ученым, делающим какие-то опыты". В старших классах основной темой фантазий была любовь, желание иметь много детей (мальчиков), похожих только на "него" ("чтобы вокруг меня был он, он, он, в многократном повторении").

Постоянно анализировала свои переживания, себя не воспринимала "достойной". Влюблялась в красивых, веселых, "легких", какой сама не была, и жила некоторое время собственными чувствами, которым на смену довольно быстро приходили боль и разочарование, поскольку избранники с легкостью ее "бросали". В подобных ситуациях замыкалась в себе, плакала, грустила до появления нового "объекта привязанности". Предпочитала жить в собственном романтическом мире грез и фантазий. Тяготилась отношениями с родными в семье (материнской поддержки уже не хватало), поэтому с легкостью приняла решение уехать в Томск учиться. Несмотря на ностальгию по дому в течение первых пяти лет, оценила "свободу" от нравоучений и впервые почувствовала к себе "хорошее" отношение от новых знакомых, почувствовала себя "нужной". После смерти матери кратковременные приезды домой возвращали ощущение "плохой", которое активно (с обилием упреков) создавали отец и старшая сестра. Осталась работать в Томске на одном из заводов кладовщицей. Здесь впервые семь лет назад встретила мужчину, который привлек ее внимание веселым нравом и внешней привлекательностью. Новое увлечение оказалось безответным: робкие попытки "приблизить мечту" были тщетны. "Объект привязанности" был второй раз женат и не обращал никакого внимания на пациентку. Переживала, что жизнь не складывается, винила себя в том, что не умеет строить отношения с людьми. Свои служебные обязанности исполняла с упорством и настойчивостью, а, возвращаясь домой (в общежитие), "жила мечтой". Тогда же стала замечать учащенные сердцебиения, покраснение лица, гипергидроз, которые сначала объясняла себе чрезмерной застенчивостью и волнением, особенно если они возникали во время встреч со знакомым. Несколько позже появились колющие боли в левой половине грудной клетки и транзиторные эпизоды артериальной гипертензии. Неоднократно на протяжении семи лет обращалась в тревоге за свое сердце к врачам общемедицинской сети, которые по результатам проведенного обследования не обнаруживали патологии сердца, о чем и сообщали пациентке. Однако часто возобновлявшиеся симптомы провоцировали озабоченность по поводу возможного заболевания сердца. Кратковременные курсы вегетостабилизирующих препаратов (беллатаминал) существенного изменения в состояние не привносили.

Пациентка продолжала "мечтать о совместной жизни со своим избранником". Когда неожиданно узнала, что он, решившись уйти от второй жены, выбрал не ее, а другую женщину, испытала "душевную боль", опустошение и разочарование. Снизилось настроение, стала плаксивой, появились ощущения перебоев в работе сердца, головные боли, слабость, беспокойство, тревога, бессонница, участились болевые ощущения в области сердца. В течение полугода несколько раз была на больничном по поводу данного состояния. Участковым терапевтом диагностировался синдром вегетативной дистонии. В связи со стойкостью симптоматики больная была направлена на консультацию в НКО с диспансером НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, где после клинического и параклинических обследований у кардиолога ей была предложена консультация психотерапевта.

Текущее психическое состояние больной (здесь приводится характеристика состояния после перекодировки по введенной с 1 января 1998 года Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра) на момент обследования определялoсь выраженными тревожными и депрессивными симптомами, появившимися в связи со стрессовой ситуацией около полугода назад и сохранявшими связь с нею. Наряду с этим сохранялись и даже несколько усилились наблюдавшиеся у больной в течение последних семи лет симптомы вегетативного возбуждения (покраснение, гипергидроз, сердцебиения) с кардиалгиями, транзиторной гипертензией и цефалгиями, обусловившие озабоченность и беспокойство по поводу состояния сердечно-сосудистой системы. Проведенные исследования выявили лишь единичные экстрасистолы на ЭКГ.

В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 поставлен диагноз: "Смешанная тревожная и депрессивная реакция" (F 43.22) в коморбидном сочетании с "Соматоформной вегетативной дисфункцией" (F 45.3).

Выявляемые ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц; страх быть покинутой лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленной самой себе; готовность подчинять свои собственные потребности потребностям других людей, от которых зависит, и чрезмерная податливость их желаниям; трудности в предъявлении даже разумных требований людям, от которых находится в зависимости, являются признаками "Зависимого расстройства личности" (F 60.7).

Результаты экспериментально-психологического исследования.

Уровень алекситимии (по TAS) составил 67 ("неалекситимический пациент").

По данным методики Лири преобладающим стилем межличностного взаимодействия является "ответственно-великодушный", как правило, выявляемый у лиц эмоционально-лабильного типа со склонностью к идеализации гармонии межличностных отношений, с выраженной эмоциональной вовлеченностью, жертвенностью. Типичными для таких лиц является проблема подавленной (вытесненной) враждебности, соматизация тревоги и вегетативный дисбаланс как результат блокированности поведенческих реакций (по Л.Н. Собчик, 1990).

При ретроспективной оценке стиля материнского воспитания (предлагаемый способ) в соответствии с опросником PARI оказались акцентированными (от 18 до 20 баллов) такие аспект-признаки, как:
"Поощрение вербализации" (п. 1),
"Зависимость от семьи" (п. 3),
"Зависимость ребенка от матери" (п. 10),
"Подавление агрессивности" (п. 12) и
"Несамостоятельность матери" (п. 23).

По результатам факторного анализа наблюдались следующие значения выявленных факторов:
фактор "сотрудничество" 0,745;
фактор "изоляция" 0,277;
фактор "подчинение" 0,231.

Максимальное значение фактора "сотрудничество", обнаружившего при корреляционном анализе прямую взаимосвязь с условиями эмоционального симбиоза в детстве, подтвердило полученные в ходе интервьюирования и сбора анамнестических, биографических данных представления больной об особенностях детско-родительских взаимоотношений. Выросшая в условиях эмоционального симбиоза с матерью пациентка при установлении близких отношений ожидала активного вербального контакта, равенства и тесного взаимодействия как единственно возможного способа противостоять "чуждому миру". В ситуации фрустрации ретроспективная фиксация больной на отношениях "сотрудничества" с матерью проявлялась через подавленное настроение, повышенную утомляемость, плаксивость, то есть наличие депрессивных расстройств, кардиалгии и разнообразные признаки вегетативной дисфункции. Пациентку отличали нереалистичные ожидания в устанавливаемых отношениях с мужчинами с быстрым формированием эмоциональной зависимости от объекта привязанности.

Работа с пациенткой включала индивидуальную и групповую психотерапию, проводимую одним психотерапевтом (комбинированная психотерапия).

На основании данных, полученных в соответствии со "Шкалой оценки детско-родительских отношений", был составлен схематизированный "Профиль взаимоотношений со Значимыми другими" (см. чертеж).

Дальнейшая психотерапевтическая работа с пациенткой предусматривала обеспечение в ходе индивидуального и группового взаимодействия условий:
для безопасного отреагирования негативных чувств и установок к отцу ("обида"), старшей сестре ("обида"), бабке по линии отца ("злость"), к матери ("вина" в том, что не смогла защитить от бабки);
для компенсации повышенной аффилиативной потребности пациентки;
для принятия семейной ситуации в родительском доме через расширение осведомленности в многообразии стилей межличностных отношений и выработки зрелой социальной позиции;
для восстановления адекватной самооценки через осознание собственной физической, когнитивной и социальной компетентности;
для признания собственной зависимости от "объекта привязанности" как неосознанного желания иметь надежную заботу и опеку;
для преодоления чувства всеобъемлющей ответственности за других и отреагирования чувства "стыда" за родительскую семью;
для выработки новых коммуникативных навыков;
для расширения круга общения пациентки;
для достижения релаксации и научения способам саморегуляции.

Занятия пациентки в открытой, долгосрочной, амбулаторной психотерапевтической группе в течение двух лет и последующие сеансы индивидуальной поддерживающей психотерапии способствовали значительному улучшению качества жизни больной. В процессе терапии была достигнута быстрая редукция депрессивных и тревожных расстройств; нормализация артериального давления и сердечного ритма с устранением кардиалгий и цефалгий. Восстановлению позитивного настроя на будущее способствовало осознание собственного стремления к зависимости от стереотипно выбираемых "нестабильных объектов" (злоупотреблявших алкоголем, женатых) с повторением сценария "отвергаемой любви", принятие себя через рефлексию уникальности каждого человека и обретение уверенности в собственной компетентности и значимости.

Пятилетний катамнез показал, что после проведенной психотерапии пациентка за медицинской помощью к врачам не обращалась (кроме нескольких случаев простудных заболеваний). Возобновила переписку с родными, восстановив с ними более теплые взаимоотношения, стала чувствовать большее взаимопонимание с ними; активно помогала сестре в поисках лекарств для отца во время его болезни. Преодолев ранее мешавшие коммуникативные барьеры, стала самостоятельнее в принятии решений. В личной жизни, оказавшись перед искушением стать четвертой избранницей бывшего "объекта своей привязанности", приняла решение попробовать себя в семейной жизни (в гражданском браке) с ним; сохраняла адекватный ситуации взгляд на последовавшие после этого события. Была с радостью принята "свекровью", которая, как оказалось, давно мучается с алкоголизирующимся сыном. Несколько месяцев пациентка прожила в любви, о которой когда-то мечтала, и борьбе за сохранность того идеализированного образа "возлюбленного", чрезмерная аффективная насыщенность и значимость которого были уменьшены в процессе психотерапии. Оставаясь доброй, мягкой, заботливой, откликающейся на чужую беду, самостоятельно приняла решение прекратить отношения с разочаровавшим ее ожидания партнером. Разрыв был инициирован ею и прошел без каких-либо соматических или психических расстройств. Пациентка обрела уверенность в том, что способна принимать собственные решения исходя не столько из эмоционального отношения к ситуации, сколько с опорой на взвешенный, обдуманный собственный выбор. В течение катамнестического периода продолжала поддерживать отношения с некоторыми членами психотерапевтической группы, а также с психотерапевтом, изредка обращаясь за психологической поддержкой и советом.

Таким образом, проведенное в процессе обследования изучение ретроспективной оценки детско-родительских отношений в соответствии с предлагаемым способом позволило диагностировать сопутствующие развитию невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств патогенные убеждения, связанные с ранним опытом межличностных отношений в родительской семье, и их эмоциональное подкрепление.

Проведение комбинированной (индивидуальной и групповой психотерапии одним и тем же психотерапевтом) психотерапии способствовало восстановлению психического здоровья пациентки, редукции функциональных кардиоваскулярных расстройств и повышению уровня ее личностной и социальной адаптации.

Предлагаемый способ был изучен на 97 пациентах, страдающих невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, сопровождавшимися функциональными кардиоваскулярными нарушениями.

97 пациентам было предложено заполнить опросный лист методики PARI. Анализировались 23 аспекта-признака, касающихся разных сторон отношения родителей к ребенку и жизни в семье. Пациентам было необходимо воспроизвести отношение их матерей к рассматриваемым вопросам воспитания и семейной жизни.

Ниже приводятся результаты анализа зависимости полученных показателей ретроспективной оценки пациентами воспитательного стиля матери от условий воспитания (эмоционального симбиоза и эмоциональной депривации).

При анализе полученных 23 количественных параметров (аспект-признаков) методом главных компонент были получены три фактора, характеризующие актуальный ретроспективно оцениваемый пациентами стиль родительского воспитания (объясняющие 34,08% дисперсии).

Первый и статистически наиболее значимый фактор был представлен четырьмя признаками: 1 - "поощрение вербализации"; 14 - "установление партнерских отношений"; 15 - "развитие активности ребенка" и 21 - "стремление к уравнению отношений". Условно данный фактор назван "сотрудничество" (объясняет 13,54% распределения). Он свидетельствовал о том, что в стиле материнского воспитания по ретроспективной оценке 97 пациентов превалирует стремление к активному взаимодействию с ребенком.

Ко второму фактору были отнесены "семейные конфликты" (7), "раздражительность матери" (9), "неудовлетворенность ролью хозяйки" (13), "избегание общения с ребенком" (16), "безучастность мужа" (17). Он объединил признаки, препятствующие эффективному взаимодействию родителя с ребенком, приводившие к излишней эмоциональной дистанции с ним. Условно данный фактор был назван "изоляция" (объясняет 11,64% распределения).

Третий фактор составили "зависимость ребенка от матери" (10), "сверхавторитет родителей" (11) и "доминирование (власть) матери" (19). Он отражает степень авторитарности матери в отношениях с ребенком, определен как "подчинение" (объясняет 8,9% общего распределения).

В табл. 1 (приведены факторные нагрузки, полученные методом главных компонент с ортогональным вращением (Varimax normalized).

Отчасти полученные результаты совпали с выделенными факторами оригинальной методики. Так, фактор "cотрудничество" включал в себя те же признаки, что и шкала "оптимальный эмоциональный контакт". Фактору "изоляция" соответствовали два признака (9 и 16), принадлежащие шкале "излишняя эмоциональная дистанция с ребенком". Наибольшие отличия наблюдались по третьему фактору ("подчинение"), включившему только один из восьми соответствующих шкале "излишняя концентрация на ребенке" признак (10) и в то же время отражающему степень поощряемой зависимости и подчинения авторитету и власти родителей (матери).

Дальнейший анализ обнаружил существующие взаимосвязи выделенных факторов с клиническими проявлениями в текущем состоянии пациентов. По фактору 1 были выявлены достоверные различия между группой больных, в состоянии которых наблюдались выраженные астенические расстройства, сниженное настроение, и группой, где эти симптомы отсутствовали. Показатель оказался выше в первой группе (по признаку астении - F = 5,309; P = 0,023389; по признаку пониженного настроения - F = 4,889; P = 0,029428). То есть лица с депрессивным настроением и астеническими расстройствами придавали большее значение "сотрудничеству" в воспитательном стиле матери. Наличие депрессивных расстройств обнаруживало прямую связь с высокими показателями фактора "сотрудничество".

Более высокие показатели по фактору 2 отмечены в группе больных с конверсионными расстройствами на момент обследования по сравнению с группой, в которой эти нарушения отсутствовали (F = 7,305, P = 0,008147). Таким образом, между наличием конверсионных расстройств у больных и фактором "изоляция" выявлена достоверная связь. Аналогичная зависимость обнаружена и между клиническим признаком "раздражительность" и показателем по фактору 2. Более высокое значение фактора наблюдалось в группе больных с выраженной раздражительностью (F = 4,906; P = 0,029147).

Таким образом, для пациентов, отличавшихся чрезмерной раздражительностью, а также больных, страдавших конверсионными расстройствами, была характерна фиксация на существовавших в родительских семьях нарушениях. Их родителями с трудом разрешались собственные проблемы, из-за которых ребенок часто был "исключен" из общения либо использовался как мишень для проекции негативных чувств. Отсюда, вероятно, активизация механизмов подавления (вытеснения), приводящая к конверсионным расстройствам, в одних случаях, a как результат идентификации с раздраженным, конфликтным родителем собственная раздражительность, в других случаях.

По фактору 3 ("подчинение") обнаружены достоверные различия между группами больных с ипохондрическими расстройствами и без них (F = 8,585, P = 0,004244). Более высокий показатель был выявлен в группе пациентов, страдающих ипохондрическими расстройствами. То есть фактор "подчинение", характеризующий степень авторитарности и доминирования матери по ретроспективной оценке больными, имел прямую связь с диагностируемыми у них ипохондрическими тенденциями.

Примечательно, что фактор 3 ("подчинение") оказался связанным с определенным типом динамики наблюдаемых психических расстройств (по данным пятилетнего катамнеза). Так, выявлены достоверные различия по фактору 3 между группой больных, в динамике у которых не произошло существенных изменений в состоянии, и группой пациентов, в катамнезе обнаруживших разную степень позитивных перемен (F = 25,323; P = 0,000002). Отсутствие изменений в психическом состоянии больных находилось в обратной связи с фактором 3: его показатели были ниже в этой группе.

Факторы "сотрудничество" (1) и "подчинение" (3) имели прямую связь с условиями эмоционального симбиоза с матерью и обратную связь с условиями эмоциональной депривации в детстве. Для фактора "изоляция" были верны противоположные закономерности (табл. 2).

Достоверные различия были также выявлены по фактору 1 и фактору 2 между группами больных, воспитанных в условиях депривации отца и с его активным участием. Так, фактор "сотрудничество" имел более низкие значения в группе лиц, выросших в условиях депривации отца. А фактор "изоляция" в этой группе, наоборот, определялся более высоким показателем (табл. 3).

Таким образом, в результате проведенного факторного анализа с использованием ортогонального вращения (Varimax normalized) 23 аспектов-признаков ретроспективной оценки пациентами материнского стиля воспитания (по предлагаемому способу) были установлены три надежно интерпретируемых фактора: "сотрудничество", "изоляция", "подчинение".

Первый фактор ("сотрудничество") отражает качество взаимодействия матери и ребенка, и по своему значению оказался выше в группах больных с депрессивными расстройствами. Поскольку между данным фактором и наличием в детстве у этих пациентов эмоционального симбиоза с матерью обнаружена прямая связь, то можно предположить, что ретроспективная доминанта партнерского взаимодействия и взаимопонимания как ностальгия по безопасному миру детства актуализируется на фоне депрессивного состояния.

Второй фактор ("изоляция"), связывая негативные аспекты семейного микроклимата и воспитательных подходов, оказался в прямой зависимости с депривацией в детстве (эмоциональной депривацией и недостатком отцовского участия в воспитании). Наличие конверсионных расстройств и раздражительности отличало пациентов, в группе которых показатели фактора 2 были наибольшими.

Фактор третий ("подчинение") обнаруживал связь с условиями эмоционального симбиоза в детстве и имел более высокие значения в группе больных с ипохондрическими расстройствами. При этом более низкие показатели отмечались в группе пациентов (7), в состоянии которых за период пятилетнего катамнеза не произошло изменений.

Исходя из последнего фактор "подчинение", отражающий степень авторитарности, доминирования матери и признание ее авторитета, не может быть однозначно расценен как отрицательный фактор воспитания. Ретроспективное акцентирование внимания пациентами на "подчинении" родительскому авторитету оказалось сопряженным с потребностью обрести аналог этого авторитета и в лице, например, психотерапевта. Тенденция к передаче ответственности в данном случае за свое здоровье конструктивно включена в структуру первого этапа взаимодействия пациентами. Выработанная годами в условиях эмоционального симбиоза потребность в помощи и поддержке "доброй матери" в условиях неопределенной ситуации, связанной с ухудшением здоровья, резко актуализировалась. В создаваемых психотерапевтом условиях эмпатического принятия пациенты отыгрывали свою симбиотическую потребность. Они как бы заново переживали симбиоз с матерью, но уже без его негативных сторон, в силу невовлеченности самого психотерапевта в конфликт. Таким образом, готовность к принятию авторитета и подчинению в условиях безопасного конструктивного взаимодействия с врачом способствовала более эффективному сотрудничеству в ходе индивидуальной и групповой психотерапии больных. Как результат - позитивные изменения психического состояния пациентов в группе, отличавшейся более высокими показателями по фактору 3 ("подчинение") (табл. 4).

Проведенные факторный и корреляционный анализы позволили заключить следующее.

1. Предлагаемый способ может применяться с инструкцией, предлагаемой не родителю для выяснения его воспитательных тенденций (как в оригинале опросника), а самому пациенту ("взрослым детям") для ретроспективной оценки материнского стиля воспитания. Получаемая информация отражает интроецированный образ матери и отношений с нею, а также зафиксировавшиеся в прошлом опыте особенности внутрисемейного взаимодействия.

2. Математическая обработка с помощью факторного анализа 23 аспектов-признаков в предлагаемом способе позволила выделить три фактора: "сотрудничество", "изоляция", "подчинение". Они включали признаки, частично соответствовавшие трем группам "отношений родителей к ребенку" оригинальной методики ("оптимальный эмоциональный контакт", "излишняя эмоциональная дистанция с ребенком", "излишняя концентрация на ребенке"), а также ряд признаков, характеризовавших иные аспекты внутрисемейного взаимодействия).

3. Проведенный корреляционный анализ данных, полученных по предлагаемому способу в группе больных с функциональными кардиоваскулярными расстройствами, обнаружил прямую взаимосвязь факторов "сотрудничество" и "подчинение" с условиями эмоционального симбиоза в детстве; фактора "изоляция" - с условиями эмоциональной депривации. Данные уточняют представления об особенностях детско-родительских взаимоотношений.

4. Ретроспективная фиксация на отношениях "сотрудничества" с матерями у депрессивных пациентов, выросших в условиях эмоционального симбиоза; "изоляции" - у больных с конверсионными расстройствами и раздражительностью; "подчинения" - у страдающих ипохондрическими расстройствами, - отражают сопряженность отдельных клинических проявлений у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы и их восприятия родительского стиля воспитания.

5. Фактор "подчинения" оказался более связан с позитивными изменениями в состоянии больных (по данным пятилетнего катамнеза), что позволяет оценить положительные аспекты доминирования матери, используемые на начальной стадии психотерапевтического взаимодействия и обеспечивающие его эффективность.

Предлагаемый способ может быть использован в психотерапевтической работе с пациентами, страдающими пограничными нервно-психическими расстройствами. В процессе работы с больными создаются условия для осознания патогенности отдельных установок, суждений и их роли в поддержании наблюдаемых симптомов и расстройств. Данный способ позволяет благодаря модифицированной инструкции выявлять ретроспективно воспроизводимый (детский) опыт внутрисемейного взаимодействия, открывая больным возможности для рефлексии и непосредственного отреагирования скрытых эмоций.

Изобретение относится к медицине, конкретно к психиатрии и психотерапии, и может быть использовано при лечении больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Предъявляют опросник PARI и в баллах оценивают выраженность признака. При этом оценку производят по ретроспективному анализу детско-родительских отношений. Опросник заполняют взрослые дети в соответствии со взглядами и подходами к воспитанию их матери. По превалированию активного взаимодействия матери с ребенком выделяют фактор "сотрудничество", по излишней эмоциональной дистанции матери с ребенком - фактор "изоляция", по преобладанию авторитарности матери в отношении с ребенком - фактор "подчинение". По высоким показателям фактора "сотрудничество" обнаруживают наличие депрессивных расстройств; фактора "изоляция" - наличие конверсионных расстройств; фактора "подчинение" - ипохондрических расстройств. Способ позволяет повысить эффективность психотерапевтического лечения. 1 ил., 4 табл.

Способ выявления клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств, включающий предъявление опросника PARI с балльной оценкой выраженности признака, отличающийся тем, что оценку производят по ретроспективному анализу детско-родительских отношений, при этом опросник заполняют взрослые дети в соответствии со взглядами и подходами к воспитанию их матери и по превалированию активного взаимодействия матери с ребенком выделяют фактор "сотрудничество", по излишней эмоциональной дистанции матери с ребенком - фактор "изоляция", по преобладанию авторитарности матери в отношении с ребенком - фактор "подчинение" и по высоким показателям фактора "сотрудничество" обнаруживают наличие депрессивных расстройств; - фактора "изоляция" - наличие конверсионных расстройств; - фактора "подчинение" - ипохондрических расстройств.