СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕГАТИВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ТЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть применено для прогноза преобладания негативных изменений при шизофрении.

Известен способ оценки тяжести течения шизофрении на основании антропометрического и соматоскопического обследования пациента (1). Больных шизофренией делят на три группы конституционально-морфологического типа (соматотипа): астенический, нормостенический, гиперстенический (2,3) и выявляют наличие множественных регионарных дисплазий. Однако данный способ использовался для прогнозирования тяжести течения шизофрении.

Целью предлагаемого изобретения является прогнозирование преобладания негативных расстройств в клинической картине шизофрении.

Поставленная цель достигается тем, что проводят антропометрическое и соматоскопическое обследование пациента, затем больных делят на три группы конституционально-морфологического типа (соматотипа): астенический, нормостенический, гиперстенический, при индексе Rees-Eysenk больше 105,7 для мужчин и 110,8 для женщин, а также наличии регионарных морфологических дисплазий более трех прогнозируют течение шизофрении с преобладающим нарастанием негативных симптомов.

Диагностика негативной симптоматики при шизофрении описана N.C. Andreasen (4). Формой шизофрении, для которой наиболее характерны негативные расстройства, является простая (5). Эта форма трудна для диагностики, иногда только длительное клиническое наблюдение может подтвердить данный диагноз. Предлагаемый нами способ позволяет уже в начале заболевания прогнозировать преобладание негативной симптоматики в клинике шизофрении, что приводит к более ранней и точной идентификации формы шизофрении.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1. История болезни 111. Пациент А., 31 год, инвалид II группы. Наследственность по шизофрении не отягощена. Мать по характеру тихая, скромная. Круг ее интересов окрашен заботами о доме. Отец ушел из семьи, когда сыну было 3 года. По характеру раздражительный, вспыльчивый, злоупотреблял алкоголем. Сестра на 10 лет старше пациента, не замужем, ведет отгороженный, замкнутый образ жизни, вспыльчива, раздражительна, по профессии художник-дизайнер. Больной родился от третьей беременности недоношенным. Возраст матери во время родов был 40 лет. Рос слабым ребенком, часто болел простудными заболеваниями, отставал от сверстников в развитии. Был тихим, робким. Перенес скарлатину, паротит в тяжелой форме. С полутора лет посещал детские дошкольные учреждения, где воспитатели характеризовали его как самого замкнутого, отстраненного ребенка. Не играл с детьми, мало откликался на вопросы и просьбы взрослых. Страдал энурезом до 16 лет, в связи с чем состоял на учете у невропатолога. В школу пошел в срок, учился посредственно с большими усилиями и помощью со стороны матери. Практически не проявлял интереса к учебе. Друзей почти не имел, держался обособленно, сторонился сверстников. В семье также ничем себя не проявлял, не помогал по дому. Постоянных интересов не было, книги читал редко. В средних классах школы стал заниматься в секции плавания и академической гребли, но и там не приобрел себе друзей. Любил рыбалку, мог часами сидеть с удочкой в одиночестве, количество пойманной рыбы его не интересовало. В подростковом возрасте стал вспыльчивым, раздражительным, не терпел возражений и замечаний в свой адрес. Выражая недовольство, мог разбить посуду, стекло в дверях. Негативизм демонстрировал только в семейном кругу, на людях оставался замкнутым, стеснительным. После окончания восьми классов поступил в электромеханический техникум. В новом коллективе также избегал контактов, сторонился сверстников, избегал общества девушек. Учеба давалась с большим трудом. Первую сессию сдал на "тройки", несмотря на его старательное чтение и "зазубривание" материала. Считает, что заболел примерно в это время после переутомления во время подготовки к экзаменам. Родные заметили, что пациент стал сонливым, заторможенным, с трудом просыпался по утрам. На призывы матери встать утром реагировал бурно, кричал, конфликтовал, в порыве раздражительности стучал головой об стену. Стал еще более замкнут, перестал посещать занятия, запирался в одиночестве в своей комнате, ничего не ел. Настроение было тоскливым, на душе была пустота. По инициативе матери больной обратился в клинику Научно-исследовательского института психического здоровья, куда был впервые госпитализирован в 17 лет. При поступлении внешне выглядел вялым, неопрятным, внезапно начинал плакать. В отделении был замкнут, не сообщал о себе анамнестических сведений. Получал трифлуперазин, тиоридазин, перфеназин, метофеназин. При обследовании патологии внутренних органов не было выявлено, невролог отмечал резидуальные микроорганические знаки врожденного генеза. В клинике пациент находился в течение двух месяцев. После лечения стал спокойнее, несколько улучшилось настроение. Диагноз при выписке. Простая шизофрения. После госпитализации к учебе не вернулся, устроился работать грузчиком в магазин. Плохо переносил физические нагрузки, ушел работать озеленителем в горзеленхоз. Оставался вялым, апатичным, отгороженным. Друзей не имел, практически ни с кем не общался. Все время проводил дома. Бесцельно слонялся по квартире, лежал, ничем не был занят, ни к чему не проявлял интереса. Не следил за собой, был неряшлив, не умывался, не причесывался. Матери стоило огромных усилий заставить его помыться. Самостоятельно белье не менял. В целом был спокоен, но иногда возникала немотивированная раздражительность. Внезапно становился грубым, циничным. Вел себя нелепо, неестественно смеялся. Мог в ответ на малейшие замечания, а иногда и без повода, с силой ударить мать по лицу, по голове. В 18-летнем возрасте состояние снова ухудшилось - стал возбужденным, суетливым, многословным, говорил без перерыва, приставал к матери с самыми разнообразными вопросами. Совершал нелепые поступки, мог неожиданно перекувыркнуться, встать на голову. Усилилась раздражительность и вспыльчивость, стал постоянно избивать мать. Не мог спокойно пройти мимо престарелой парализованной бабушки, обязательно бил ее. Нарушился сон, утром не мог встать, чтобы пойти на работу. Испытывал страхи, говорил, что ему кажется, будто кто-то лезет в окно. Не мог смотреть на ковер, казалось, что там двигаются какие-то фигуры. С каждым днем агрессивность и возбужденность усиливались. Требовал у матери денег, при этом угрожал ей физической расправой. Внезапно уехал в г. Новосибирск. В дороге потерял вещи, знакомился со случайными людьми, покупал им спиртные напитки. Возвратился через 2 дня еще более взбудораженным. Выйдя из магазина, сел на чужой велосипед, был задержан милицией. Спустя 2 дня был госпитализирован в клиники Научно-исследовательского института психического здоровья. На лечении находился около месяца. В отделении был дурашлив, агрессивен. Однажды слышал внутри головы голос отца, который ругал больного. Кроме того, в голове звучали эстрадные песни. Получал те же препараты, что и во время первой госпитализации. Через четыре месяца после выписки принудительно стационировался в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу, так как против него было возбуждено уголовное дело в связи с кражей велосипеда. Пациент был признан невменяемым в отношении совершенного деяния. За время лечения постоянно трудился в лечебно-трудовых мастерских, где показал себя исполнительным, но очень медлительным в работе. Принимал перфеназин в дозе 30 мг/сут. Во время пребывания в больнице был подвергнут сексуальному насилию со стороны другого пациента. Очень переживал по этому поводу, часто плакал по ночам. Однажды услышал голос в голове, который приказывал ему повеситься, но суицидальных действий не предпринимал. Через год был выписан с улучшением состояния. Поддерживающее лечение принимал нерегулярно, и спустя полтора месяца самочувствие вновь ухудшилось. Часто вспоминал о случившемся в больнице, на этом фоне появились мысли о нежелании жить. С суицидальной целью больной залез на трансформаторную будку, получил сильный удар током. Терял сознание. С ожогом руки был доставлен в военный госпиталь, затем переведен в психиатрическую больницу, где находился на лечении около двух месяцев. В дальнейшем, вновь поступал в Научно-исследовательский институт психического здоровья и в психиатрическую больницу ежегодно в связи с нелепым и "дурашливым" поведением. В результате лечения тиопроперазином, левомепромазином, клозапином, самочувствие улучшалось, упорядочивалось поведение, но сохранялись негативизм, эмоционально-волевые нарушения, аморфность, непоследовательность мышления. В 19 лет пациенту была оформлена II группа инвалидности. В 26 лет поступал в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу после дорожно-транспортного происшествия - был сбит автомобилем при переходе улицы. Сознание не терял, несколько дней лечился в городской больнице скорой помощи. Испытал сильный страх, стал плохо спать по ночам. Про поступлении был возбужден, тревожен. В клинике получал галоперидол. При выписке стал спокойнее, но оставался бездеятельным и пассивным. В 29 лет совершил парасуицид. Больной пытался повеситься, говорил о том, что его заставляют это сделать. При поступлении в психиатрическую больницу свои действия объяснял тем, что от него ушла любимая женщина, что собирался на ней жениться. Со слов матери, у сына не было близко знакомых женщин. Лишь однажды он познакомился с девушкой, но та отказалась от приглашения прийти в нему в гости. Последняя госпитализация в 30-летнем возрасте была связана с повторным парасуицидом - больной принял несколько таблеток галоперидола и хлорпромазина. После приема лекарств стал задыхаться, появился тремор рук и головы. Госпитализирован по скорой помощи в психиатрическую больницу, где был купирован хлорпромазином, получал лечение: левомепромазин, галоперидол, клозапин. Выписан с рекомендацией поддерживающего лечения галоперидолом-деканоатом и клозапином. Дома продолжал принимать предписанное лечение, наблюдался в диспансере. Оставался бездеятельным, пассивным. Проживал с матерью и сестрой, которые обеспечивали его быт. На фоне лечения у больного появилась задержка мочеиспускания, в связи с чем по инициативе матери обратился в клиники Научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, куда и был госпитализирован.

Психическое состояние при поступлении. Внешне неопрятен, неряшлив. Одет в мятую рубашку, грязные спортивные брюки. Волосы давно немытые, нечесаные. Походка медленная, шаркающая. Выглядит моложе своих лет. Выражение лица наивно-глуповатое. Движения угловатые, скованные. Эмоциональные проявления скудные, невыразительные и неадекватны ситуации: больной то мрачен, то беспричинно улыбается. Жесты немотивированные, неожиданные, не может найти место рукам, то перебирает ими свою одежду, то потирает или сжимает их, закрывает лицо, почесывает голову. Речь монотонная, тихая, однообразная. Пассивен, во время беседы остается безучастным, равнодушным, на вопросы отвечает после длительной паузы, кратко и односложно "да" или "нет". Жалобы предъявляет расплывчато, неопределенно, противоречиво. Так, например, говорит о плаксивости, причину которой объясняет по-разному - "недостаточной дозой таблеток" или жалостью к "старой маме и любимому коту, которые остались одни дома". Со слов матери, больной дома ведет себя отгорожено, ни на нее, ни на кота вообще не обращает внимания. Мышление бедное, скудное по содержанию, оторвано от реальности. Повторяет фразы, произнесенные врачом. Высказывания стереотипны, фрагментарны. Расстройства восприятия и наличие бреда отрицает. Внимание рассеяно, неустойчиво, не может сосредоточиться. Критика к своему состоянию отсутствует. В отделении незаметен, замкнут, ходит ссутулившись, из палаты предпочитает не выходить, иногда беспричинно плачет. Большую часть времени лежит в постели, в эмбриональной позе, временами разглядывает окружающих. Пассивен, ничего не хочет делать, неохотно помогает персоналу в трудовых процессах.

Соматоморфологический статус. Рост выше среднего (186 см), индекс Rees-Eysenk - 112,7, что говорит об астеническом соматотипе пациента. Выявлены множественные регионарные морфологические дисплазии: долихокефалия, две макушки, асимметрия лица, искривление носовой перегородки, углубленная складка языка, диздентия, приращение мочки к лицевой части, крыловидные лопатки, сколиоз, камптодактилия, плоско-вальгусная стопа, гипотрихоз. Внутренние органы без выраженной патологии.

Диагноз. Простая шизофрения, непрерывное течение (F20.60).

Резюме. В состоянии пациента на протяжении всей болезни преобладает негативная симптоматика со значительным эмоционально-волевым дефектом и снижением энергетического потенциала. Стержневыми являлись специфические негативные шизофренические симптомы - психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональное уплощение, отсутствие инициативы, побуждений, социальная изоляция, оскудение и нелогичность мышления. Из анамнеза отчетливо видно, что больной испытывал значительные трудности во всех сферах жизнедеятельности, таких как отношения с людьми, учеба, самообслуживание, трудовая деятельность. Симптомы болезни были устойчивы и сохранялись на всем протяжении последних 15 лет. У пациента выявлен выраженный астенический соматотип с диспластической конституциональной основой.

Пример 2. История болезни 909. Пациентка С., 21 год. Наследственность по шизофрении не отягощена. Мать пациентки по характеру тихая, малообщительная, робкая. Отец - вспыльчивый, злоупотребляет спиртным, склонен к запоям, в опьянении агрессивен, избивает мать. Три года назад потерял работу. Сестра старше пациентки на шесть лет, по характеру вспыльчивая, импульсивная, злоупотребляет алкогольными напитками, дважды была замужем. Беременность у матери протекала с токсикозом, была угроза прерывания. Роды преждевременные. Пациентка закричала не сразу, проводились реанимационные мероприятия. В грудном возрасте отмечались частые срыгивания, была беспокойной, нарушался сон. Первые слова начала произносить в полтора года. Перенесла корь, паротит, скарлатину, ветряную оспу в тяжелой форме. На высоте температуры неоднократно возникали судорожные пароксизмы. Часто болела простудными заболеваниями. Детские дошкольные учреждения посещала с трех лет. Резко отличалась от сверстников своеобразным характером. Дома с родителями была очень капризной, обидчивой. Если казалось, что ее желания игнорируют или уделяют ей недостаточно внимания, то плакала, кричала. Часто ссорилась со старшей сестрой, не могла терпеть ее насмешек, отказывалась есть с ней за одним столом, боялась ее. Вне дома была очень робкой, стеснительной. В детском саду всегда держалась в стороне от других детей. Могла часами играть в одиночестве или просто сидеть у стены, иногда пряталась в шкаф. Из-за своей застенчивости не могла обратиться к воспитателю, другим детям. Особое смущение вызывала необходимость обратиться к кому-либо по имени. Даже отцу боялась и стеснялась говорить "папа". До 13 лет страдала энурезом. Для родителей всегда была нелюбимой дочерью, отношения были несколько отчужденными. В школу пошла своевременно, училась посредственно, без интереса. Была замкнутой, отгороженной в классе. Предпочитала рисование, русский язык, очень не любила уроки труда и физкультуру. В 13 лет стала раздражительной, грубила родителям, учителям, возникали конфликты с одноклассниками, беспокоили частые, мучительные головные боли. Девочки избегали ее, мальчики дразнили, чувствовала себя изгоем, никому не нужной. Окончив седьмой класс, перешла в другую школу, "почувствовала себя счастливой", так как новые одноклассницы стали опекать ее. Менструации с 14 лет, болезненные, обильные. С этого же возраста отмечает повышенную потливость, сальность волос, угревую сыпь, резкое повышение веса. В 15 лет заметила, что одноклассники стали обращать на нее меньше внимания, не так охотно принимали в свою компанию. Очень переживала по этому поводу, чувствовала себя неполноценной, глупой. Считала, что выглядела некрасивой, руки казались чрезмерно длинными, ноги "кривыми", постоянно смотрелась в зеркало, выдавливала на лице угри. Потеряла интерес ко всему, перестала делать уроки, резко снизилась успеваемость. По словам больной, "навалилась лень". На фоне постоянных, мучительных размышлений об отношениях с одноклассницами появилось ощущение, что они могут читать ее мысли. Однократно слышала в голове голос одной из них, который называл ее по имени. Возникла мысль, что ее характер совсем не похож на характер родителей, поэтому думала, "это не мои родители, они меня удочерили". Когда отец был пьяным закрывалась в своей комнате, курила, громко пела. Появилась неловкость в движениях, испытывала напряжение, возникло ощущение, что "весь мир смотрит на нее". Чувствовала себя "пустым местом", "недостойной жить". Перестала следить за своей внешностью, отказывалась от гигиенических процедур. Стала пропускать занятия в школе, так как очень трудно стало усваивать материал. Нарушился сон, казалось, что сходит с ума, возникали мысли о нежелании жить. С целью привлечь внимание родителей приняла внутрь мазь "от радикулита". По их инициативе была госпитализирована в клиники Научно-исследовательского института психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. При поступлении проявляла негативизм, отказывалась от общения с лечащим врачом, медицинским персоналом. Свое поведение объясняла тем, что родители не обращают на нее внимание, что она им чужая. Больная была эмоционально сглажена, мышление бедное, аморфное. Выставлен диагноз "Простая шизофрения". Получала лечение: трифлуперазин 60 мг/сут, тиоридазин 100 мг/сут. При выписке переведена на фторфеназин-депо 50 мг в/м. Выписалась с улучшением, несколько упорядочилось мышление, стала активнее, появилось желание учиться. В течение следующих двух лет систематически наблюдалась участковым психиатром, принимала поддерживающее лечение в виде нейролептиков пролонгированного действия. Продолжить обучение в прежней школе не смогла, обучалась индивидуально. Через год поступила в лицей, где с первых дней обучения вела себя неадекватно, требовала к себе повышенного внимания от преподавателей, настаивала на ежедневном длительном общении на отвлеченные темы, но непосредственно к учебе стремление отсутствовало, домашних заданий никогда не выполняла. Однажды, когда одна из преподавательниц сделала ей по этому поводу замечание, то очень разозлилась, выбежала на улицу, кричала, что не хочет жить. Была госпитализирована по скорой помощи в психиатрическую больницу. Находилась на лечении около двух месяцев. При психопатологическом обследовании выявлялись грубые расстройства мышления в виде резонерства, амбивалентности, аморфности на фоне нарастающего эмоционально-волевого снижения. Принимала тиоридазин 40 мг/сут, клозапин 25 мг/сут. После выписки сохранялись апатико-абулические расстройства. По инициативе родителей устроилась работать на завод слесарем, но с работой не справлялась, на замечания мастера отвечала криком, нецензурной бранью. Дома ничем не занималась, большую часть времени проводила лежа на кровати, либо бесцельно бродила по квартире. После очередного конфликта на работе была уволена, после чего родители вновь настояли на обращении в клиники НИИ психического здоровья для прохождения лечения.

Психическое состояние при поступлении. Одета неопрятно, волосы растрепаны. Движения скованные, угловатые, резкие, лишены плавности. Позу меняет неожиданно, порывисто. Мимика обедненная, невыразительная, со стереотипно возникающим выражением лица, отдаленно напоминающим смущенную улыбку. В беседу вступает не сразу. Речь в форме монолога с однообразной интонационной окраской. Жалобы излагает многократно повторяющимися фразами. Чувствует себя "неполноценной, глупой, ленивой", ничем не хочет заниматься, ждет, что ее пожалеют. Контакт с больной затруднен. Внимательно выслушивает вопросы, затем спустя паузу формально, односложно отвечает и начинает теми же словами излагать те же жалобы. Через несколько минут после беседы с врачом вновь заходит в кабинет и без всяких объяснений сообщает прежние жалобы. Определяются расстройства мышления в виде рефлексии, речевой стереотипии, идей отношения, собственной несостоятельности и измененности. На фоне нарастания аутистических черт выявляются эмоциональное оскудение и неадекватность, признаки гипобулии. В отделении выглядит отгороженной, замкнутой. Большую часть времени сидит с безразличным видом, отрешенно глядя перед собой, много курит. Когда приходят родители на свидание, не выходит из палаты, к контакту с ними не стремится. Раздражается на замечания соседей по палате по поводу неопрятного внешнего вида, кричит на них, может оскорбить. Сроками лечения и выпиской не интересуется.

Соматоморфологический статус. Рост 163,3 см. Индекс Rees-Eysenk - 114,8, что говорит об астеническом соматотипе пациентки. Выявлены множественные регионарные морфологические дисплазии: пахикефалия, скошенный лоб, ортогнатизм лица, гипотелоризм, эпикант, гетерохромия радужных оболочек, "аденоидный" нос, искривление носовой перегородки, диздентия, приращение мочки к лицевой части, воронкообразная грудь, сколиоз, брахидактилия, колобома ногтевой пластинки, наружное отклонение голени. Страдает нефроптозом II степени, хроническим пиелонефритом, хроническим некалькулезным холециститом. Диагноз. Простая шизофрения, непрерывное течение (F20.60). Резюме. У данной пациентки наблюдалось сочетание астенического соматотипа с множественными симметричными регионарными морфологическими дисплазиями. При этом отчетливо происходило нарастание негативных расстройств в клинической картине заболевания. В целом диагноз "Простая шизофрения" ставился на основании отчетливого изменения преморбидных черт у пациентки, в утрировании отдельных личностных особенностей. Эти нарушения носили процессуальный характер наряду с чувством измененности, катастрофы, идей отношения. Поведенческие расстройства в целом были немотивированными, аутоагрессивные тенденции неадекватными внешней ситуации, а находились в структуре волевых нарушений.

Пример 3. История болезни 114. Пациент В., 42 года. Наследственность отягощена психическими заболеваниями. Тетка по линии матери многократно лечилась в психиатрической больнице по поводу шизофрении, покончила с жизнью самоубийством. Младшая сестра страдает простой шизофренией, состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Мать по характеру спокойная, малообщительная, подчиняемая, имеет среднее образование, работает на заводе вахтером. Отец также малообщительный, угрюмый, злоупотреблял спиртными напитками, во время алкогольного опьянения устраивал скандалы, часто наказывал детей, избивал жену. Пациент родился вторым по счету ребенком в семье. Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом в первой половине. Родился в срок, раннее развитие протекало без особенностей, от сверстников не отставал. На грудном вскармливании находился до полутора лет. Перенес ветряную оспу, корь, паротит без осложнений. Часто болел простудными заболеваниями. В детском саду резко отличался от других детей замкнутостью, необщительностью, молчаливостью. Держался в стороне от сверстников, предпочитал играть в одиночестве. Не любил, когда на него обращают внимание. Дома был капризным, обидчивым, часто плакал. Очень боялся отца, так как тот постоянно делал ему замечания, указывал на ошибки, неправильное поведение, был холоден с ним, строг и придирчив. Когда отец приходил домой пьяным, часто наказывал сына, поэтому тот прятался под кроватью. С матерью пациент имел более доверительные и близкие отношения. Помогал ей по дому, выполняя все ее поручения. В школу пошел в семь лет. Имел хорошую успеваемость по математике. Педагоги отмечали, что всегда был спокойным, тихим учеником, но несколько "тугодумом", безынициативным. Среди одноклассников держался обособленно, близких друзей и глубоких увлечений не имел, лишь учась в 6 классе в течение непродолжительного времени, занимался авиамоделизмом в Доме Творчества Юных. Бросил занятия, когда узнал, что нужно участвовать в конкурсе. В свободное время смотрел телевизор, причем не отдавал предпочтения какой-либо тематике. Физически был слабее других, часто подвергался насмешкам со стороны одноклассников. Отношение к этому было пассивным, еще больше замыкался в себе, не противостоял этому, а старался избегать такие ситуации, уходил от общения с доминирующими подростками. С девушками контактов особенно избегал, так как в компании с ними был скованным, ощущал себя неполноценным. После окончания средней школы поступил в Томскую государственную архитектурно-строительную академию на механический факультет. С этого времени (17 лет) отметил появление выраженной утомляемости, головных болей, неоднократно наблюдались носовые кровотечения. Нарушился сон, беспокоили кошмарные сновидения. Возникли ощущения, что однокурсники предвзято к нему относились, замечали, что он изменился, подсмеивались над ним. Дважды слышал внутри головы голос одного из них: "бросай учебу". С трудом сдав первую сессию, стал пропускать занятия, пропал интерес к учебе, трудно было сконцентрироваться, беспокоила путаница мыслей в голове, не успевал подготовиться к занятиям. Родителям жаловался, что "падает энергия, исчезают желания". С близкими стал грубым, раздражительным, кричал на мать. Много времени бесцельно бродил по улицам "с пустой головой", представлял, что заводит знакомых и мысленно общался с ними, часами проводил время в кинотеатрах, в основном посещая утренние сеансы, объяснял родителям: "и дешево, и народа нет". Перестал следить за собой, выглядел неряшливо. Вскоре был отчислен из института. На работу устраиваться не захотел. Начал злоупотреблять спиртными напитками, бродяжничать, ночевал в подъездах, питался из мусорных контейнеров. Ушел из дома, в течение полугода жил у случайного знакомого, с которым вместе собирали на улицах пустые бутылки. Ходил на городские кладбища с целью "изучения загробной жизни". В течение 10 лет вел данный образ жизни, нигде не работал, не имел определенного места жительства. Однажды, находясь в состоянии алкогольного опьянения, напал на незнакомого мужчину, требовал денег, нанес ему несколько ударов кулаками по лицу. Был задержан милицией, проведено амбулаторное судебно-психиатрическое освидетельствование с последующей рекомендацией стационарного обследования и лечения. Впервые в возрасте 27 лет был госпитализирован в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу для принудительного лечения.

Психическое состояние при поступлении. Сознание ясное, полностью ориентирован в месте, времени и собственной личности. Выглядел неопрятным, неряшливым, несколько старше своего возраста. Волосы нестриженые, сальные. Одежда грязная, заношенная. Сидел в однообразной позе, взгляд направлен в сторону от собеседника. Мимика бедная. Иногда стереотипно морщил нос, нахмуривал брови, неадекватно улыбался. О содеянном сначала говорить отказывался, но затем сообщил, при этом махнув рукой, что это "частный случай", "просто были нужны деньги". Критики к совершенному поступку не испытывал, считал себя абсолютно здоровым человеком. Образ жизни, вполне его удовлетворял, так как ему трудно общаться с людьми, они вызывали раздражение, чувство стеснения. О родителях вспоминал холодно, говорил, что они его никогда не понимали. До госпитализации проживал у знакомого, который "близок ему по духу". Самым интересным занятием в своей жизни считал сбор пустых бутылок, так как сдав их в приемный пункт, "можно получить некоторую выручку". Рассказал, что "верит в загробную жизнь и будет жить вечно". Не скрывал своих многочисленных посещений кладбищ, участия при захоронениях. Объяснял, что из этого он делал "правильные выводы о жизни после смерти". Считал, что умершие люди "встают из гроба и вновь начинают жить". Сообщил врачу, что написал завещание, чтобы в случае его смерти "гроб не заколачивали, а положили туда немного пищи и запасную теплую одежду". Кроме того, говорил, что после выписки из больницы "должен привести в порядок свои половые органы", так как решил "завести детей". Но тут же признался, что боится женщин, говорил, что они для него вообще не существуют. Мышление непоследовательное, амбивалентное, аморфное, с резонерством, соскальзываниями. Жаловался на путаницу мыслей в голове, невозможность сосредоточиться. Наличие продуктивной симптоматики отрицал. В отделении держался обособленно, много курил, либо бесцельно бродил по коридору, пребыванием не тяготился, медицинскому персоналу помогал неохотно. К врачу самостоятельно не обращался.

Соматоморфологический статус. Рост выше среднего - 178,1 см. Индекс Rees-Eysenk - 110,8, что соответствует астеническому конституционально-морфологическому типу. Выявлены множественные регионарные морфологические дисплазии: платикефалия, плагиокефалия, гиперортогнатизм лба, асимметрия лица, приращение мочки к лицевой части, конгенитальный птоз, клинодактилия. Страдает хроническим обструктивным бронхитом, хроническим пиелонефритом, хронической гипохромной анемией.

Диагноз. Простая шизофрения, непрерывное течение (F20.60).

Резюме. Динамика расстройства в данном случае характеризуется быстрым нарастанием негативных расстройств и значительным снижением социальной адаптации. Периодически возникающие нелепые, поведенческие девиации привели к общественно опасному деянию и принудительной госпитализации. У пациента выявлен выраженный астенический соматотип в сочетании с множественными регионарными морфологическими дисплазиями.

Пример 4. История болезни 1250. Пациентка В., 18 лет. Данных за наследственное отягощение не имеется. Отец пациентки замкнутый, малообщительный человек. Мать по характеру требовательная, несдержанная, вспыльчивая, работает преподавателем иностранного языка в общеобразовательной школе. Пациентка родилась в г. Томске, является единственным ребенком в семье. Вторая половина беременности у матери протекала с токсикозом, роды без особенностей. Девочка отказывалась от грудного кормления, в связи с чем находилась на искусственном вскармливании. Развивалась соответственно возрасту. В детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу без осложнений. В трехлетнем возрасте был перелом левой ключицы. Росла тихой, послушной, малообщительной. С двух лет посещала детские дошкольные учреждения. В коллективе сверстников адаптировалась с трудом, была усидчивой, спокойной, любила играть одна, с другими детьми практически не общалась. Воспитатели говорили о пациентке ". ..как немая". В школу пошла своевременно. Училась хорошо, особенно по гуманитарным дисциплинам. Много времени уделяла подготовке к урокам, так как всегда боялась получить плохую отметку. В классе выделялась замкнутостью, малообщительностью, держалась в стороне от сверстников. Любила читать художественную литературу. Пациентка с детства боялась свою мать, работавшую учительницей в школе, где она обучалась. Мать постоянно опекала ее, контролируя ее во всех мелочах. За любую провинность или полученную тройку наказывала пациентку, била ее, дергала за волосы и т. д. С одной стороны, пациентка чувствовала себя зависимой от матери, была к ней привязана, с другой стороны, испытывала отчуждение, никогда не делилась с матерью своими проблемами. С отцом отношения носили более близкий и доверительный характер. Менструации с 14 лет, первый год болезненные. Будучи в 10-м классе по настоянию матери поступила в лингвистический колледж при Томском государственном педагогическом университете. По результатам обучения была зачислена в этот ВУЗ без экзаменов. В семнадцатилетнем возрасте перенесла аппендэктомию под местной анестезией. Через неделю после выписки почувствовала слабость, потемнело в глазах, затем больная потеряла сознание на 1-2 минуты. Судорог в это время не отмечалось. После приступа слабость усилилась, хотелось спать. Такие состояния повторялись в течение полугода примерно 1 раз в месяц. Пациентка была обследована у невропатолога, адекватной состоянию патологии обнаружено не было, данных за эпилептическую активность на ЭЭГ выявить не удалось, лечение не назначалось. В 17 лет перенесла тяжелую психическую травму. Пациентку вместе с подругой затащили в машину незнакомые молодые люди, увезли их за город, где избили, ограбили и изнасиловали. Сообщила родителям об ограблении, но об изнасиловании ничего не рассказала. Была потрясена случившимся, очень переживала по этому поводу, испытывала чувство подавленности, стыда. В течение месяца настроение было сниженным. В этот момент резко ухудшились отношения с родителями. Опека и претензии со стороны матери казались особенно невыносимыми. Дома вела себя грубо с родителями, особенно с матерью. Не выполняла ее требований, часто кричала на нее, могла бросить в нее что-нибудь и даже ударить. Била посуду, переворачивала мебель. Писала губной помадой на телевизоре и стенах оскорбления в адрес матери. Несколько раз после скандалов с родителями уходила на неделю из дома, находилась в это время на квартире у знакомого подростка. Вскоре пропал интерес к учебе, резко снизилась успеваемость, начала прогуливать занятия, общаться с асоциальными подростками, употреблять спиртные напитки, принимать наркотические вещества (гашиш, LSD). Больная стала испытывать необычные ощущения: как будто кто-то вкладывал ей мысли в голову, управлял ею, подсказывал, что делать и куда идти. Потом решила для себя, что это исходило от недавно умершего родственника. После повторяющихся ссор с матерью совершила две суицидальные попытки - отравления транквилизаторами, самопорезы. Во время второго самоповреждения оставила на листе бумаги "прощальные" слова родителям с каплями крови. Объясняла, что жизнь - это "дерьмо" и "мне все надоело на белом свете". В обоих случаях суицидальные действия носили импульсивный характер, между решением о попытке и ее совершением проходило не более одного часа. По настоянию матери больная обратилась в клиники НИИ психического здоровья.

Психическое состояние при поступлении. Выглядит неопрятно. Охотно вступает в беседу, кокетлива, многословна, несколько манерна. На лице постоянная, не всегда адекватная улыбка. Ориентирована правильно, эмоциональные реакции монотонные. При целенаправленном расспросе выявлялись ощущение пустоты в голове, периодические наплывы мыслей, носящие в основном суицидальный характер, например, о бессмысленности жизни, "бренности существования". Пациентка рассказывала о том, что у нее отмечалось импульсивное поведение в виде стремления убежать из дома, попыток выброситься из окна, принять много таблеток. Свои поступки объяснить не могла. Предъявляла жалобы на апатию, потерю интереса к учебе. Больной себя не считала, хотя осознавала, что с ней происходит "что-то странное". Отношения к суицидальным попыткам амбивалентное, описывала их как импульсивные, заявляла, что в момент их совершения не отдавала отчет своим действиям. Свое состояние врачу описывала словами: "живу как в цилиндре, всех вижу, но ни к кому не могу подойти, ни с кем не сойтись, везде стена". Периодически во время беседы начинала рассуждать о смысле жизни, при этом монологи длились продолжительное время, больная переходила на другие темы, причем к начальной не возвращалась. В отделении группировалась с другими подростками, много курила, грубила медицинскому персоналу. По настоянию матери брала в отделение конспекты лекций, пыталась готовиться к сессии, но больше 15 минут заниматься не могла.

Соматоморфологический статус. Больная среднего роста - 168,5 см. Астенического телосложения (индекс Rees-Eysenk 111,4). Выявлены множественные регионарные морфологические дисплазии: ухо Шталя, сколиоз, радиальная камптодактилия, гирсутизм. Со стороны внутренних органов отмечается хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, хронический некалькулезный холецистит.

Диагноз. Простая шизофрения, непрерывное течение (F20.60).

Резюме. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует сочетание астенического соматотипа и множественных регионарных морфологических дисплазий с отчетливым нарастанием негативной симптоматики в клинической картине. Кроме того, мы видим характерные для неблагоприятного течения заболевания поведенческие нарушения, сопровождающиеся оппозиционным отношениям к родителям, выражающиеся в импульсивных поступках; уход в антисоциальную среду с употреблением психоактивных веществ; суицидальное поведение.

Предлагаемый способ был изучен на 60 больных (18 женщин и 42 мужчины) простой шизофренией, для которой наиболее характерным является наличие негативных расстройств. Все пациенты были разделены на три конституционально-морфологического типа, традиционно принятых в психиатрии: астеники - 36 больных, нормостеники - 20 больных, гиперстеники - 4 больных. Антропометрическое исследование проводилось по методике В.В. Бунака (2), принятой в НИИ антропологии им. Д.Н. Анучина МГУ им. М.В. Ломоносова. Для определения конституционально-морфологических типов использовался объективный (антропометрический) способ их диагностики с применением индекса типа телосложения (6), адаптированный Н.А. Корнетовым (3). Дисплазии регистрировались согласно Глоссарию стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии (7). Клинические закономерности развития негативных расстройств оценивали в рамках 3 основных соматотипов - астенического, нормостенического и гиперстенического конституционально-морфологических типов, традиционно принятых в психиатрии (1).

Полученные результаты представлены в таблицах 1, 2.

Анализ полученных данных показывает существенное доминирование у обоих полов астенического телосложения (60%) и регионарных морфологических дисплазии (91,7%), а более чем у половины обследованных нами больных простой шизофренией - 56,7% наблюдалось сочетание астенического конституционально-морфологического типа и накопления множественных регионарных морфодисплазий. В клинической картине данной подгруппы больных отмечено быстрое нарастание негативных расстройств, что в конечном счете определяло неблагоприятный прогноз заболевания. Способ прост в осуществлении и дает возможность прогнозировать прогрессирующее ухудшение психического состояния без острых эпизодов болезни. Данный подход позволяет на ранних стадиях заболевания целенаправленно проводить реабилитационные мероприятия по коррекции негативных расстройств при шизофрении.

Этот метод может быть использован для прогнозирования выраженности негативных расстройств при разных формах шизофрении.

Литература
1. Корнетов Н.А. Клиническая антропология в психиатрии (лекции) Томск: Изд. Томск, ун-та 1998; 112.

2. Бунак В.В. Антропометрия. Практический курс. М.: Учпедгиз, 1941; 367.

3. Корнетов Н.А. Прогностическое значение конституционально-морфологических факторов в клинике и терапии шизофрении, протекающей с бредовыми расстройствами. Методические рекомендации. Томск 1986; 19.

4. Andreasen N. C. Negative symptoms in schizophrenia. Definition and reliability Arch Gen Psychiatry 1982: 39: 784-788.

5. Black D. W. , Boffeli T.J. Simple schizophrenia: past, present, and future Am J Psych 1989: 146: 10: 1267-1273.

6. Rees W.L, Eysenk H.J. A Factorial study of some morphological aspects of human constitution J Mental Sci 1945: 91: 382: 8-21.

7. Корнетов Н. А. Глоссарий стандартизированного писания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии. Томск -1996; 73.

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и может быть использован для определения прогноза шизофрении. Проводят антропометрическое, соматоскопическое обследование пациента, определяют индекс Rees-Eysenk. При индексе Rees-Eysenk больше 105,7 для мужчин и 110,8 для женщин и наличии более трех регионарных морфологических дисплазий прогнозируют течение шизофрении с преобладающим нарастанием негативных симптомов. Способ позволяет осуществлять прогноз на ранних этапах заболевания и в последующем применять адекватное дифференцированное лечение. 2 табл.

Способ прогнозирования негативных клинических расстройств в течении шизофрении путем антропометрического, соматоскопического обследования пациента, определения индекса Rees-Eysenk, отличающийся тем, что при индексе Rees-Eysenk больше 105,7 для мужчин, 110,8 для женщин и наличии регионарных морфологических дисплазий более трех прогнозируют течение шизофрении с преобладающим нарастанием негативных симптомов.