СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА Российский патент 2001 года по МПК A61B8/00 A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, в частности к перинатологии.

Угрожающее состояние плода является наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (Мурашко Л.Е., 1992). На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности (Михайленко Е.Т., 1991).

Невынашивание беременности - это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное нарушение как состояния плода, так и здоровья женщины (Кошелева Н.Г., 1996). В связи с этим, актуальным остается своевременное выявление угрожающих состояний плода, что позволит путем выбора адекватной акушерской тактики предотвратить преждевременные роды и снизить перинатальную и неонатальную смертность.

В настоящее время разработан обширный арсенал средств и способов по диагностике и прогнозированию состояния плода.

Наиболее широкое распространение получили биохимические методы исследования, такие как определение экскреции и секреции гормонов, а также иммунологические (патенты РФ NN 2013772, 2014598).

Установлено, что частота неблагоприятных исходов для плода прямо пропорциональна уровню отклонений иммунореактивности от нормы (А.Б.Полетаев и др. Вестник, N 4, 1997, с. 21-24). Однако эти методы трудоемки и требуют длительного наблюдения. Кроме того, исследователи расходятся во мнении, анализ каких иммунных показателей может быть надежным инструментом прогноза.

В последние годы широкое распространение получили в акушерской практике ультразвуковое исследование (А.с. N 1780719, патент РФ N 2124859).

Они основаны на неинвазивном исследовании кровотока в маточных артериях, в магистральных сосудах плода и пуповины с использованием диагностических приборов для регистрации и оценки доплерограмм.

К недостаткам этих методов можно отнести трудоемкость и погрешность диагностики, результат которой зависит от тщательного соблюдения определенных методических правил (А.Н.Стрижаков, 1994).

Прототипом изобретения выбран способ диагностики угрожающего состояния плода (патент РФ N 2124859).

Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, состоит в том, что предварительно определяют сторону расположения плаценты, затем путем доплерометрии измеряют систоло-диастолическое соотношение в маточных артериях и, если систоло-диастолическое отношение в маточной артерии, расположенной на стороне фиксации плаценты, больше, чем систоло-диастолическое отношение в контрлатеральной маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода.

К недостаткам прототипа можно отнести трудоемкость метода, необходимость иметь аппаратуру для доплерометрии и специалиста, имеющего навыки проводить исследования. Кроме того, изменения кровотока фиксируются при наличии патологии.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения - упрощение метода и выявление беременных группы риска на доклинической стадии патологического процесса.

Поставленная задача решается тем, что после определения стороны расположения плаценты с помощью УЗИ дополнительно у беременной определяют вегетативное обеспечение деятельности и если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушение вегетативного обеспечения деятельности, то прогнозируют угрожающее состояние плода.

Как известно, важная роль в регуляции сократительной деятельности матки отводится вегетативной нервной системе, обеспечивающей адренергические, холинергические и пуринергические нервные влияния на эффекторные органы (Чесноков Н.П. и др. Акуш. и гинекол. N 7, 1991, с.6-9).

Физиологическое течение беременности характеризуется умеренной активацией симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствуют результаты функциональных проб, таких как глазодвигательный рефлекс, клиноортостатическая проба, электрофорез с адреналином. При различных нарушениях сократительной деятельности матки на протяжении беременности наблюдается чрезмерная активность симпатико-адреналовой системы.

Нашими исследованиями, проведенными с более полуторатысячами беременных было выявлено, что у беременных с левосторонним расположением плаценты чаще наблюдались нарушения вегетативного обеспечения деятельности и в 96,8% случаев это приводило к угрозе для состояния плода, что подтверждалось затем более углубленными исследованиями кровотока плода и маточных артерий. Своевременное выявление подобных нарушений на протяжении беременности дает возможность решать вопросы выбора акушерской тактики.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Для осуществления способа используют ультразвуковой аппарат типа "SONOACE - 4800" (Корея), аппарат для измерения артериального давления мембранный, секундомер.

Перед началом исследования беременной рекомендуют выпить 600-800 мл жидкости или воздержаться от мочеиспускания в течение нескольких часов. Ультразвуковое исследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи живота наносят специальный гель и определяют сторону фиксации плаценты.

Беременным, у которых выявлено левостороннее расположение плаценты, дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу по методу Вейна А.М. ("Вегетативные расстройства", ред. А.М.Вейн, МИА, М., 1998, с. 76-77).

Беременную укладывают на кушетку. В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД (после 15 мин отдыха, на правой руке). Затем пациентка медленно, без лишних движений встает и в удобном положении стоит около кушетки. Сразу же в вертикальном положении измеряют ЧСС и АД. В норме, эти показатели в вертикальном положении изменяются (АД - кратковременный подъем до 20 мм рт. ст. , ЧСС до 30 в 1 мин), а затем, после возвращения в горизонтальное положение, приходят к исходному уровню. Субъективных жалоб нет.

Нарушения вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:
I. Избыточное вегетативное обеспечение:
- подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Диастолическое давление при этом также повышается;
- самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;
- увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин;
- в момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах, ортостатическое тахипноэ.

II. Недостаточное вегетативное обеспечение:
- преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, в момент вставания: покачивание и ощущение слабости;
- во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое - остается неизменным или несколько поднимается;
- снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в 2 раза обозначает не только регуляторные нарушения, но и недостаточное вегетативное обеспечение.

Выявление недостаточного или избыточного вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) для данной группы беременных является неблагоприятным прогностическим признаком, поэтому им проводят в дальнейшем более углубленное клинико-лабораторное обследование с целью своевременного выявления угрожающего состояния плода.

Приводим клинические примеры, поясняющие практическую реализацию способа.

Пример 1
Беременная Б. , 25 лет, срок беременности 26-27 недель, жалоб не предъявляла, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен, первобеременная. При УЗ сканировании выявлена левосторонняя локализация плаценты. У беременной при определении вегетативного обеспечения деятельности во время ортоклиностатической пробы на 5-й минуте исследования зафиксировано увеличение ЧСС на 32 уд./мин, увеличение диастолического АД на 12 мм рт.ст. по сравнению с исходным.

Вегетативное обеспечение расценено как избыточное. Дальнейшее обследование показало: доплерометрический показатель Vs/Vd в артерии пуповины 3,82, что превышает нормативные показатели для данного срока беременности. На КТГ зарегистрирован подозрительный тип кривой. Эти показатели свидетельствовали об угрожающем состоянии плода.

Исход: роды в 37 недель, мальчик, вес 2900 г, рост 47 см; оценка по шкале Апгар - 6-8 баллов, признаки недоношенности.

Пример 2
Беременная В., 26 лет, срок беременности 31-32 недели, жалоб не предъявляла, в акушерско-гинекологическом анамнезе - 1 медаборт в сроке 6-7 недель. При УЗ сканировании выявлена левосторонняя локализация плаценты. Во время проведения ортоклиностатической пробы (для определения ВОД) сразу при вставании отмечались головокружения, слабость и снижение систолического АД на 10 мм рт.ст. по сравнению с исходным. ВОД верифицировано как недостаточное. Дальнейшее обследование показало: при доплерометрии показатель Vs/Vd в артерии пуповины был 3,1, что превышало нормативные показатели для данного срока беременности. На КТГ зарегистрирован подозрительный тип кривой.

Роды прошли в 37-38 недель, родился мальчик, вес 3100 г, рост 49 см; оценка по шкале Апгар - 7-7 баллов.

Пример 3
Беременная Т., 24 лет, срок беременности 29-30 недель, жалоб не предъявляла, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. При УЗ сканировании выявлена левосторонняя локализация плаценты. У беременной при определении вегетативного обеспечения деятельности во время ортоклиностатической пробы на 3-й минуте исследования зафиксировано увеличение ЧСС при вставании на 20 уд. /мин, увеличение систолического АД на 14 мм рт.ст., диастолическое АД осталось прежним. ВОД - норма.

Показатель Vs/Vd в артерии пуповины составил 3,76, что соответствует нормативным показателям для данного срока беременности. На КТГ регистрировался нормальный тип кривой.

Роды прошли в 39-40 недель, родилась девочка, вес 3450 г, рост 51 см; оценка по шкале Апгар - 9-9 баллов.

Комплексное обследование 123 беременных женщин в сроке от 15 до 37 недель беременности выявило у 20,3% левостороннее расположение плаценты, 43,1% правостороннее и у 36,6% амбилатеральное. У беременных с левосторонней фиксацией плаценты в 44% случаев выявлялось нарушение ВОД, даже если сами женщины не предъявляли жалоб и субъективно чувствовали себя нормально.

При этом наблюдалась четкая зависимость между нарушением ВОД у данного контингента женщин и угрожающим состоянием плода. Более глубинное исследование показало у 82% повышение систоло-диастолического отношения в артерии пуповины, что свидетельствовало о развивающейся патологии и страдании плода. После проведенной превентивной терапии благополучный исход родов наблюдался у 63% беременных. У 32% новорожденных диагностирована гипоксия. Точность способа 86,7%.

Достоверность способа - р < 0,05.

Таким образом, проведенные нами исследования показывают с высокой степенью точности, что беременные, имеющие левостороннюю фиксацию плаценты и нарушение вегетативного обеспечения деятельности должны отбираться в группу риска по угрожающему состоянию плода и проходить более тщательное обследование на протяжении всей беременности. Это позволяет акушерам выработать адекватную тактику беременности и родов.

Разработанный нами метод прогнозирования состояния плода не имеет противопоказаний, отличается высокой точностью и достоверностью.

Метод достаточно прост, не требует дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки, может широко использоваться в клинической практике.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в перинатологии. У беременных, у которых с помощью ультразвукового исследования выявлено левостороннее расположение плаценты, дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу. Если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности, то у беременной прогнозируют угрожающее состояние плода.

Способ прогнозирования угрожающего состояния плода путем проведения УЗ исследования и определения стороны расположения плаценты, отличающийся тем, что дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу и если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности, то прогнозируют угрожающее состояние плода.