СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ Российский патент 1999 года по МПК G01N33/53 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах.

Преждевременные роды остаются актуальной проблемой современного акушерства и на их долю приходится до 7% от общего числа родов (7). Они являются одной из главных причин перинатальной патологии и смертности (4). Применение сохраняющей терапии позволяет в значительной степени уменьшить процент преждевременных родов, но до сих пор не разработаны четкие прогностические критерии исхода беременности при наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов. Разработка таких прогностических критериев позволила бы уменьшить риск развития патологии матери и плода.

Известны способы определения готовности организма женщины к родам путем определения миоглобина в околоплодных водах (2) и крупных зерен фосфолипидов в секрете молочной железы (1) Однако, данные способы определения готовности организма женщины к родам не учитывают наличие угрожающего состояния беременности на преждевременные роды.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ определения срока наступления родов путем определения содержания Tγ- лимфоцитов в периферической крови беременных женщин 3 триместра гестации (5). По данному способу прогнозируется готовность организма женщины к родам через 9-14 дней при снижении содержания Tγ-лимфоцитов на 20-30% по сравнению с нормой, через 5-8 дней при снижении показателя на 30-50%, через 1 сутки при снижении содержания Tγ-лимфоцитов на 50-80%. При отсутствии изменений в содержании Tγ-лимфоцитов в периферической крови по сравнению с нормативными показателями III триместра неосложненной беременности до 35 недель гестации роды в ближайшие 2 недели не прогнозируются.

Данный способ был выбран нами в качестве прототипа, однако он имеет ряд существенных недостатков:
- Tγ-клетки являются гетерогенной популяцией и включают различные клеточные типы, содержание которых может изменяться при любой соматической патологии;
- способ не информативен для прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах, так как ранее нами было установлено, что при наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов содержание Tγ-лимфоцитов в периферической крови снижается на 34-84% от нормы в III триместре гестации;
- способ позволяет прогнозировать срок наступления родов лишь с 35 недель гестации;
- выделение клеток для постановки метода определения Tγ-лимфоцитов включает двукратное центрифугирование в градиенте плотности фиколл-верографин и воздействие на клетки гипотонического шока, что может приводить к потере части лимфоцитов и снижению из жизнеспособности.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Целью способа является повышение точности прогнозирования исхода беременности при наличии признаков угрожающих преждевременных родов по соотношению CD16+ и CD3+ клеток, начиная с 24 недель гестации.

Указанная цель достигается тем, что в периферической крови беременных женщин с наличием признаков угрожающих преждевременных родов в сроки гестации 24-36 недель определяют содержание CD3+ и CD16+ клеток и определяют показатель соотношения данных клеточных популяций по формуле CD16+/CD3+, при наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов и показателях соотношения CD16+/CD3+ меньших или равных 0,11 прогнозируют преждевременные роды с точностью 78,26%.

Способ осуществляется следующим образом:
1 мл крови из локтевой вены забирают в пробирку, содержащую 25 единиц гепарина, добавляют 1 мл Среды 199 и подслаивают 1 мл фиколл-велографина с градиентом плотности 1,078. Клеточную фракцию лимфоцитов получают стандартным методом скоростного центрифугирования при 1500 об/мин в течение 20 минут. Лимфоциты собирают в интерфазе Среда 199 - фиколл-верографин и отмывают 2 раза Средой 199 центрифугированием при 1500 об/мин в течение 10 минут.

Обработка клеток моноклональными антителами осуществляют стандартным методом (8):400000-500000 клеток, выделенных в градиенте плотности фиколл-верографин, инкубируются в 2 пробирках с 20 мкл моноклональных антител меченых FITC CD3 и CD16 в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего клетки отмывают один раз 1 мл физиологического раствора центрифугированием при 1500 об/мин в течение 2 минут. Клетки ресуспендируют в 500 мкл физиологического раствора. Учет реакции проводят на проточном цитометре, определяя относительное содержание CD3+ и CD16+ клеток в лимфоцитарном гейте, или с использованием флюоресцентного микроскопирования. Далее производят расчет соотношения CD16+/CD3+ клеток.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать исход беременности при клинических признаках угрожающих преждевременных родов, начиная с 24 недель гестации, по определению соотношения CD16+ и CD3+ клеток.

Ранее отмечалось, что естественные киллеры могут играть существенную роль в сохранении беременности (3), но изменения в содержании этой клеточной популяции в периферической крови при развитии акушерской патологии в поздние сроки беременности не выявлялись. Содержание CD3+ клеток в периферической крови женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами, существенно не изменялось. Известно, что в ряде случаев показатель соотношения клеточных популяций является более информативным, чем просто определение их содержания, например, определение иммунорегуляторного индекса (6). Показатель соотношения популяций клеток CD16+ и CD3+ для прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой невынашивания в поздние сроки беременности используются впервые. Данный параметр, по-видимому, отражает перераспределение цитотоксических популяций и/или их функциональной активности. Вероятно, дисбаланс в содержании основных популяций иммунокомпетентных клеток ведет к нарушению гомеостаза в системе мать-плацента-плод и развитию реакций, направленных на отторжение плода.

Использование предлагаемого способа позволяет с высокой степенью точности (78,26%) прогнозировать исход беременности при наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов в виде преждевременных родов.

Существенными отличиями способа являются:
- установлен прогностический параметр соотношения CD16+/CD3+ клеток, при количественных значениях которого 0,11 и менее и наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов прогнозируют наступление преждевременных родов.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка Я. , 22 года. Беременность первая, желательная. В анамнезе нарушений менструальной функции, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний не выявлено. На учете в женской консультации с 7 недель беременности. Настоящая беременность протекала без осложнений до 28 недель гестации. В сроке 28 недель появились признаки угрозы преждевременных родов. Пациентка была госпитализирована в стационар с жалобами на тянущие схваткообразные боли внизу живота, повышенный тонус матки, мажущие сукровичные выделения.

При наружном осмотре матка возбудима, тонус повышен, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода приглушенное 148 в мин.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки без видимых дефектов слизистой оболочки, сформирована, длиной 3,5 см, расположена по оси таза, наружный зев пропускает кончик пальца, выделения скудные, сукровичные. Матка в повышенном тонусе, болезненная при пальпации.

По данным УЗ исследования определяется гипертонус матки в зоне плацентации, отслойка плаценты на участке 3 х 2,5 см.

Диагноз: беременность 28 недель, угрожающие преждевременные роды. Частичная непрогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

По данным лабораторных исследований по способу-прототипу содержание Tγ-лимфоцитов в крови составило 38% (показатель не снижен по сравнению с нормативными значениями).

Заключение: прогнозируются роды в срок.

По данным иммунологического обследования по заявляемому способу показатель соотношения CD16+/CD3+ составил 0,11.

Заключение: прогнозируется наступление преждевременных родов как исход угрозы преждевременных родов.

В стационаре беременной Я. проводилась сохраняющая терапия. Однако, в сроке 32 недели беременности произошла прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на фоне позднего гестоза беременной (водянка I) и гестационной анемии средней степени тяжести, возникла острая внутриутробная асфикция плода. Беременность завершилась преждевременными оперативными родами в сроке 32 недель гестации. Родился ребенок массой 1900 г, ростом 44 см с диагнозом: недоношенность I степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфикция II степени тяжести, ателектаз легких, синдром дыхательных расстройств II-III степени, отечный синдром.

Прогноз наступления преждевременных родов как исход угрожающих преждевременных родов по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2. Пациентка Б. , 28 лет. Беременность первая, желательная. В анамнезе бесплодие I, эрозия шейки матки, аллергический ринит, хронический бронхит, ВСД по гипотоническому типу, гиперплазия щитовидной железы, эутиреоз. На учете в женской консультации состоит с 7 недель беременности. Течение беременности осложнилось угрозой невынашивания в 10-14 и в 20-22 недели. Находилась на стационарном лечении в ОПБ1 НИИ материнства и детства. В 30-31 неделю беременности повторно госпитализирована в специализированный стационар с диагнозом при поступлении: беременность 30-31 неделя, угрожающие преждевременные роды, гестационная анемия, ВСД, обострение хронического бронхита.

При обследовании предъявляет жалобы на общую слабость, тянущие боли внизу живота.

При наружном осмотре матка в нормальном тонусе, возбудимость ее повышена, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение 134 в мин, ритмичное.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, сформирована, плотная, длиной 3,5 см, наружный зев пропускает кончик пальца.

По данным УЗ исследования: беременность 31 неделя, умеренно повышенный тонус матки.

Диагноз: беременность 30-31 неделя, угрожающие преждевременные роды, "незрелая" шейка матки.

По данным обследования по способу-прототипу относительное содержание Tγ- лимфоцитов снижено на 61% и составило 15%.

Заключение: прогнозируются преждевременные роды.

Обследование по заявляемому способу показало, что соотношение CD16+/CD3+ клеток составило 0,16.

Заключение: прогнозируются роды в срок.

Проводилась общепринятая сохраняющая терапия.

Беременность завершилась срочными родами в сроке 39 недель и рождением ребенка массой 3450 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Мать и ребенок выписаны домой на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 3. Беременная И., 23 года. Беременность вторая желательная. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем без осложнений в сроке 12 недель гестации. В анамнезе беременной И. эрозия шейки матки, дрожжевой кольпит. На учете в женской консультации состоит с 7 недель. В сроке 12 недель отмечались признаки угрозы невынашивания, которые исчезли после проведенной сохраняющей терапии в 15 недель. В 26 недель появились схваткообразные боли внизу живота, мажущие сукровичные выделения, госпитализирована повторно в специализированный стационар ОПБ1 НИИ материнства и детства.

При наружном осмотре матка овоидной формы, тонус умеренно повышен, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение ритмичное 128 в мин.

При влагалищном исследовании наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки эрозирована, цилиндрической формы, созревающая, размягчена до внутреннего зева, до 2,5 см длиной, расположена по оси таза, наружный зев пропускает один поперечный палец до середины длины цервикального канала.

По данным УЗИ отмечается умеренное повышение тонуса по задней стенки матки.

Диагноз: беременность 26-27 недель, угроза преждевременных родов.

По данным обследования по способу-прототипу относительное содержание Tγ-лимфоцитов снижено на 16% и составило 32%.

Заключение: прогнозируются роды в срок.

По данным обследования по заявляемому способу соотношение CD16+/CD3+ составило 0,06.

Заключение: прогнозируется наступление преждевременных родов как исход угрожающих преждевременных родов.

Проводилась общепринятая сохраняющая терапия. Беременность завершилась преждевременными родами в сроке 30-31 неделя и рождением ребенка массой 2300 г, длиной 41 см, оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов, с диагнозом: недоношенность II степени, хроническая гипоксия внутриутробного плода, асфикция II-III степени, нарушение гемоликвородинамики II-III степени, отечный синдром.

Прогноз наступления преждевременных родов как исхода угрожающих преждевременных родов по заявляемому способу подтвердился.

Данные исследований приведены ниже.

Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность - 78%, чувствительность - 75%, специфичность - 82%.

2. Малое количество крови (1 мл), необходимое для проведения исследования.

3. Прогнозирование исхода беременности, начиная с 24 недель гестации.

Показатель - Количество обследованных
Всего женщин - 23
истинно-положительный результат - 9
ложно-положительный результат - 2
истинно-отрицательный результат - 9
ложно-отрицательный результат - 3
Итого:
точность заявляемого способа - 78%
чувствительность заявляемого способа - 75%
специфичность заявляемого способа - 82%
Список литературы
1. Востренкова С.А., Медведев Б.И. Способ определения готовности организма женщины к родам. АС N 1490647.

2. Орлова В. И., Мелконова К.Ю., Юровский С.Л., Погорелова Т.Н. Способ определения готовности организма женщины к родам. АС N 1783428.

3. Сельков С.А., Григорьева В.В., Аничкова С.И. Естественная киллерная активность при некоторых формах акушерской патологии //Тез.докл. 4 Всесоюзного симп. с межд. участием "Иммунология репродукции". -Киев, 1990.-с.115.

4. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М.: Медицина, 1986. -176 с.

5. Сотникова Н.Ю., Брагина Л.Б., Бабакова Л.А., Скрябина Э.Г., Кудряшова А.В. Способ определения готовности организма к родам. АС N 1770905.

6. Чернышов В.П., Теличкун С.В. Субпопуляции лимфоцитов, специфические белки беременности и репродуктивные гормоны при физиологической ранней беременности и раннем спонтанном аборте //Тез. докл. симп. "Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья".-Москва, 1992.-с.10.

7. Muller-Henbach T. , Reddick D., Barnett B., Bente R. Preterm Birth Prevention Evaluation of a Prospective Controlled Randomized Trial//Amer. J. Obstetr. Gynecol.-1989.- v.160.-N5, p.1.-P. 1172-1178.

8. Ohta Y. , Fujiwara K., Nishi T., Oka H. Normal values of peripheral lymphocyte population and T cell subset at a fixed time of day: A flow cytometic analysis with monoclonal antibodies in 210 healthy adults//Clin. Exp. Immunol.-1986.-v.64.- P.146-149.

Способ может быть использован в медицине, а именно в акушерстве и гинекологии. В периферической крови беременных женщин с угрозой преждевременных родов определяют содержание CD16+ и CD3+ клеток и вычисляют показатель их соотношения по формуле CD16+/CD3+. При значении показателей меньше или равных 0,11 прогнозируют преждевременное наступление родов. Предлагаемый способ позволяет определить с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью исход беременности при угрозе преждевременных родов и провести комплекс индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем исследования в пробе периферической крови популяций иммунокомпетентных клеток, отличающийся тем, что исследуют пробу периферической крови, в которой определяют относительное содержание СД16+ и СД3+ клеток при их соотношении, меньшем или равном 0,11, прогнозируют наступление преждевременных родов при угрожающих преждевременных родах.