СПОСОБ СКЛЕРОТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 A61M5/00 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике, где проводится лечение больных с очаговыми поражениями печени злокачественного генеза.

Во время лабораторно-инструментального обследования у пациентов выявляются очаговые поражения печени. Для уточнения дальнейшей лечебной тактики проводят морфологическую верификацию очагов в печени посредством биопсии под лапароскопическим, ультразвуковым или рентгенологическим контролем. После результатов цито- и гистологического обследования (первичная опухоль печени или метастатическое поражение) на консилиуме в составе онколога, хирурга, терапевта решается вопрос о характере лечения: оперативное или симптоматическое.

Известен способ склеротерапии очагов печени 96% р-ром этанола. В предоперационном периоде для этого используют серию пункции печени под УЗ-контролем; во время операции осуществляют склеротерапию под визуальным контролем хирурга. Насыщение очага в печени проводят через несколько пункционных каналов в расчете 100% объема спирта от объема очагового поражения, с "захватом" паренхимы печени вокруг очага толщиной от 5 до 15 мл, в зависимости от размера структуры очага. В одних случаях спирт вводят, начиная от края очага с проведением иглы до границ очага с дальнейшим насыщением окружающих тканей, во время продвижения иглы; в других случаях иглу вводят в центр очага и, постепенно вводя иглу, насыщают очаг и печень спиртом; в третьих, не доходя иглой нескольких миллиметров до очага, начинают вводить спирт и продвигают иглу до очага и за его пределы на то же расстояние, что и перед введением 96% раствора спирта (Lоса1 Ablation Therapy for Hepatocellular Carcinoma Shvichi Okada, M. D. , Ph. D. Volume 19, Number 3, 1999. Liver Disease. ; Solbiati L. New applications of ultrasonography: interventional ultrasound. Eur J. Radiol 1998 May, 27 Supp 1. ; Livraghi T. Physical and chrmical locoregional therapy in liver metastasis Ann Jtal Chir 1996 Nov, 67161: 799-804).

Недостатком способа является то, что процесс введения спирта через пункционную иглу в очаг и окружающую ткань печени осуществляется чрезвычайно вариабельно, в зависимости от опыта врача-оператора. Таким образом, обоснованной программы введения спирта в зону "печень-очаг-печень" в доступной нам литературе мы не встретили. Это приводит к тому, что насыщение тканей печени и очага спиртом при входе пункционной иглы от центра очага к периферии и затем по паренхиме печени вызывает "выдавливание" крови спиртом по капиллярам на периферию зоны обработки, что в свою очередь несет опасность распространения злокачественных клеток в необработанную спиртом паренхиму печени и их дальнейший рост.

Сущность способа склеротерапии злокачественных очаговых поражений печени путем веерообразных пункций состоит в том, что этанол вводят при поступательном движении иглы от периферии к центру очага, захватывая окружающую ткань паренхимы печени толщиной 1/2 его диаметра, после достижения центра очага прекращают введение этанола, иглу с мандреном проводят через очаг и печень на расстояние 1/2 диаметра очага и затем вводят этанол при ретроградном движении иглы от периферии к центру очага. При этом минимальное число пункционных каналов должно быть не менее четырех при объеме зоны 10-20 мм, а при увеличении зоны на 1 см добавляют 2 пункционных канала.

Размер обрабатываемого спиртом участка печени вокруг очага не менее 1/2 его диаметра основывается на базисных механизмах роста метастазов в печени (Общая онкология: Рук-во для врачей/Под ред. Н. П. Напалкова. - Л. : Мед. , 1989, с. 168-193).

Насыщение спиртом зоны опухолевого роста, включая окружающую печень, в направлении от периферии к центру очага основывается на необходимости образования "этанолового блока" между злокачественными клетками и нормальной печенью для предотвращения диссеминации неповрежденных опухолевых клеток при насыщении этанолом тканей очага и печени.

Способ осуществляется следующим образом: после выявления очагов в печени и их морфологической верификации с установлением злокачественной природы проводят врачебный консилиум по определению дальнейшей лечебной тактики. В случае выбора методики склеротерапии 96% раствором этанола проводят прицельное УЗ-исследование ОПП и печени вокруг него. Определяют суммарный объем всей зоны обработки спиртом в мм, включающей в себя: непосредственно очаг паренхиму печени на расстоянии радиуса очага от его границы. Рассчитывают объем вводимого спирта в зону, исходя из соотношения 1: 1. По стандартной методике анализируют все диагностические и инструментальные данные (КТ, ЯМР, УЗТ, ЛС) для подбора наиболее оптимальных траекторий пункционных каналов во все отделы зоны.

Достижение очага иглой возможно двумя способами:
1) чрескожный, когда используют только малоинвазивный инструментарий и источник визуализации иглы (ультразвуковой, рентгенологический, лапароскопический);
2) открытый, когда проводят лапаротомию и удаляют первичную опухоль и видимые метастазы в печени. Те очаги, которые нельзя удалить операционно, подвергают склеротерапии. Иногда, в ходе операции, очаги в печени не удаляют, и только обрабатывают спиртом.

Однако в этих двух способах процесс насыщения спиртом зоны должен контролироваться каким-либо методом визуализации. В подавляющем большинстве случаев оспользуется УЗ-томография или комбинация УЗТ и визуального контроля.

Движение иглы и введение спирта состоят из 3-х этапов.

1 ЭТАП: иглу с мадреном вводят в печень под ультразвуковым или визуальным контролем, достигают границы требуемой зоны на расстоянии от границы очага на 1/2 его диаметра, убирают мадрен из иглы и затем, продвигая иглу, вводят 96% раствор этанола из расчета не менее 0,8 мл этанола на 10 мм хода пункционного канала (стандартная методика).

2 ЭТАП: введение спирта прекращают после достижения иглой центра очага. В иглу вставляют мадрен и проводят ее через весь очаг и печень на расстоянии 1/2 диаметра от края очага.

3 ЭТАП: из иглы удаляют мадрен и начинают вводить спирт одновременно с ретроградным движением иглы. Игла "повторяет" свой путь по пункционному каналу, только меняет вектор движения. Спирт вводят до точки центра очага, где было закончено введение спирта на 2 этапе. Иглу затем извлекают из очага и органа.

На фиг. 1 показаны печень 1 и очаг 2. Минимальное число пункционных каналов 4 при объеме зоны 10-20 мм. При увеличении объема зоны на 1 см добавляют два пункционных канала. Зона насыщения этанолом состоит из очага 2 и паренхимы печени, отграниченной точками А и С, расположенными от края очага на расстоянии 1/2 его диаметра. Пункционную иглу диаметром 0,8-1,2 мм продвигают под УЗ-контролем к точке А. Затем начинают введение 96% спирта шприцом в пункционную иглу 4 и соответственно в пункционный канал и окружающие ткани. На экране УЗ-прибора возникает специфическая картина насыщения спиртом 5. Движение иглы происходит по прямой от точки А к точке В. Введение спирта проводят последовательно, исходя из рассчитанного объема зоны, разделенного на число пункционных каналов. Осуществляется двойной контроль введения спирта: по объему и по размеру участка инфильтрации 5 на экране УЗ-прибора. Зона инфильтрации (насыщения) спиртом должна четко соответствовать соседним пункционным каналам:
(А2-В)-(А1-В)-(С4-В)
(А1-В)-(А2-В)-(А3-В)
(А2-В)-(А3-В)-(А4-В)
(А3-В)-(А4-В)-(С1-В)
(А4-В)-(С1-В)-(С2-В)
(С1-В)-(С2-В)-(С3-В)
(С2-В)-(С3-В)-(С4-В)
(С3-В)-(С4-В)-(А1-В)
При достижении пункционной иглой центра очага В введение спирта прекращают. Иглу продвигают до точки С и затем начинают повторное введение спирта при ретроградном движении иглы от точки С до В по пункционному каналу. При описании фигуры 1 и 2 точки А и С не подразделялись на А1-А4 и С1-С4, так как все этапы предложенной методики по всем этим точкам идентичны.

При оптимальном режиме зоны инфильтрации, "накладываясь" друг на друга, достигают высокого уровня насыщения этанолом тканей очага и печени вокруг него, достаточного для полного некроза клеток, что соответствует требованиям по абластике в хирургической онкологии. Введение спирта по каналу от С до В прекращают в точке В. Затем иглу выводят из очага по оси В-А через ткани, уже обработанные спиртом, с точки А и до выхода иглы из тканей пациента проводят введение спирта в пункционный канал в целях профилактики образования имплантационных метастазов по соответствующей методике (заявка на изобретение 98121742/20 (023673) от 30.11.98 г. ).

Пример.

Больная Л. , 43 лет - в 1997 году была прооперирована по поводу заболевания левой молочной железы. При очередном обследовании в областном онкологическом диспансере в 1999 году был выявлен прогресс заболевания (метастаз в печень). Объективное исследование:
Послеоперационный рубец без признаков рецидива. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена (3,0 см из-под края реберной дуги по l. medioclav. ). Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови: Эритроциты-3, 8∈10, лейкоциты-7∈10. Лейкоцитарная формула без особенностей. СОЭ-48 мм/ч.

Общий анализ мокроты + общий анализ мочи - без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 28 мкМоль/л, АЛТ-98 ЕД/л, АСТ-120 ЕД/л, ЩФ-165 ЕД/л.

Рентгеноскопия ОГК+ЖКТ: без органической патологии.

УЗ-томография: в VII, IV сегментах три очага размерами 18, 25, 28 мм в ДМ, на глубине от 10 до 30 мм от глиссоновой капсулы.

Клинический диагноз:
Рак левой молочной железы (состояние после хирургического лечения в 1997 г. ). Прогресс заболевания-Mts в печени.

Начато проведение химиотерапии. Планировалось удаление яичников. В предоперационном периоде проведена биопсия очагов в печени - диагноз подтвержден. Два раза в неделю в течение месяца проведена склеротерапия этанолом 3-х очагов в печени. Два очага (в VII сегменте) обрабатывались по предложенному способу, один очаг (в IV сегменте) - по стандартной методике. Через 1,5 месяца после начала лечения больная была прооперирована. При обследовании зоны метастазов в первых двух - выявлены зоны некроза, в последнем метастазе (IV сегмент) на периферии зоны были выявлены зоны некроза и участки злокачественных клеток. В II и III сегментах имелись 4 подкапсульных метастаза до 5 мм в ДМ. Они были склерозированы под визуальным контролем и затем (через 15 минут) иссечены с "захватом" неизмененной печени вокруг очага. В 3-х очагах программой склерозирования по предложенному способу неповрежденных опухолевых клеток выявлено не было. В одном очаге на границе зоны коагуляции и печени, где проводилась склеротерапия по стандартной методике, была выявлена группа клеток аденокарциномы без признаков повреждения.

Предложенный способ применен у 9 больных (7 пациентов с метастатическим поражением печени; 2 больных с первичным раком печени). Рецидивы злокачественного роста в зоне склеротерапии в период клинического наблюдения до 2-х лет выявлено не было.

Таким образом, предлагаемый способ склеротерапии 96% раствором этанола очаговых поражений печени злокачественного генеза позволяет избежать опасности распространения опухолевых клеток за пределы зоны некроза, путем создания "этанолового блока" вокруг очага с постепенным нарастанием ингредиента давления от периферии к центру очага. Это позволяет исключить рецидивы злокачественного роста на границе зоны склеротерапии и улучшить показатели 1-3-5-летней выживаемости у данной категории больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для склеротерапии злокачественных очаговых поражений печени. 96%-ный этанол вводят путем веерообразных пункций при поступательном движении иглы от периферии к центру очага с захватом окружающую ткань здоровой печени толщиной 1/2 диаметра очага. По достижении центра очага прекращают введение этанола и иглу с мандреном проводят за очаг и дальше через здоровую паренхиму на расстояние 1/2 диаметра очага. Затем вводят этанол при ретроградном движении иглы от периферии к центру очага. Минимальное число пункционных каналов при объеме зоны 10-20 мм - не менее четырех. При увеличении зоны на 1 см добавляют 2 пункционных канала. Способ предупреждает диссеминацию опухолевых клеток за пределы зоны некроза путем создания этанолового блока вокруг очага. Это позволяет уменьшить число рецидивов и улучшает результаты лечения больных. 2 ил.

Способ склеротерапии злокачественных поражений печени 96%-ным раствором этанола путем веерообразных пункций очага, отличающийся тем, что этанол вводят при поступательном движении иглы от периферии к центру очага, захватывая окружающую ткань паренхимы печени толщиной 1/2 его диаметра, по достижении центра очага прекращают введение этанола, иглу с мандреном проводят через очаг и печень на расстояние 1/2 диаметра очага и затем вводят этанол при ретроградном движении иглы от периферии к центру очага, при этом минимальное число пункционных каналов должно быть не менее четырех при объеме зоны 10-20 мм, а при увеличении зоны на 1 см добавляют 2 пункционных канала.