Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике, где проводятся диагностические или лечебные малоинвазивные манипуляции при злокачественных очаговых поражениях печени.
Во время пункционно-аспирационной биопсии очаговых поражений печени /ОПП/ под УЗ-контролем при подозрении на злокачественную природу очага необходимо исключить диссеминацию атипичных клеток по пункционному каналу после забора клеточного материала. С этой целью во время пункции в канюлю иглы через шприц под давлением вливают 96% р-р этанола, постепенно выводят саму иглу из пунктированного органа /Митьков В.Г. Руководство по УЗ-диагностике, т. 4, стр. 132 - 185, Kwong J., 1996,3 /5/, p. 339-344/. Недостатком способа является то, что введение 96% р-ра этанола через канюлю иглы в пункционный канал осуществляется на основании субъективного ощущения врача-оператора о достаточности насыщения р-ром этанола тканей печени, окружающих пункционный канал.
Таким образом, количество вводимого спирта у авторов различных методик биопсий чрезвычайно вариабельно. Отсюда следует, что объективных критериев контроля за достаточностью введения спирта на настоящем этапе нет. Это приводит к случаям обсеменения пункционного канала атипичными клетками из пунктируемой опухоли и, в дальнейшем, к возникновению имплантационных метастазов, что значительно утяжеляет течение основного заболевания, иногда приводит к невозможности продолжать адекватное лечение.
Сущность изобретения состоит в том, абластику пункционного канала проводят под контролем УЗ-изображения путем поэтапного введения 96% р-ра этанола в пункционный канал через иглу до появления на экране видеомонитора эффекта "веретена" до 3 мм в диаметре по всему ходу пункционного канала.
Способ основан на известном свойстве 96% р-ра этанола вызывать некроз клеток при непосредственном воздействии. Это и используют в традиционном способе абластики, однако связи степени насыщаемости пункционного канала этанолом и распространенности некроза гепатоцитов с изменением УЗ-изображения никто не устанавливал.
Способ осуществляется следующим образом.
При инструментальном обследовании у больного выявляют очаги в печени, имеющие признаки злокачественного роста. Для определения дальнейшей лечебной тактики больному необходима: морфологическая верификация очагов. Под УЗ-контролем по стандартной методике проводят пункционно-аспирационную биопсию очага. После забора материала для клеточного анализа врач-оператор подсоединяет к канюле пункционной иглы шприц с 96% р-ром этанола. С помощью УЗ-датчика на экран видеомонитора выводят УЗ-изображения иглы и очага. Иглу медленно выводят к границе очага и нормальной паренхимы печени. Когда до видимой УЗ-границы очага и нормальной паренхимы остается не менее 5 мм, начинают вводить 96% этанол. Иглу в это время фиксируют в одном положении. При появлении эффекта "веретена" до 3 мм в диаметре иглу выводят на 3-5 мм выше обработанного участка, затем снова производят насыщение пункционного канала спиртом до достижения границы предыдущего эффекта "веретена" до появления требуемого диаметра /3 мм/. После чего все повторяют заново, продолжая введение этанола до полного выведения иглы из пунктированного органа и насыщения тканей пункционного канала спиртом.
Таким образом, полученный при пункции канал обрабатывают в обратном порядке от очага к капсуле печени и кожи 96% р-ром этанола до достижения эффекта "веретена" диаметром до 3 мм на всем протяжении. Дальнейшая обработка кожи в месте пункции и инструментария проводятся раствором йода. Затем накладывают асептическую повязку. Диаметр и тип используемой иглы для предложенного способа не имеют принципиального значения.
Испытания способа проводили на 10 кроликах чистой линии. У них оценивали распространенность некроза гепатоцитов вокруг пункционного канала при различных дозах насыщения 96% р-ром этанола пункционного канала во время пункций печени под УЗ-контролем в интраоперационных условиях.
Корреляция гистологической распространенности некроза клеток вокруг пункционного канала и изменениями УЗ-изображения наблюдалась во всех случаях.
При анализе УЗ-изображения во время поэтапного введения 96% р-ра этанола через иглу в пункционный канал определялось две стадии. На фиг. 1 изображена 1 стадия, где в печени 1 определяется пункционная игла 2. При ее поэтапном выведении возникает пункционный канал 3. При введении минимального количества спирта в дозе 0,1 мм на 10 мм пункционного канала возникает эффект "двойной иглы" на всем протяжении пункционного накала параллельно с пункционной иглой.
При увеличении дозы вводимого спирта /0,3 мл и 0,5 мл на 10 мм канала/ возникает 2 этап изменений УЗ-изображения, показанный на фиг. 2. В печени 5 определяется пункционная игла 6 и пункционный канал 7.
При введении спирта на всем протяжении пункционного канала на экране УЗ-аппарата возникает эхопозитивное веретенообразное включение /эффект "веретена"/, имеющее определенный диаметр 8. При дозе этанола 0,3 мм на 10 мм канала диаметр эффекта "веретена" составлял 2-3 мм. При дозе этанола 0,5 мл на 10 мм пункционного канала диаметр "веретена" составлял 4-5 мм.
При оценке гистологической картины гепатоцитов, окружающих пункционный канал, наблюдалась корреляция между объемом некротизированных клеток вокруг пункционного канала и УЗ-изображением.
При достижении эффекта двойной иглы гибель гепатоцитов не наблюдалась на всем протяжении вокруг пункционного канала. При эффекте "веретена" диаметром от 2-3 мл гибель гепатоцитов бала достаточной и равномерной на всем протяжении, ни одного неповрежденного гепатоцита, прилегающего к пункционному каналу выявлено не было. При диаметре "веретена" 4-5 мл гибель гепатоцитов была полной, наблюдалось разрушение стромы печени, повреждение стенок трубчатых структур печени.
Основываясь на литературных данных о большей чувствительности клеток к этанолу и другим токсическим агентам, можно сделать вывод, что при гибели нормальных гепатоцитов гибель злокачественных клеток гарантирована /Общая онкология. Руководство для врачей под ред. И.П. Напалкова, - Л., 1989, с. 156 - 193/.
С учетом этих данных появление на видеомониторе специфического УЗ-изображения эффекта "веретена" до 3 мм в диаметре является достаточным объективным критерием эффективности абластики пункционного канала на данном отрезке. Применение введения спирта, когда появляется эффект "двойной иглы", недостаточно для уничтожения опухолевых клеток. Использование больших объемов 96% этанола для достижения диаметра эффекта "ветерена" по УЗ-изображению до 5 мм в диаметре нецелесообразно, т.к. степень разрушения клеток избыточна и сопровождается большим количеством побочных эффектов /гибель стромы сосудов и др./.
Используя эти данные, полученные в эксперименте на кроликах, мы, основываясь на стандартных методиках возможности "переноса" результатов эффектов с животных на человека, использовали предложенный способ абластики при малоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем при злокачественных опухолях печени.
Затем способ начал применяться в клинике внутренних болезней.
Пример: Больная П. 48 лет - в 1996 году была прооперирована по поводу заболевания правой молочной железы. Через 2 года после оперативного вмешательства при диспансерном наблюдении были выявлены два очага в VII и VI сегментах печени /40 и 15 мм в диаметре соответственно/. На момент осмотра в мае 1998 года больная жалоб не предъявляла.
При объективном исследовании: рецидива первичной опухоли не выявлено, печень не увеличена, край мягкий б/б. Другие данные - без особенностей, регионарные л.у. не увеличены.
Данные дополнительных методов обследования: общий анализ крови: СОЭ - 23 мм/ч; другие данные - без особенностей. Общий анализ мочи, мокроты - норма. Биохимический анализ крови: общий билирубин 32 мкМоль, прямой 6 мкМоль /л/, другие данные без изменений. УЗ-томография: размеры печени не изменены, в поддиафр. отделе VII сегмента печени на глубине 2 см от капсулы печени определяется очаг пониженной эхогенности до 40 мм в ДМ. В VI сегменте на глубине 30 мм от капсулы определяется очаг до 15 мм в ДМ аналогичной структуры. Другие данные - без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: пневмосклероз. Консультация гинеколога - без особенностей.
Клинический диагноз: состояние после оперативного лечения заболевания молочной железы в 1996 году /T2NoM+/.
Осложнения: метастазы в печени?
Для уточнения природы очагов в печени рекомендовано проведение пункции очагов под УЗ-контролем. С учетом размеров очага в VII сегменте до 40 мм программа пункции очага мультифокальная /из 4-х точек очага/, что вело к образованию 4-х пункционных каналов.
При проведении биопсии очагов в VII и VI сегментах проводили абластику пункционных каналов 96% р-ром этанола, насыщая ткани каналов спиртом до появления эффекта "веретена" до 3 мм в диаметре. Обработано было 4 пункционных канала 96% р-ром этанола в VII сегменте и 2 пункционных канала в VI сегменте /1 попытка биопсии была недостаточна информативной; игла прошла через периферическую зону очага/.
Цитологическое заключение: метастаз аденокарциномы умеренной степени дифференцировки.
При анализе клинических и инструментальных данных решено начать курс химиотерапии и затем оперативно удалить метастазы. В июле 1988 года /через 2 месяца после пункции очагов/ проведена лопаротомия удаления очагов в VII и VI сегментов печени.
Во время операции прицельно исследовались места проекции пункционных каналов в паренхиме. При срочном гистологическом исследовании был выявлен некроз гепатоцитов и элементы клеточного распада. Признаков диссеминации не выявлено.
Способ применения у 26 больных /пункции очаговых поражений печени злокачественного генеза/, 24 метастаза, 2 - гепатоцеллюлярная карцинома. За время наблюдения - /12 месяцев/ признаки имплантационных метастазов у всех больных не выявлено.
Предлагаемый способ оценки абластики пункционного канала 96% раствором этанола является достоверным объективным методом в профилактике диссеминации злокачественных поражений печени, позволяет исключить ятрогенное воздействие малоинвазивных вмешательств и качественно улучшить показатели 1-3-5 летней выживаемости у данной категории больных.
Способ может быть использован в медицине, а именно в онкологии. Абластику пункционного канала проводят под контролем ультразвукового изображения. Поэтапно вводят в него 96% этанол до появления на экране монитора эхопозитивного веретенообразного включения - эффекта веретена до 3 мм в диаметре по всему ходу пункционного канала. Способ позволяет избежать диссеминации злокачественных поражений. 2 ил.
Способ абластики пункционнного канала в печени после биопсии путем поэтапной оброботки его раствором 96%-ного этанола, отличающийся тем, что введение этанола через пункционную иглу проводят под контролем ультразвукового изображения до появления на экране видеомонитора эхопозитивного веретенообразного включения - эффекта веретена до 3 мм в диаметре по всему ходу пункционного канала.
