СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ВЫСОКОГО УРОВНЯ, ДРЕНИРУЮЩИХ КАУДАЛЬНЫЕ ТЕРАТОМЫ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения больных с каудальными тератомами, осложненными ректальными свищами высокого уровня.

Каудальные тератомы относятся к редким заболеваниям параректальной области, являющимися врожденными новообразованиями параректальной клетчатки, которые часто сопровождаются формированием ректальных свищей высокого уровня (далее по тексту - РСВУ), внутреннее отверстие которых расположено не в области анальных крипт, а в одном из ампулярных отделов прямой кишки. Трудность хирургического лечения больных с данным заболеванием обусловлена локализацией внутреннего отверстия свища выше уровня анальных крипт, а также наличием выраженных рубцовых и воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и стенки прямой кишки.

Известен способ хирургического лечения РСВУ, заключающийся в том, что после удаления тератом парасакральным доступом в положении больного на боку с удалением копчика производится иссечение рубцов в области внутреннего свищевого отверстия. В последующем ведение раны осуществляется открытым способом с введением в нее антисептиков, мазевых тампонов и применением физиотерапевтических процедур. Ликвидация свища выполнялась через 1-3 мес после удаления тератомы.

(В. Д. Федоров, А.М. Коплатадзе. Каудальные тератомы у взрослых больных, изд. "Сабчота Сакартвело". Тбилиси. 1984, с.113-149).

Недостатком этого способа является длительный период заживления обширной послеоперационной раны, значительные сроки нетрудоспособности пациента, высокая частота рецидива свищей (38%).

Прототипом заявленного способа является способ хирургического лечения РСВУ, заключающийся в иссечении тератомы парасакральным доступом с удалением копчика в положении больного на боку, иссечении рубцов в области внутреннего свищевого отверстия, ушивании внутреннего отверстия, дренировании послеоперационной раны, ушивании кожи и подкожной клетчатки.

(Кривша Ю. В. "Комплексное лечение обширных ран промежности и полости малого таза", Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1990).

Данный способ позволил несколько сократить время лечения больных, однако недостатком этого способа остается высокая частота рецидива свища (11%).

Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с каудальными тератомами, осложненными РСВУ.

Использование предлагаемого способа при лечении указанных выше заболеваний позволяет добиться надежного ушивания краев внутреннего свищевого отверстия, уменьшения объема послеоперационной раны, вследствие чего в послеоперационном периоде снижается риск развития осложнений и сокращаются средние сроки заживления послеоперационной раны.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что во время удаления тератомы производится максимально возможная мобилизация задней и боковых стенок прямой кишки, а ушивание внутреннего свищевого отверстия осуществляется двумя рядами швов в поперечном направлении полисорбом 2-0, первый из которых выполняется узловым способом через все слои кишечной стенки с погружением краев в просвет кишки, а второй - узловыми мышечно-мышечными швами. Перед дренированием раны осуществляется задняя леваторопластика с широким захватом параректальной клетчатки.

Следует отметить, что наиболее часто каудальные тератомы располагаются в пресакральном пространстве - между передней поверхностью крестца и копчика и задней стенкой прямой кишки.

Вопросы клиники и диагностики каудальных тератом изучены достаточно хорошо. При обследовании большое значение для диагностики имеют данные физикальных методов - пальпация промежности, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование свищей, из инструментальных методов - компьютерная томография, проктография с фистулографией, эндоректальное и черезбрюшное ультразвуковое исследование органов малого таза.

Сложность хирургического лечения каудальных тератом, осложненных РСВУ, состоит в наличии ограниченного доступа к этой области, близости крестцовых сплетений, наличии выраженных рубцовых и воспалительных изменений в области внутреннего отверстия свища и параректальной клетчатке.

Вышеперечисленные обстоятельства заставили нас искать решение проблемы не в расширении арсенала консервативных мероприятий, а в совершенствовании хирургической тактики лечения пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися РСВУ.

Предлагаемый способ хирургического лечения РСВУ, дренирующих каудальные тератомы, заключается в том, что удаление тератомы производится в положении больного на левом боку парасакральным доступом с резекцией копчика, что позволяет проводить удаление достаточно крупных образований без лапаротомии. Для облегчения выделения тератомы из окружающих тканей и отделения от стенки прямой кишки применяется метод гидропрепаровки. Во время удаления тератомы выполняется максимально возможная мобилизация не только задней, но и боковых стенок прямой кишки. Затем производится иссечение рубцовых тканей в области внутреннего свищевого отверстия, после чего осуществляется ушивание отверстия двумя рядами швов в поперечном направлении на атравматической игле полисорбом 2-0 без натяжения за счет широкой мобилизации прямой кишки. Первый ряд - выполняется узловыми швами через все слои с погружением краев кишечной стенки в просвет кишки, второй - отдельными узловыми мышечно-мышечными швами. Следующим этапом выполняется задняя леваторопластика с максимально возможным захватом параректальной клетчатки, что позволяет дополнительно тампонировать область анастомоза местными тканями и значительно (в 2-3 раза) уменьшить раневую полость. Оставшаяся часть раны, расположенная выше уровня леваторов (между передней поверхностью крестца и задней стенкой прямой кишки) дренируется двумя дренажами для орошения через отдельные проколы, после чего производится ушивание подкожной клетчатки и кожной раны.

В послеоперационном периоде больным назначается строгий постельный режим в течение 7 дней, бесшлаковая диета. Рана промывается через дренажи проточным методом 2 раза в сутки по 800,0 мл 0,2% раствором диоксидина, проводится антибактериальная терапия. С 8 дня назначается вазелиновое масло по 30 мл 3 раза в день, расширяется диета.

Примеры конкретного применения:
Пример 1. Больной Султанов А.З., 51 г., поступил в ГНЦ Колопроктологии с жалобами на выделение гноя при дефекации с калом.

При обследовании в пресакральном пространстве установлено наличие образования размерами 3•3•3 см, в нижнеампулярном отделе на высоте 5 см от края ануса имеется внутреннее свищевое отверстие до 0,4 см в D, края отверстия рубцово изменены. При обследовании больному установлен диагноз: каудальная тератома, дренирующаяся в просвет кишки. 20 июля 1996 года выполнено иссечение кисты парасакральным доступом с удалением копчика, ликвидация внутреннего свищевого отверстия и ушивание раны выполнено предлагаемым способом. Течение послеоперационного периода гладкое, рана зажила первичным натяжением. На контрольном осмотре через 1 месяц после выписки - данных за рецидив свища нет, послеоперационный рубец без признаков осложнений.

Пример 2. Больная Волкова И.С., 49 лет, поступила в отделение с жалобами на периодические боли в крестцовой области, выделение гноя из области промежности, запоры.

Из анамнеза известно, что за 8 месяцев до поступления при профилактическом осмотре выявлено пресакральное образование, по поводу чего выполнена пункция кисты через просвет кишки, после чего отметила резкое ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 39^oC, боли в области промежности. Выполнено вскрытие нагноившегося образования промежности параректальным доступом. По купировании воспалительных явлений направлена в ГНЦ Колопроктологии, где при обследовании установлен диагноз пресакральной тератомы.

28 июля 2000 года выполнено иссечение тератомы парасакральным доступом с удалением копчика, во время операции выявлено сообщение полости образования с просветом рубцово-измененной стенки прямой кишки на участке до 0,5 см в D. Ликвидация свищевого отверстия и ушивание раны выполнено предлагаемым способом. Течение послеоперационного периода гладкое, заживление раны первичным натяжением. На контрольном осмотре через 8 недель - данных за рецидив свища и тератомы нет, рана без признаков осложнений.

Предлагаемый способ обеспечивает по сравнению с известными способами снижение процента рецидива РСВУ, сокращает сроки лечения за счет иссечения рубцов в области внутреннего отверстия, выполнения максимально возможной мобилизации не только задней, но и боковых стенок прямой кишки, позволяющей выполнить сшивание краев внутреннего отверстия без ограничения подвижности кишечной стенки и как следствие нарушения трофики в краях сшиваемого отверстия, применения двухрядного кишечного шва и значительного уменьшения размеров инфицированной полости, которое достигается выполнением задней леваторопластики с широким захватом параректальной клетчатки.

Изобретение относится к медицине, колоректальной хирургии, может быть использовано при лечении больных с каудальными тератомами. Иссекают тератому парасакральным доступом с удалением копчика. При этом иссекают рубцы в области внутреннего свищевого отверстия. Ушивают внутреннее свищевое отверстие двумя рядами швов. Выполняют леваторопластику с широким захватом параректальной клетчатки. Способ позволяет уменьшить объем послеоперационной раны.

Способ хирургического лечения ректальных свищей высокого уровня, дренирующих каудальные тератомы, заключающийся в иссечении тератомы парасакральным доступом в положении больного на боку с удалением копчика, иссечением рубцов в области внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием внутреннего свищевого отверстия двумя рядами швов, леваторопластикой, дренированием и ушиванием раны, отличающийся тем, что при удалении тератомы производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки, внутреннее свищевое отверстие ушивают в поперечном направлении двумя рядами швов: первый ряд узловых швов через все слои кишечной стенки с погружением краев в просвет кишки, второй ряд - узловые мышечно-мышечные швы, а при выполнении леваторопластики осуществляют широкий захват параректальной клетчатки, что обеспечивает дополнительное тампонирование области анастомоза.