Способ хирургического лечения параректальных свищей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/115 A61M25/01 A61L24/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, проктологии и предназначено для оперативного лечения больных с хроническим и подострим парапроктитом, параректальными свищами, в том числе с осложнениями: рецидив, гнойный парапроктит.

Целью изобретения является, улучшение результатов лечения больных, сокращение сроков госпитализации, уменьшение частоты послеоперационных осложнений путем усовершенствования техники оперативного лечения больных с параректальными свищами.

Известен следующий хирургический подход для лечения больных с параректальными свищами - до настоящего времени в практике хирургического лечения больных с параректальными свищами в стадии обострения крайне редко используются радикальные оперативные методики, в основном, проводится хирургическое лечение острого парапроктита и обострения хронического, амбулаторно или стационарно. Допустимо радикальное оперативное лечение лишь после купирования выраженного перифокального воспаления, в стадии сформировавшегося свища. При нагноении возможно удаление гнойно-некротических масс из полости абсцесса под общей, реже - местной анестезией: по наибольшей выпуклости инфильтрата проводится рассечение кожи в месте флюктуации или размягчения. Назначаются в послеоперационном периоде анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол и т.д.), а также антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты. Местно используются антибактериальные растворы и мази (Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) – М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2004, 234 с., с. 47-49).

Известны и наиболее распространены следующие операции и хирургические подходы при параректальных свищах, которые можно разделить на: 1) простые подходы, как, например, рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля), иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; а также, 2) реконструктивно-пластические операции: иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера, иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки, иссечение свища с пластикой синтетическими полимерами.

К недостаткам простых хирургических подходов следует отнести возможность повреждения сфинктера прямой кишки интраоперационно, что может привести к недостаточности анального сфинктера и последующей анальной инконтиненции. Отмечается большая продолжительность заживления в послеоперационном периоде, до месяца и более. Высока вероятность рецидива свища.

Хирургическому подходу 2-го типа также могут соответствовать перечисленные осложнения, однако, при этом добавляется опасность развития рубцового процесса, стеноза в области участков препаровки и выделения лоскутов прямой кишки, травмирования многочисленными швами, развития недостаточности швов в условиях инфицирования, а также анальной инконтиненции. При этом плановую операцию желательно проводить не ранее, чем через 4-5 месяцев после перенесенного эпизода острого парапроктита. Во-вторых, как известно, основное условие ликвидации свищей - прерывание сообщения с прямой кишкой, т.е. закрытие внутреннего отверстия, являющегося постоянным источником реинфицирования. При этом внутренним отверстием свища является воспаленная анальная крипта, вследствие чего подразумевают свищи криптогландулярного происхождения. Известные способы ликвидации внутреннего отверстия в просвете кишки, со стороны слизистой оболочки, малоэффективны - слизистая рыхлая, постоянные травмы проходящими каловыми массами гнойное пропитывание, - приводят к недостаточности швов в течение 3-5 дней.

В настоящее время при лечении свищей прямой кишки широко используются различные биологические материалы на основе соединительной ткани (Permacol), фибриновый клей, коллагеновая паста, которые вводятся в свищевой ход, тампонируя его (Шелыгин Ю.А., Благодарный. Л.А. Справочник по колопроктологии. Гэотар-Медиа, 2014. - 608 с.). Пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера, при отсутствии затеков и выраженных рубцовых изменений в области внутреннего отверстия, а также высоким риском развития анальной инконтиненции или уже имеющейся анальной инконтиненцией рекомендуется метод введения в свищевой ход фибринового клея. Метод осуществляют следующим образом. Под обезболиванием после обработки свищевого хода с целью удаления эпителиальных элементов и некротических тканей (с помощью щеточки, ложки Фолькмана, электрокоагуляции) в наружное отверстие свища вводят тонкую гибкую трубку до внутреннего свищевого отверстия под контролем пальца. С помощью шприца, производят введение фибринового клея. Не прекращая введения клея, постепенно извлекают трубку из наружного свищевого отверстия, таким образом заполняя весь свищевой ход. Данные методы в меньшей степени влияют на замыкательный аппарат прямой кишки, их использование не приводит к формированию массивного раневого дефекта. Однако частота возврата заболевания значительно выше радикального хирургического вмешательства (Клинические рекомендации: Свищ заднего прохода. 2020 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России, с. 10-14).

Метод лечения свищей заднего прохода (СЗП) с помощью лазерной термооблитерации свищевого хода - рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными СЗП. Операцию лазерной термооблитерации выполняют при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6-8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию «прямолинейного» свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей и затеков по ходу свища. Метод заключается в лазерной коагуляции стенок свищевого хода диодным лазером (длина волны 1470-1560 нм), с использованием световода, обеспечивающего радиальное излучение. В наружное отверстие по проводнику вводят световод диодного лазера, который выводят через внутреннее свищевое отверстие. При постепенном извлечении световода со скоростью 1 мм/с производят лазерную коагуляцию стенок свища, что приводит к его облитерации (Клинические рекомендации: Свищ заднего прохода. 2020 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России. С. 10-14). С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают. Внутреннее свищевое отверстие после лазерной обработки свищевого хода ушивают отдельными узловыми швами. Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на сфинктер, что является профилактикой развития анальной инконтиненции. По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в среднем в 64,5% (40,0-88,2%) случаев (Клинические рекомендации: Свищ заднего прохода. 2020 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России. С. 10-14.).

Существует также известный метод иссечения свища с низведением лоскута стенки прямой кишки. Он рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами. Производится иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Операцию выполняют под обезболиванием. Иссекают свищевой ход от наружного отверстия до стенки прямой кишки. Следующим этапом, отступя 0,5-1 см дистальнее внутреннего свищевого отверстия, выполняют полулунный разрез стенки анального канала, занимающий около 1/4-1/3 окружности. Острым путем в проксимальном направлении мобилизуют лоскут на протяжении 2-4 см. В зависимости от варианта методики лоскут может быть слизисто-подслизистым, слизисто-мышечным или полностенным. Под лоскутом внутреннее свищевое отверстие ушивают 1-2 отдельными швами. Затем лоскут низводят в дистальном направлении и фиксируют его край к подлежащим мышечным структурам стенки анального канала и/или перианальной коже без натяжения. Операция низведения лоскута прямой кишки является сфинктеросберегающей, так как не приводит к повреждению наружного сфинктера. Эффективность метода составляет 44-87%, тем не менее отмечается недостаточность сфинктера. Методика не показана при выраженных и протяженных рубцово-воспалительных изменениях в стенке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, препятствующих мобилизации и низведению лоскута (Клинические рекомендации: Свищ заднего прохода. 2020 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России.).

Несмотря на тот факт, что данный метод не сопровождается повреждением внутреннего сфинктера, в 7-38% случаев после операции отмечаются явления незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде. Это объясняется тем, что в состав низводимого лоскута, как правило, входят элементы сфинктера, а сам лоскут приводит к смещению слизистой оболочки прямой кишки, вызывая мокнутие и выделение слизи. Для повышения эффективности методики при наличии выраженных затеков, следует проводить данную операцию вторым этапом после установки дренирующей латексной лигатуры на период стихания воспаления (Клинические рекомендации: Свищ заднего прохода. Год утверждения: 2020 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России).

Известен способ пломбирования свищевого хода системой Fistula Plug. Это новый метод лечения анальных свищей, который заключается в использовании аллотрансплантата из биоматериала, который обеспечивает заживление свища полностью естественным путем. Однако наряду с преимуществами, такими как минимизация риска послеоперационных осложнений, дополнительная стойкость для наложения швов и прекращение инфицирования закрытием первичного отверстия свища, существенным недостатком способа является возможное отторжение аллотрансплантанта Fistula Plug, и тогда операцию выполняют другим методом. Свищ заполняют коллагеновой пластиной с пломбировкой ложа иссеченного свищевого хода биопластическим материалом в форме жгута. Недостатки метода: противопоказаниями для выполнения хирургического вмешательства предложенным методом является активный воспалительный процесс в параректальной клетчатке и наличие гнойного затека в межсфинктерном пространстве. Еще один недостаток пломбировки свищевого хода с применением коллагеновой импланта "Anal Fistula Plug Repair», кроме перечисленного - недоказанная эффективность на отдаленном этапе.

В качестве прототипа выбран метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT). Основной этап LIFT, по сути, это способ закрыть внутреннее отверстие. Для этого делается небольшой дополнительный разрез, через который хирург выделяет часть свищевого хода, проходящую в межсфинктерном пространстве, максимально близко к стенке кишки, перевязывает ее и пересекает. Вначале проводится стандартная ревизия свищевого хода пуговчатым зондом и прокрашивание бриллиантовым зеленым либо метиленовым синим с перекисью водорода, производится небольшой полулунный разрез кожи в области межсфинктерной борозды. Далее острым и тупым путем (ножницами и диссектором) раскрывается межсфинктерное пространство до свищевого хода, который обходится диссектором и выделяется на участке примерно в 1 см. Свищевой ход берется на «держалки», после чего дважды прошивается рассасывающимся атравматичным шовным материалом и пересекается между лигатурами. Межсфинктерное пространство и кожа зашиваются редкими узловыми швами. На этом основной этап операции (прерывание связи с кишкой) заканчивается. Далее есть несколько вариантов обработки участка свища от наружного отверстия до наложенной нами верхней лигатуры. Эпителиальная выстилка свища вычищается ложкой Фолькмана и на этом операция завершается. Если наружное отверстие свища окружено гипергрануляциями, либо слишком узкое, то дополнительно проводится иссечение наружного свищевого отверстия с участком кожи (Клинические рекомендации: Свищ заднего прохода. Год утверждения: 2020 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России. С. 13-14).

Представленный метод LIFT имеет следующие недостатки: продолжительный этап - поиск и перевязка свищевого хода. LIFT в принципе не является методом лечения коротких и неглубоких интрасфинктерных свищей. При низких транссфинктерных свищах LIFT выполнить технически возможно, но не оправдано, поскольку в этом случае можно просто иссечь свищ в просвет кишки. Высокие транссфинктерные свищи - единственный однозначный повод для выбора методики LIFT. С супрасфинктерными свищами все сложней, поскольку они, как правило, только частично проходимы для зонда и ложки Фолькмана, что делает операцию технически более сложной и существенно ухудшает результаты. В случае экстрасфинктерного свища дойти до свищевого хода через межсфинктерное пространство очень сложно технически. Для успеха перевязки свища в межсфинктерном пространстве свищ должен быть хорошо сформированным и плотным, без дополнительных свищевых ходов, гнойных затеков и больших полостей. Тем не менее при очень плотных стенках свищевого хода его прошивание бывает технически невозможным. Этап выделения свища нужно проводить очень осторожно, так как при разрушении свищевого хода дальнейшее проведение операции невозможно.

Параректальные свищи зачастую сочетаются с хроническим геморроем, который затрудняет нахождение внутреннего отверстия свища, вызывает кровотечение при попытке поиска и зондирования, требует предварительного устранения геморроидальной болезни, однако применение типичных методов хирургического лечения геморроя (операция Миллигана-Моргана открытым методом) сопровождается опасностью инфицирования швов и одномоментное ее использование с ликвидацией свища противопоказано. Особенно часто эти затруднения встречаются при операции в случае третьей степени тяжести хронического геморроя. (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 116-127 с.).

Недостатком этого вида хирургических подходов к лечению параректальных свищей является отказ от радикальной операции в случае тяжелого лечения осложнений, с необходимостью длительного периоперационного консервативного лечения, что удлиняет сроки госпитализации в стационаре и период пребывания на больничном листе, требует предварительного формирования свища в течение длительного периода, повышает расходы на лечение, снижает качество жизни у активных пациентов трудоспособного возраста.

В случае сочетания с хроническим геморроем использование консервативной терапии чревато рецидивом кровотечения, с необходимостью экстренной госпитализации. При остановке кровотечения выполняется прошивание кровоточащих узлов, что, в дальнейшем, приводит к необходимости отсроченного планового оперативного радикального вмешательства по поводу хронического геморроя.

Указанные недостатки побудили нас разработать новый хирургический подход к лечению параректальных свищей.

Задача изобретения - выработать универсальную, легко воспроизводимую тактику и методику хирургического лечения параректальных свищей, в том числе осложненных воспалением, рецидивированием, хр. геморроем, при котором устраняются недостатки известных способов операций, прежде всего, опасность воспалительных осложнений, образования гематомы, сохраняется функция сфинктера, сокращается время лечения, оперативного вмешательства и анестезии.

Технический результат изобретения - простота и легкость исполнения метода, наличие четких показаний для операции, ускорение времени оперативного доступа; при этом возможно одномоментное оперативное вмешательство при геморроидальной болезни и кровотечении, наличии полостей и затеков.

Предлагаемый способ обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, снижается продолжительность и стоимость длительного многоэтапного лечения, операция выполняется по принципам «эндоскопической» хирургии, в том числе, с функционально и эстетически выгодными последствиями закрытия послеоперационной раны. Поставленная задача достигается тем, что в заявляемом способе оперативный подход к лечению параректального свища выполняется независимо от вида свищевого хода, как при экстрасфинктерных, так и интрасфинктерных свищах, высоких и низких свищах, полных и неполных, не зависит от четкого обнаружения внутреннего отверстия свища, обеспечивает радикальное излечение пациента за короткий срок лечения, с краткосрочным пребыванием в стационаре.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. При поступлении пациента с острым парапроктитом и обострением хронического парапроктита в экстренном порядке, под общим наркозом (как правило, спинномозговая анестезия), первым этапом проводится оперативное лечение, в экстренном порядке, в сочетании с антибиотикотерапией, дезинтоксикационным лечением, применением диеты и энтерального хирургического питания в течение 14 дней. После купирования острого воспаления выполняется диагностический этап, который может осуществляться амбулаторно - аноскопия с проведением цветной пробы, зондирование свища с вероятным выявлением уровня сообщения, отношению затеков к стенке кишки. Используется МРТ таза и УЗИ промежности с контрастированием для уточнения направления хода и локализации свища в случае отсутствия явного сообщения свища с просветом кишки. После санации гнойных полостей и заживления выполняется второй этап оперативного лечения - циркулярная резекция слизистой прямой кишки с применением прямого циркулярного сшивающего аппарата - одноразового степлера, в области внутреннего отверстия свища, которое, если четко не идентифицируется, находится обычно в области крипт зубчатой линии: больного укладывают в положение на спине, с закрепленными на специальных подставках ногами, под общей или регионарной анестезией. Операцию начинают с дивульсии мышц анального сфинктера, зондирования свищевых ходов, проведения аноскопии и цветной пробы. После выявления внутреннего свища выполняют операцию циркулярной резекции слизистой прямой кишки по принципу метода Лонго, которая имеет некоторые отличия от типичной, поскольку выполняется при наличии параректального свища в условиях отечных тканей. Для операции используют одноразовый набор инструментов фирмы Ethicon либо ее аналогов, например, аппарат PYGC -32, 34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS, включающий прозрачный аноскоп с обтуратором, полулунный ретрактор, проводник, крючок для подтягивания и затягивания шва, а также прямой циркулярный сшивающий аппарат диаметром 32, 34 или 36 мм, в зависимости от диаметра сфинктера, с двумя каналами по боковым поверхностям. Наружные геморроидальные узлы не вправляют, добиваясь того, чтобы наложение кисетного шва проводилось проксимальнее границы в области зубчатой линии на 3 см. Накладывают два циркулярных шва, которыми захватывают слизистую оболочку прямой кишки и подслизистый слой, на 3 см выше зубчатой линии, либо, при четкой идентификации свищевого хода - по его уровню расположения. Швы накладывают, вращая ретрактор по окружности; первый шов накладывают по часовой стрелке, выводя концы нитей справа от ануса на 9-00 часов относительно циферблата, второй шов накладывают против часовой стрелки на 3-4 мм проксимальнее первого и выводя концы нитей на 3-00 часа по условному циферблату (влево от ануса). В процессе прошивания используем косогоризонтальное наложение швов, под углом в 30° градусов к длиннику прямой кишки, прошивая в дистальной точке непосредственно область идентифицированного либо предполагаемого расположения свища, а в проксимальной точке - противоположный край стенки прямой кишки. Производим максимальное раскручивание рабочей части аппарата (прямого циркулярного сшивающего степлера) и вводим головку аппарата через участок просвета кишки, прошитый кисетными швами, придерживая нити как держалки, но не затягивая их. После введения головки геморроидального степлера производим завязывание сначала правого кисетного шва, затем - левого, таким образом, чтобы швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Далее проводим сдвоенные концы нитей кисетных швов с помощью крючка для подтягивания и затягивания шва соответственно в правую и левую боковые канавки рабочей части аппарата. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сближаем головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Выдерживаем 60 сек. в зажатом положении слизистую прямой кишки для уменьшения притока крови и лимфы, после чего производим резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекаем из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая должна иметь кольцевидную форму, что указывает на полноту резекции. Через аноскоп контролируем гемостаз и ликвидацию отверстия свища. Завершаем операцию проведением «цветной пробы» через свищевое отверстие, чтобы убедиться в его полном перекрытии, через ПХВ-катетер с закругленным концом, до ощущения упора в ткань, сюда же по катетеру, предварительно промытому 70° этиловым спиртом, вводится минимальная доза тканевого клея «Сульфакрилат» - 0,2-0,3 мл, чтобы укрепить отверстие свища изнутри и закрыть перегиб свища. Дистальную часть свища оставляем не заклеенной, ее дренируем латексным выпускником, она заживает в дальнейшем вторичным натяжением в послеоперационном периоде.

В случае операции по поводу сформировавшегося хронического свища вне обострения, первый этап хирургического подхода исключается, лечение начинается с диагностики, затем выполняется второй этап операции - кюретаж свища, проведение цветной пробы, косая циркулярная резекция слизистой прямой кишки в проекции внутреннего отверстия свища прямым циркулярным сшивающим степлером с наложением двухрядного циркулярного механического шва, заклеиванием проксимальной части свища изнутри тканевым клеем (сульфакрилат) и дренированием дистальной части свища.

В послеоперационном периоде главным его отличием является то, что, помимо стандартного лечения - анальгетики, антибиотикотерапия, спазмолитики - отказ от приема обычной пищи. С первых суток послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи назначается регулярный прием энтеральных хирургических смесей для послеоперационного питания («Нутридринк», или «Нутрикомп», «Нутрикомп Дринк Плюс», «Нутридринк компакт протеин», «Нутризон», «Модулей»), с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Используется также особый питьевой режим в виде назначения «легкой» жидкости - вода без газа, чай, осветленный сок без мякоти, морсы, отвары без ягод. Такая диета назначается на 7 дней, в качестве единственного источника питания для предотвращения формирования объемных каловых масс, что способствует быстрому и безопасному заживлению анастомоза.

Как следствие использования механического шва, отсутствия необходимости снятия швов, рубец формируется в просвете прямой кишки, в виде тонкой, малозаметной линии отсутствуют следы швов на коже в виде «остаточных кожных бахромок». Линия анастомоза расположена вне анодермы, что резко снижает чувствительность тканей в области анастомоза, не требует активного обезболивания в послеоперационном периоде и обработки швов. Косогоризонтальное расположение рубца вне зоны сфинктеров исключает появление стриктур анастомоза и стеноза ануса. После аппаратного прошивания, в результате резекции слизистой, создается плотный валик из слизисто-подслизистого слоя, прошитый 2-мя рядами надежных, циркулярно наложенных скобок и полностью перекрывающий зону вероятного или явного выхождения внутреннего отверстия свища, в том числе, если это отверстие не единичное.

Сущность изобретения поясняется фиг. 1, на которой схематично показаны этапы оперативного вмешательства: закрытие внутреннего отверстия свища путем резекции слизистой и наложения механического аппаратного шва, где А - вид до начала операции, Б - резекция слизистой кишки, В - вид после сшивания резецированной слизистой прямой кишки.

Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что в заявляемом способе разрезы анодермы сокращены до минимума, отсутствует этап выделения и препаровки свищевого хода, когда может произойти его обрыв. Дополнительной распрепаровки тканей во время оперативного вмешательства не требуется. Швы в виде нитей и узлов не остаются в ране. Заявляемое изобретение позволяет результативно и радикально оперировать осложненный параректальный свищ, в том числе после перенесенного обострения, не затягивая сроки лечения. Использование внутрисвищевой пломбировки только проксимальной части свища позволяет избежать дополнительного ушивания, формирования остаточных полостей и инфицирования. Втягивание выпавших геморроидальных узлов в результате внутриампулярной резекции кишки снимает необходимость лечения сопутствующего геморроя. Важным преимуществом предлагаемого подхода к лечению параректального свища является применимость его ко всем вариантам заболевания, в любой стадии процесса, за исключением самой острой стадии парапроктита - гнойного расплавления тканей и возникновения флегмоны. Отличием от стандартной технологии лечения при резекции слизистой по типу операции Лонго является наложение двух кисетных швов во взаимно противоположных направлениях, на расстоянии 3-4 мм между собой, в параллельных направлениях, что обеспечивает надежное втягивание слизистой в аппарат при наличии отека, а также косопоперечное прошивание стенки прямой кишки под углом плоскости прошивания 30° градусов по отношению к длиннику прямой кишки; прошивание с паузой после стягивания рабочих плоскостей аппарата на 60 сек., для отжатия отечной жидкости из стенки кишки в области свища. Наложение кисетных швов в косом направлении сразу проксимальнее зубчатой линии, с последующей резекцией слизистой, обеспечивает прерывание сообщения свища с просветом прямой кишки и исключает опасность дальнейшего инфицирования параректальной клетчатки. Быстрота выполнения наложения механического шва, отсутствие кровотечения при разрезах слизистой не ухудшают общее состояние пациента с воспалительным процессом. Наложение двухрядного механического шва танталовыми скобками значительно повышает надежность соединения тканей и препятствует расхождению швов. Круговое наложения непрерывного шва обеспечивает полное прерывание патологического процесса, в отличие от порционного прошивания свища. При косогоризонтальном уровне резекции слизистой создается равномерность нагрузки на анастомоз, в отличие от лоскутных методик закрытия внутреннего отверстия свища, что препятствует недостаточности швов. Рекомендуется в послеоперационном периоде отказ от приема обычной пищи, соблюдение диеты и использование энтеральных послеоперационных смесей, прием «легкой» жидкости для обеспечения длительного отсутствия оформленного стула. Этот вид диеты обеспечивает благоприятное протекание послеоперационного периода.

Таким образом, заявляемый хирургический способ позволяет ускорить процесс лечения и выздоровления пациентов с осложненным течением параректальных свищей, повысить радикальность оперативного вмешательства и способствует снижению числа осложнений послеоперационного периода.

Клинический пример осуществления способа.

Пример 1. Больной Г., 56 лет, поступил на операцию с диагнозом: рецидивирующий параректальный высокий транссфинктерный полный свищ, наружный и внутренний хронический геморрой. Заболел 4 месяца назад, во время автономного плавания, предъявлял жалобы на боли в области заднего прохода, невозможность сидеть, повышение температуры. Лечился консервативно судовым медиком. Поступил по экстренным показаниям в хирургический стационар, где выполнено 4 разреза по поводу острого гнойного ишиоректального парапроктита. При осмотре через 1 мес после выписки из стационара: в области ануса отмечается 4 послеоперационных рубца, по окружности ануса, на 11 часах в области промежности имеется функционирующий свищевой ход с умеренным гнойным отделяемым, болезненный, гиперемия вокруг отсутствует. Справа от ануса на 3⁰⁰ часах определяется второй свищ в центре послеоперационного рубца. При промывании свищей и проведении цветной пробы появляется окрашенное отделяемое из просвета прямой кишки, во время аноскопии выявлено внутреннее отверстие диаметром до 0,7 см, из которого поступает краситель, а также расположенный рядом геморроидальный контактно кровоточащий узел, продолговатой формы, занимающий около 1/5 диаметра ануса, размерами 3,0×2,0 см, вокруг - умеренный отек тканей и вкруговую расположенные внутренние геморроидальные узлы. Температура нормальная. Проведена амбулаторно предоперационная подготовка - антибиотикотерапия, промывание и санация свищей в течение 14 дней, после чего второй свищ закрылся - он сообщался с основным по типу «Y-образного соединения», Затем пациент госпитализирован, произведено предоперационное очищение кишечника препаратом «Фортране» накануне операции, клизма «Микролакс» за 4 часа перед оперативным вмешательством. На следующий день выполнено оперативное вмешательство под спинномозговой анестезией в сочетании с седацией. В условиях операционной стационара одного дня, в положении для «камнесечения», произведена обработка операционного поля р-ром бетадина, а также обработка просвета прямой кишки. Свишевой ход обработан ложкой Фолькмана, удалены гипергрануляции, проведена аноскопия и идентифицировано внутреннее отверстие. Для дальнейшего лечения использован одноразовый сшивающий круговой аппарат - прямой циркулярный сшивающий аппарат-одноразовый степлер диаметром 34 мм с набором инструментов PYGC - производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS; в просвет кишки введен прозрачный аноскоп с обтуратором, фиксирован к коже промежности 4-мя капроновыми узловыми швами по окружности, при этом линия прошивания намечена наклонно, с захватом зоны свища, проксимальнее зубчатой линии. Был введен полулунный ретрактор, начато наложение кругового кисетного шва рассасывающейся нитью ПГА №2-00, с участка кишки на 9-⁰⁰ часах по ходу часовой стрелки, где располагалось внутреннее отверстие свища; прошивая слизистую прямой кишки с захватом подслизистого слоя частыми стежками длиной до 1,5 см, с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, справа от центра просвета кишки. Плоскость наложения шва составила 30° градусов по отношению к длиннику прямой кишки, что регулировалось с помощью наклона обтуратора. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. С противоположной стороны, на 3-⁰⁰ часах, начато наложение второго кисетного шва в направлении против часовой стрелки, со стежками длиной до 1,5 см, с интервалом около 1,0 см, также в плоскости под углом 30 градусов к длинику прямой кишки Шов завершен у места первого вкола, слева от центра просвета кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. Швы наложены по окружности прямой кишки на 4,0 см от ануса в области свища в косогоризонтальном направлении с углом наклона плоскости 30° градусов, без перехлестывания стежков. Аппарат PYGC -34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS диаметром 34 мм раскручен с помощью барашка на торце аппарата, до максимального выдвижения рабочей головки. Используя лигатуры как держалки, в просвет прямой кишки, за линию циркулярного шва заведена головка аппарата. Вначале затянут и завязан на 3 узла кисетный шов справа, концы нитей захвачены крючком и протянуты в боковой канал аппарата. Затем завязан второй кисетный шов слева от аппарата, с проведением свободных концов нитей в противоположный боковой канал. Швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сблизили головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Через 60 сек. в зажатом положении сняли предохранитель и произвели резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекли из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая была кольцевидной формы и содержала внутреннее отверстие свища. Через аноскоп осмотрели линию анастомоза, кровотечения не отмечено, отверстие свища внутри кишки не визуализируется. Произведена катетеризация свищевого хода ПХВ-катетером с закругленным концом, до упора в стенку прямой кишки, полость свища промыта 70° этиловым спиртом, по катетеру введено 0.3 мл тканевого медицинского клея «Сульфакрилат», катетер извлечен, область свищевого хода прижата на 1 мин для полимеризации клея, после чего дистальная часть свища обработана для гемостаза с помощью электрокоагулятора с игольчатым электродом «Колорадо», дренирована резиновым выпускником. В анальный канал введена гемостатическая губка, смоченная р-ром бетадина. Асептическая наклейка на обл. ануса. Больной переведен в послеоперационную палату, назначено обезболивание по требованию и антибиотикотерапия. После окончания спинномозговой блокады больному однократно введены анальгетики внутривенно, в дальнейшем обезболивания не потребовалось. С первых суток послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи начат регулярный прием энтеральной хирургической смеси «Нутрикомп Дринк Плюс», с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Выписан из стационара на следующий день, в течение 7 дней, в качестве единственного источника питания принимал 4-5 бутылочек смеси «Нутрикомп Дринк Плюс» ежедневно, оформленного стула не было. Пациент перевязывался через день амбулаторно, проводили санацию свищевого хода до его полного закрытия.

Осмотрен на 4-е сутки - поверхность кожи ануса чистая, без признаков раздражения. Отделяемого из просвета кишки нет.Анус сомкнут, по свищу скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

7-е сутки - отмечено появление жидкого стула, при ректальном пальцевом осмотре линия анастомоза состоятельна, в просвете кишки скудное сукровичное отделяемое темно-бурого цвета. Свищ снаружи функционирует слабо, в виде пятна сукровицы на повязке.

10-е сутки - заживление по всей линии анастомоза первичным натяжением, пальпируются скобки, геморроидальные узлы не определяются. Свищ не функционирует.

На 20-е сутки произведена аноскопия: по всей окружности анастомоза наблюдался линейный, розовый рубец, не выступающий над поверхностью слизистой прямой кишки, шириной - до 0,2 мм. Определяются единичные аппаратные скобки. Внутреннего свищевого хода нет, его месторасположение представлено неизмененной слизистой.

Через 4 месяца после операции при колоноскопии - скобки полностью отошли, виден циркулярный линейный, малозаметный рубец, без деформации, шириной не более 0,1 - 0,2 см, без признаков гипертрофии. Рубцы промежности состоятельны, свищевых ходов не определяется. Осмотрен через год после операции - рецидива нет.

Пример 2. Пациент Г., 48 лет, обратился по поводу острых болей в области ануса, плохо спит ночью из-за болей, отмечает скудные кровянисто-гнойные выделения из свища и кровомазание в виде маленьких сгустков темно-красного цвета. Стул болезненный, стулобоязнь. Болен 5 дней. Температура повышалась до 37,4°С. Сопутствующий диагноз - ожирение, масса тела 147 кг. Общая продолжительность заболевания около 2 лет, заболел после перенесенного острого парапроктита, периодически открывались свищи на промежности, поступил с 4-ым обострением. При осмотре: в области ануса имеются 3 послеоперационных рубца после вскрытия парапроктита; при аноскопии по окружности анального канала располагается конгломерат из 3 узлов, овоидной формы, размерами от 2,5 до 1,5 см, в проекции срединного узла на 6⁰⁰ часах - свищ диаметром до 4 мм, из которого поступает скудное гнойно-геморрагическое отделяемое. Ректальное исследование болезненно, определяется плотный тяж на слизистой анального канала, идущий вглубь прямой кишки, болезненный. Диагноз: Хр. рецидивирующий параректальный свищ, обострение, хронический наружный и внутренний геморрой II ст., осложненный рецидивирующим кровотечением. Пациенту предложено оперативное лечение в неотложном порядке, на которое он согласился. Произведено под общим обезболиванием ревизия и рассечение свищевого хода, обнаружен гнойный затек, выделилось до 8,0 мл гнойного отделяемого без запаха, при зондировании полости верхушка ее прилегает к стенке прямой кишки на 9-00 часах, но явного сообщения свищевого хода с просветом прямой кишки не выявлено. Произведено дренирование полости гнойного затека, в течение 14 дней проводилась консервативное местное и общее лечение, заключающееся в проведении периодических промываний свищевого хода, антибиотикотерапии, общеукрепляющей терапии. В процессе амбулаторного консервативного лечения произошло уменьшение размеров свищевого отверстия, четко стали определяться его стенки, однако сохранялось скудное гнойно-геморрагическое отделяемое. При выполнении КТ с контрастированием выявлена полость, веретенообразной формы, протяженностью до 7 см, прилегающая к стенке кишки на глубине 5 см от ануса. Принято решение о проведении хирургического оперативного этапа лечения - эндоректальной резекции слизистой в проекции возможного сообщения просвета свищевого хода с просветом прямой кишки. Пациент госпитализирован, произведено предоперационное очищение кишечника препаратом «Фортране» накануне операции, клизма «Микролакс» за 4 часа перед оперативным вмешательством. На следующий день выполнено оперативное вмешательство под спинномозговой анестезией в сочетании с седацией. В условиях операционной стационара одного дня, в положении для «камнесечения», произведена обработка операционного поля р-ром бетадина, а также обработка просвета прямой кишки. Свишевой ход обработан ложкой Фолькмана, удалены гипергрануляции, проведена аноскопия и идентифицировано предположительное место, где локализуется внутреннее отверстие свища. Для дальнейшего лечения использован одноразовый сшивающий круговой аппарат - геморроидальный степлер диаметром 36 мм с набором инструментов PYGC - производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS; в просвет кишки введен прозрачный аноскоп с обтуратором, фиксирован к коже промежности 4-мя капроновыми узловыми швами по окружности, введен полулунный ретрактор, начато наложение кругового кисетного шва рассасывающейся нитью ПГА №2-00, с участка кишки на 9-⁰⁰ часах по ходу часовой стрелки, где располагалось внутреннее отверстие свища; прошивая слизистую прямой кишки с захватом подслизистого слоя частыми стежками длиной до 1,5 см, с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, справа от центра просвета кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. С противоположной стороны, на 3-⁰⁰ часах, начато наложение второго кисетного шва в направлении против часовой стрелки, со стежками длиной до 1,5 см, с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, слева от центра просвета кишки. Плоскость наложения швов составила 30° градусов по отношению к длиннику прямой кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. Швы наложены по окружности прямой кишки на 4 см от ануса, проксимальнее зубчатой линии на расстоянии 4-5 мм между собой, без перехлестывания стежков. Аппарат PYGC -34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS диаметром 36 мм раскручен с помощью барашка на торце аппарата, до максимального выдвижения рабочей головки. Используя лигатуры как держалки, в просвет прямой кишки, за линию циркулярного шва заведена головка аппарата. Вначале затянут и завязан на 3 узла кисетный шов справа, концы нитей захвачены крючком и протянуты в боковой канал аппарата. Затем завязан второй кисетный шов слева от аппарата, с проведением свободных концов нитей в противоположный боковой канал. Швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сблизили головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Через 60 сек., в зажатом положении сняли предохранитель и произвели резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекли из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая была кольцевидной формы и содержала внутреннее отверстие свища. Через аноскоп осмотрена линия анастомоза, кровотечения не отмечено. Сняты швы, фиксирующие аноскоп. Произведена катетеризация свищевого хода ПХВ-катетером с закругленным концом, до упора в стенку прямой кишки, полость свища промыта 70° этиловым спиртом, по катетеру введено 0.3 мл тканевого медицинского клея «Сульфакрилат», катетер извлечен, область свищевого хода слегка прижата на 1 мин для полимеризации клея, после чего дистальная часть свища обработана с помощью электрокоагулятора, дренирована резиновым выпускником. В анальный канал введена гемостатическая губка, смоченная р-ром бетадина. Асептическая наклейка на обл. ануса. Больной переведен в послеоперационную палату, назначено обезболивание по требованию и антибиотикотерапия. После окончания спинномозговой блокады больному однократно введены анальгетики внутривенно, в дальнейшем обезболивания не потребовалось. С первых суток послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи начат регулярный прием энтеральной хирургической смеси «Нутрикомп Дринк Плюс», с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Выписан из стационара на следующий день, 7 дней, в качестве единственного источника питания принимал 4-5 бутылок смеси «Нутрикомп Дринк Плюс» ежедневно, оформленного стула не было. Пациент перевязывался через день амбулаторно, проводили санацию свищевого хода.

Осмотрен на 4-е сутки - поверхность кожи ануса чистая, без признаков раздражения. Отделяемого из просвета кишки нет. Анус сомкнут, по свищу скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Было однократное подтекание буроватого цвета слизи, отошла гемостатическая губка.

7-е сутки - отмечено появление жидкого стула, при ректальном пальцевом осмотре в просвете кишки скудное сукровичное отделяемое темно-бурого цвета. Свищ функционирует, поступает скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

10-е сутки - заживление по всей линии анастомоза первичным натяжением, пальпируются скобки, геморроидальный узел не определяется. Наружное отверстие свища функционирует, при зондировании глубина свищевого хода сократилась на одну треть.

На 20-е сутки произведена аноскопия: по всей окружности анастомоза наблюдался линейный, розовый рубец, не выступающий над поверхностью слизистой прямой кишки, шириной - до 0,2 мм. Определяются единичные аппаратные скобки. Предположительное место нахождения свища не определяется.

Через 4 месяца после операции при аноскопии - скобки полностью отошли, виден циркулярный линейный, малозаметный рубец, без деформации, шириной не более 0,1 - 0,2 см, без признаков гипертрофии. Рубцы промежности состоятельны, свищевых ходов не определяется. Осмотрен через год после операции - рецидива нет.

За период использования изобретения авторами было проведено хирургическое лечение у 4 больных с параректальными свищами и хроническим геморроем, изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у 3 больных через год после операции. Исход заживления оценивали по данным визуальной оценки формирующегося рубца, общеклиническим и лабораторным показателям. Послеоперационный период протекал гладко, без выраженного повышения температуры. Введение анальгетиков парентерально проводили в первые 24 часа, затем пациенты принимали обезболивание и антибиотики в таблетированной форме на ночь. Пациентов выписывали на 1-2 день послеоперационного периода, среднее пребывание в стационаре составило 28 часов. Пребывание на больничном листе - до 8-9 суток, включая стационар. Во всех случаях эндоректально наблюдали формирование тонкого гладкого линейного рубца, расхождения швов не было. В 1 случае отмечена задержка отхождения скобки в срок до 2 мес, что потребовало удаления при ректальном осмотре, без общей анестезии. Рецидивов не отмечено. Стенозов ануса не было.

Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других вариантов лечения осложненного параректального свища. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного прототипа тем, что оперативное радикальное хирургическое лечение проводится всем пациентам, обратившимся с параректальным свищом, независимо от стадии процесса и степени его давности, а также при наличии осложнений и сопутствующей геморроидальной болезни, в том числе и в экстренном порядке. Следующим отличием является то, что ушивание внутреннего отверстия свища осуществляется путем циркулярной резекции слизистой и подслизистого слоя с помощью геморроидального одноразового степлера, проксимальнее зоны зубчатой линии на 3- см, на участке в горизонтальном направлении. Важным отличием является то, что первый этап вмешательства осуществляется эндоскопически, с помощью одноразового хирургического набора из прямого циркулярного сшивающего аппарата - степлера и аноскопа. Следующим отличием является наложение непрерывного механического двухрядного шва, с одномоментной резекцией слизистой в виде кольцевидной полоски, что значительно ускоряет оперативное вмешательство, повышает надежность соединения тканей в условиях инфекции, обеспечивает втяжение геморроидальных узлов в просвет прямой кишки. Отличием от прототипа также является то, что обработка проводится без отсепаровки слизистой и стенки кишки и отказа от полного выделения внутреннего и наружного отверстия свища, без разрезов. Таким образом, новый хирургический подход к лечению параректального свища заключается в применении этапного лечения, при котором на 1 этапе при поступлении пациента с острым парапроктитом и обострением хронического парапроктита первым этапом проводится оперативное лечение в экстренном порядке, в сочетании с антибиотикотерапией, дезинтоксикационным лечением, диетой в течение 14 дней. Одновременно выполняется диагностика, она может осуществляться амбулаторно - аноскопия с проведением цветной пробы, зондирование свища с вероятным выявлением уровня сообщения и расположения затеков по отношению к стенке кишки. Используем МРТ либо КТ таза и промежности с контрастированием для уточнения направления хода и локализации свища в случае отсутствия явного сообщения свища с просветом кишки. После санации гнойных полостей и начала формирования свища выполняем второй этап оперативного лечения - циркулярную резекцию слизистой прямой кишки в косогоризонтальном направлении, под углом в 30° градусов, с применением сшивающего геморроидального степлера, пломбировка внутреннего конца свища изнутри тканевым медицинским клеем, кюретажем и последующей санацией свища. Для операции используют одноразовый набор инструментов, включающий прозрачный аноскоп с обтуратором, полулунный ретрактор, проводник, а также прямой циркулярный сшивающий аппарат. В случае наличия сформированного параректального свища хирургический подход включает также два этапа - 1-й - диагностический и период предоперационного консервативного лечения. Длительность его - 14 дней. Второй этап -хирургический; выполнение радикального оперативного вмешательства - циркулярная резекция слизистой прямой кишки с применением сшивающего геморроидального степлера, пломбировкой и санацией свища.

Заявляемый хирургический способ обеспечивает надежное закрытие внутреннего отверстия свища, даже в случае его затрудненной верификации, сокращает сроки выздоровления. Благодаря закрытию внутреннего отверстия свища происходит раннее купирование инфекционно-воспалительного процесса на первых этапах лечения, достоверно снижается количество гнойного отделяемого по свищу, уменьшается воспалительный отек и гиперемия тканей перианальной области.

Способ позволяет уменьшить период реабилитации после операции. Уход за формирующимся рубцом в прямой кишке может осуществлять пациент в амбулаторных условиях, соблюдая диету и соблюдая гигиенические мероприятия, периодически показываясь на осмотр. Перевязки как таковые не требуются.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сделать вывод о его соответствии критерию изобретения "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в проктологии, общей хирургии. Возможно применение заявляемого способа в амбулаторных условиях, а также в качестве операции в стационаре однодневного пребывания. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 1. На фиг. 1 изображен этап закрытия внутреннего отверстия свища путем резекции слизистой прямой кишки в косогоризонтальном направлении и наложения механического аппаратного шва, где А - вид параректального полного свища до начала операции и косогоризонтальная линия прошивания слизистой, Б - аппаратная резекция слизистой кишки с ушиванием внутреннего отверстия параректального свища.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, проктологии. На первом этапе лечения продолжительностью 14 дней от начала острого процесса проводится санация и дренирование всех гнойных полостей в параректальной клетчатке. На втором этапе лечения выполняется радикальное закрытие внутреннего отверстия свищевого хода через аноскоп путем циркулярной резекции слизистой и подслизистого слоя прямой кишки проксимальнее зоны зубчатой линии. Плоскость резекции при этом должна быть расположена в косогоризонтальном направлении под углом 30° градусов к длиннику прямой кишки. Наиболее дистальная точка анастомоза расположена в области вероятного расположения внутреннего отверстия свища; наиболее проксимальная часть анастомоза располагается в диаметрально противоположном направлении. Через введенный в свищ ПВХ-катетер в ушитый слепой конец свища вводят тканевый медицинский клей «Сульфакрилат» в объеме 0,2-0,3 мл, и проводят укрепление изнутри ушитого внутреннего отверстия свищевого хода, при этом дистальную часть свища оставляют открытой до заживления. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения, хороший функциональный результат операции, является малотравматичным, эффективным методом лечения, позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, в том числе стриктуры анастомоза, стеноз ануса, за счет аппаратной резекции слизисто-подслизистого слоя в косогоризонтальном направлении и внутрисвищевой пломбировки проксимальной части свища. 1 ил., 2 пр.

Способ хирургического лечения параректальных свищей у пациентов с хроническим парапроктитом, осложненным формированием параректального свища, включающий предварительное вскрытие парапроктита, гнойных затеков, купирование инфекционно-воспалительного процесса по ходу свищевого канала, санацию и кюретаж свища, закрытие внутреннего отверстия свищевого хода, отличающийся тем, что на первом этапе лечения продолжительностью 14 дней от начала острого процесса проводится санация и дренирование всех гнойных полостей в параректальной клетчатке; на втором этапе лечения выполняется радикальное закрытие внутреннего отверстия свищевого хода через аноскоп путем циркулярной резекции слизистой и подслизистого слоя прямой кишки с помощью прямого циркулярного сшивающего аппарата - одноразового степлера, проксимальнее зоны зубчатой линии, плоскость резекции при этом должна быть расположена в косогоризонтальном направлении под углом 30° градусов к длиннику прямой кишки, наиболее дистальная точка анастомоза расположена в области вероятного расположения внутреннего отверстия свища; наиболее проксимальная часть анастомоза располагается в диаметрально противоположном направлении; через введенный в свищ ПВХ-катетер в ушитый слепой конец свища вводят тканевый медицинский клей «Сульфакрилат» в объеме 0,2-0,3 мл, и проводят укрепление изнутри ушитого внутреннего отверстия свищевого хода, при этом дистальную часть свища оставляют открытой до заживления.